SOPORTE NUTRICIONAL PEDIATRICO N.D. ELIZABETH HERRERA ANAYA Nutrióloga Infantil. Profesora Asociada. Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad Industrial de Santander

SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL liznerrera24@gmail.com SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL Terapéutica que evita la desnutrición, promueve el crecimiento y desarrollo En la enfermedad minimiza las pérdidas por catabolismo En estado crítico optimiza el funcionamiento del sistema inmune.

SOPORTE NUTRICIONAL PEDIATRICO liznerrera24@gmail.com SOPORTE NUTRICIONAL PEDIATRICO SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL NUTRICIÓN ENTERAL: Suplementación Oral. Suministro de nutrientes por sonda. NUTRICIÓN PARENTERAL: NPC NPP NPCi

SUPLEMENTACIÓN ORAL Concentración de las fórmulas infantiles Incremento de la densidad calórica Incremento del aporte de proteínas Suplementación oral de vitaminas y minerales Concentración de las fórmulas infantiles Adición de cereales Adición de polímeros de glucosa, sacarosa Adición de aceites vegetales, TCM

NUTRICIÓN ENTERAL Administración de una solución de nutrientes a través de una sonda para proveer en forma parcial o total los requerimientos de energía y nutrientes.

CARACTERÍSTICAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Más fisiológica y segura. Favorece el trofismo intestinal y los mecanismos de barrera. Previene la translocación bacteