Paloma De Juana Velasco H. Severo Ochoa. Leganés COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL. CRITERIOS DE SELECCIÓN Paloma De Juana Velasco H. Severo Ochoa. Leganés

¿QUÉ ES EL SOPORTE NUTRICIONAL? “La provisión de nutrientes oral, enteral o parenteral- mente con fines terapéuticos. Ello incluye el suministro de un soporte nutricional enteral o parenteral, y con ello la administración de nutrientes terapéuticos para mantener y/o restaurar un óptimo estado nutricional y favorecer un adecuado estado de salud.” ASPEN 2002

MARCO LEGAL REAL DECRETO 63/1995 DE 20 DE ENERO PRESTACIONES FINANCIADAS POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD TRATAMIENTOS DIETOTERÁPICOS COMPLEJOS (para trastornos metabólicos congénitos). Orden de 30 abril de 1997 NUTRICIÓN ENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL ORDEN DE 2 DE JUNIO DE 1998 : prestación financiada por el SNS - Requisitos y situaciones clínicas que justifican la indicación de NE domiciliaria. - Prescripción por especialistas de las unidades de Nutrición y Dietética ( siempre que sea posible) - Se crea la Comisión Asesora para prestaciones con productos dietéticos.

NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL. OM 2 /6/1998 Nutrición Enteral domiciliaria: la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o reconducir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio. Fórmula Enteral: aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. Se entiende como fórmulas nutricionalmente completas e incluye módulos o complementos en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales.

NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL Directiva 1999/21/CE de la Comisión de las Comunidades Europeas. Vigente a partir de 1 de Abril del 2000 Real Decreto 1091/2000 (9 de Junio) se aprueba la reglamentación técnico sanitaria específica de los alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales. Requisitos de etiquetado Regula aspectos de la formulación: vitaminas, minerales y oligoelementos.

FORMULAS COMPLETAS Contienen la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y no esenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional. Financiables por el SNS

SUPLEMENTOS En ellos están presentes uno o más nutrientes, por lo que son incompletos. Están diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional.

MÓDULOS Son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede utilizarse para formar una nutrición enteral modular completa. Financiables por el SNS

EVOLUCION 1988-2003

Evolución de los distintos tipos de fórmulas de NE

PRODUCTOS DE NUTRICIÓN ENTERAL SUPLEMENTOS: MÓDULOS: FORMULAS COMPLETAS (con presentación de suplemento 22) 20 31 119 100 50

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS COMPLETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL PROTEÍNAS CARBOHIDRATOS FÓRMULA ENTERAL GRASA FIBRA MICRONUTRIENTES

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL PROTEÍNAS Proteína intacta: caseína, proteína de soja, lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva normal Hidrolizados de proteína: caseína, proteína de soja , lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva disminuida) Aminoácidos libres (L-AA) AA especiales añadidos (AACR, AAE, Glu, Arg)

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL CARBOHIDRATOS La complejidad determina la osmolaridad , el sabor dulce y la capacidad de digestión. Polisacáridos: > 10 moléculas (almidón de maíz) Oligosacáridos: 2 - 10 moléculas (maltodextrina, oligosacáridos de glucosa) Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa:G-F, lactosa:G-GL, maltosa:G-G) Monosacáridos: 1 molécula ( glucosa, fructosa, galactosa)

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL GRASAS Mejoran el sabor y la palatabilidad sin contribuir prácticamente a la osmolaridad (más los MCT). Modulan la producción de eicosanoides Tipos: LCT ( fuente de AG esenciales, al menos 3-4%): maíz, soja, cártamo, girasol. MCT: coco, palma Omega – 3: aceite de pescado

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL FIBRA Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad del tubo digestivo Tipos: Soluble: totalmente fermentable en colon  AGCC Hemicelulosas, mucílagos, pectinas, gomas. Insolubles: no son fermentables en colon (lignina) ó parcialmente (celulosas y algunas hemicelulosas) Elegir calibre de la SNG, pauta y método de infusión

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL MICRONUTRIENTES Vitaminas y minerales Las fórmulas completas aportan las RDAs siempre que se de suficiente volumen para cubrir las necesidades calórico-proteicas Restricción en algunas fórmulas Enriquecimiento en fórmulas especiales

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL OBJETIVO: Agrupar las dietas de NE de similares características FINALIDAD: La inclusión selectiva en Formularios

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Durfee DD, Skinner-Domet VM 1984) COMPLEJIDAD: proteína intacta, químicamente definidas y modulares Osmolalidad Fuente, calidad y proporción de proteínas Fuente, calidad y proporción de CH Fuente, calidad y proporción de grasa Contenido de electrolitos Contenido de minerales Contenido de vitaminas

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) C. MAYORES Densidad calórica Contenido proteico Vía administración Coste C. MENORES Osmolalidad Complejidad Contenido en grasa Fuente de grasa Contenido en fibra Contenido en lactosa Contenido en elec- trolitos y minerales Presentación (líquido/ polvo) Estudios clínicos C. ACCESORIOS - Fuente proteica Fuente de HdC Contenido en vitaminas Método de com- posición: com- pleta o modular

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) C. MAYORES Densidad calórica: Kilocalorías (Kcal) por unidad de volumen. 1 kcal/ml , 1,5 kcal/ml , 2 kacl/ml. Contenido proteico: el % de kcal totales aportadas en forma de proteínas. Vía de adsministración: oral/sonda, sonda. Coste

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) C. MENORES Osmolalidad: Isotónica (< 350 mOsm/kg), Moderadamente hipertónica (350-550 mOsm/kg), Hipertónica (>550 mOsm/kg) Complejidad : polimérica , oligomérica Contenido en grasa: estándar (> 20% del VCT) y bajo (5-20% del VCT) Fuente de grasa: LCT, MCT Contenido en fibra Contenido en lactosa (actualmente se ha eliminado) Contenido en electrolitos y minerales Presentación (líquido/polvo) Estudios clínicos

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL OSMOLALIDAD/OSMOLARIDAD Osmolalidad: Nº de partículas / kg de disolvente Osmolaridad: Nº de partículas / l de disolución Determinada por el componente proteico e HdC F. isotónica: osmolalidad < 350 mOsm/kg ó 300 mOsm/l F. moderadamente hipertónica: Osmolalidad entre 350 y 550 mOsm/kg ó 300-470 mOsm/l F. hipertónica: osmolalidad > 550 mOsm/kg ó 470 mOsm/l A menor osmolalidad, menor potencial de complicaciones GI ( diarreas, “dumping”, náuseas) VISCOSIDAD (Fibra): condiciona tiempo de caída

COMPLEJIDAD DE LAS FÓRMULAS DE NE POLIMÉRICAS: proteínas en forma completa (elevado Pm) OLIGOMÉRICAS: proteínas en forma de péptidos (Pm medio) ELEMENTALES O MONOMÉRICAS : proteínas en forma de AA libres.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) C. ACCESORIOS - Fuente de proteínas y de carbohidratos: a tener en cuenta en casos de intolerancia y alergia. Contenido en vitaminas. Actualmente las necesidades se cubren aportando 1500-2000 kcal/día Método de composición: completa o modular

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL Criterios: Aporte TOTAL O PARCIAL de nutrientes: COMPLETAS SUPLEMENTOS MÓDULOS Tipo, forma y cantidad de proteínas: POLIMÉRICAS: nutrientes en forma macromolecular. Normo o hiperproteicas OLIGOMÉRICAS: nutrientes hidrolizados Peptídicas o aportando AA FÓRMULAS ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS OLIGOMÉRICAS ESPECIALES Normoproteicas Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra Hiperproteicas OLIGOMÉRICAS normoproteicas hiperproteicas aportando péptidos aportando aminoácidos ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS Fuente de proteína: caseína, lactoalbúmina , proteína de soja. Representa <18% a >30% del VCT. Fuente de carbohidratos: polisacáridos, Dextrinomaltosa, almidón de maíz. Representa el 40-50% del VCT Fuente de grasa: LCT, incorporándose MCT. Representa 30-35% del VCT Buena palatabilidad

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS (energéticas) Proteínas % VCT  18 Kcal np / g N 125-150 125-160 Densidad calórica (kcal/ml) 1 1,5-1,6 Osmolaridad (mOsm/l) 130-370 300-550 Palatabilidad Sabores, neutras

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS FIBRA NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS Proteínas % VCT  18 kcal np /g N 125 - 150 130 - 145 Densidad calórica (kcal/ml) 1 1,2 - 1,5 Osmolaridad (mOsm/l) 250 - 400 330 - 550 Contenido Fibra g/l 10 - 20 15 - 35 F. Soluble / F. insoluble 25/75; 40/60; 50/50; 0/100 50-50 Solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas Insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas.(polisacáridos de soja, salvado de trigo /

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS NORMOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS Proteínas % VCT 20-25 % 18,5 – 22 % Kcal np /g N 75 - 120 75 - 135 Densidad calórica (kcal/ml) 1 1,2-1,6 Osmolaridad (mOsm/l) 210-390 250-380 MCTs / LCTs 20/80 50/50 17,6/82,4

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS HIPERCALÓRICAS CON FIBRA Proteínas: 20 % de las Kcalorías totales Relación Kcal np/g N : 97 -105 Densidad calórica: 1,25-1,37 Kcal/ml Osmolaridad: 280 - 400 mOsm/l Contenido en Fibra : 15 g /l. solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas, FOS insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas. (polisacáridos de soja, salvado de trigo) Proporción solubles/insolubles: 50-50

FÓRMULAS COMPLETAS POLIMÉRICAS OLIGOMÉRICAS ESPECIALES Normoproteicas Normocalóricas Hipercalóricas Con fibra Hiperproteicas OLIGOMÉRICAS normoproteicas hiperproteicas aportando péptidos aportando aminoácidos ESPECIALES

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS Fuente de proteína: péptidos ó AA Representa del 11-21% del VCT Fuente de Carbohidratos: Dextrinomaltosa, oligosacáridos, disacáridos. Representan del 50 - 75% del VCT Fuente de grasa: LCT y MCT Representa del 7-35% del VCT - Suelen estar en forma de polvo (saborizado)

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS PEPTÍDICAS Aportan la proteína como péptidos de 2 a 6 AA. normoproteicas e hiperproteicas Relación Kcal np/g N : 100- 180 Densidad calórica: 1 kcal/ml (líquidas) Osmolaridad: > 320 mOsm/l en las normoproteicas > 400 mOsm/l en las hiperproteicas

FÓRMULAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS APORTANDO AA Fuente de proteína: AA libres Normoproteicas Relación Kcal np/g N : 130- 280 Osmolalidad: 440 - 725 mOsm/Kg Lípidos: MCT 35 – 83% Presentación : polvo y líquido

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Insuficiencia Respiratoria Síndromes hiperglucémicos Estrés metabólico Paciente oncológico Inmunomoduladoras

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES INSUFICIENCIA HEPÁTICA Formulación aporte proteico del 12-14% 30% de AACR Baja [AAA] Mayor aporte de carbohidratos  70% Aporte lipídico del 16% con elevado contenido en MCTs (35%). 100% RDA /l de vitaminas y elementos traza Usar en presencia de hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas

Enteral nutrition, food formulated, AND RESULTADOS 21 1 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 2 12 Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency Evaluados Total Enteral nutrition, food formulated, AND EPA Meta-análisis No existe suficiente evidencia que demuestre que el uso de AACR en NE mejore la EH Las fórmulas especiales con AACR deben reservarse para los pacientes con hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas Fabbri: JPEN 1996 (1972-1992)

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES INSUFICIENCIA RENAL Moderado aporte de proteínas (diálisis) Hipoproteicas: minimizar síntomas urémicos y enlentecer progresión de la enfermedad (prediálisis) Mezcla de AA esenciales y no esenciales (1:1) Normo o Hipercalóricas Restricción de P, Mg, K, Na Restricción de vitaminas (A, D) Enriquecidas con Ca, Ác.Fólico y Piridoxina

Enteral nutrition, food formulated, AND RESULTADOS 2 12 1 3 Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency Evaluados Total Enteral nutrition, food formulated, AND EPA Meta-análisis En pacientes con IRC (no sometidos a estrés metabólico) hay que reducir el aporte de proteínas. Paridaens: Tijdschr Gerontol Geriatr 1995 (AB) Fouque: The Cochrane Library, Issue 1, 2000 En pacientes con IRC en diálisis no está justificado el uso de fórmulas especiales , excepto quizá por el aporte más ajustado de electrolitos y minerales. Cockram: J Ren Nutr 1998 Talbot: JPEN 1991

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Formulación proteína completa: 16% del VCT Carbohidratos: 28% del VCT Grasa: 55% del VCT n – 3: EPA y GLA Densidad calórica: 1,5 kcal/ml 100% RDA/l para elementos traza y vitaminas Utilizar en pacientes con hipercapnia En pacientes con riesgo de SDRA (rica en EPA y GLA)

Enteral nutrition, food formulated, AND RESULTADOS 7 52 6 Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 21 1 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 2 12 Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency Evaluados Total Enteral nutrition, food formulated, AND EPA Meta-análisis No existe suficiente evidencia que demuestre que las fórmulas especiales ricas en grasa mejoren la función respiratoria. En algunos trabajos con críticos el uso de dietas especiales se asocia a menor VCO2 , menor RQ, y menor tiempo de respirador. Gottrand: Clin Nutr 1999 Gadek: Crit Care Med 1999 Kane: JPEN 1990 Al-Saady: Intensive Care Med 1989 Barale: Agressologie 1990 Van den Berg: Intensive Care Med 1994 Holtermann: Infusionther Transfusionmed 1997(AB)

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES SITUACIONES DE HIPERGLUCEMIA Perfil hidrocarbonado: almidón y fructosa Perfil lipídico: aceites vegetales con elevado contenido de MUFAs. Incluyen fibra soluble o insoluble o mezcla Pacientes diabéticos: Carbohidratos: 50 - 55% del VCT Grasas: 30-33% Dietas para control de la hiperglucemia de estrés: Carbohidratos: 33-50% del VCT Grasas: mínimo 30% del VCT

Enteral nutrition, food formulated, AND RESULTADOS 5 26 Diabetes mellitus*, hyperglycemia 7 52 6 Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 21 1 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 2 12 Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency Evaluados Total Enteral nutrition, food formulated, AND EPA Meta-análisis No existe suficiente evidencia para usar de forma sistemática fórmulas ricas en grasa en los pacientes con DM. Garg: diabetes Care 1992 Abbruzzese: FASEB J 1993 (AB) Craig: Nutrition 1998 Se debe reservar la fórmula especial (rica en grasa) para situaciones de hiperglucemia de estrés o diabéticos mal controlados con hiperglucemia postprandial. Celaya: Nutr Hosp 1992 Graham: Clin Res 1989

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES PACIENTE ONCOLÓGICO Fórmula polimérica Enriquecida en n-3 Alto contenido en fibra Reforzada en antioxidantes

FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES DIETAS INMUNOMODULADORAS Están enriquecidas con sustratos específicos: “fármaco - nutrientes” ARGININA MODULAR GLUTAMINA RESPUESTA OMEGA - 3 ORGÁNICA NUCLEÓTIDOS A LA FIBRA AGRESIÓN ANTIOXIDANTES

Enteral nutrition, food formulated, AND RESULTADOS Las fórmulas especiales con inmunonutrientes (arginina, omega-3 y nucleótidos), reducen las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, fundamentalmente en pacientes quirúrgicos. No parece adecuado su uso sistemático. Debemos esperar a la realización de nuevos trabajos que establezcan qué pacientes y qué inmunonutrientes por separado resultan beneficiosos. Heyland: Crit Care Med 1994 Heyland: Crit Care Clin 1998 Smith: Eur J Surg Oncol 1998 Heys: Ann Surg 1999 Beale: Crit Care Med 1999 Heyland: JAMA 2001 39 85 6 7 Critical care*, critical illness, critically ill, immunonutrition 5 26 Diabetes mellitus*, hyperglycemia 52 Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 21 1 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 2 12 Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency Evaluados Total Enteral nutrition, food formulated, AND EPA Meta-análisis

SUPLEMENTOS No contienen todos los nutrientes Contienen vitaminas y minerales pero no cubren las RDA. Alguno aporta fibra No pueden constituir la única fuente nutricional Complementan la alimentación natural y/o artificial Saborizados (vía oral) Textura: líquida (zumo, tipo lácteo), pudding, crema, polvo

SUPLEMENTOS. Tipos Calóricos (algunos sin lípidos) Calórico-proteicos Hiperproteicos Fibra Especiales: Patología renal Patología hepática Cicatrización de heridas (úlceras) EPOC

MÓDULOS Nutrientes aislados Son útiles para enriquecer alguna otra fórmula completa o una alimentación natural (líquidos) Ajuste diario de las necesidades metabólicas nutricionales Indicados en necesidades específicas Textura: polvo (mayoría) y líquidos.

MÓDULOS. Tipos Proteicos Proteína entera, péptidos, AA (ramificados, esenciales) Hidrocarbonados: maltodextrina, fructosa Lipídicos: LCT, MCT, MCT-ESENCIALES Vitamínico-minerales Espesantes (almidón)

CRITERIOS OBJETIVOS A CONSIDERAR EN LA SELECCIÓN DE FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL COMPOSICIÓN: Proteínas, Carbohidratos, Grasas, Fibra, Lactosa, Micronutrientes DENSIDAD CALÓRICA OSMOLARIDAD PALATABILIDAD PRESENTACIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN COSTES EVIDENCIA CIENTÍFICA

ELECCIÓN DEL PREPARADO ENTERAL MÁS ADECUADO REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES (necesidades calóricas y proteicas) CAPACIDAD DIGESTIVA Y ABSORTIVA PATOLOGÍA DE BASE GRADO DE HIPERMETABOLISMO RESTRICCIONES ESPECIALES (volúmen) VÍA DE ACCESO PRESENTACIÓN Y COSTE COMPOSICIÓN DE LA DIETA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Función GI conservada comprometida F. polimérica F. oligomérica Vía acceso Riesgo aspiración F. polimérica no si F. oligomérica Acceso gástrico Acceso yeyunal Estándar Fibra Hiperproteica Hiperproteica Larga duración Enf. neurológica Estándar Energética Desnutrición calórica Limitación de volumen Desnutrición proteica Estrés severo F. especial Desnutrición proteica Estrés I.R;E.H severa; etc Enfermedad de base si no Modificado de Vázquez y cols.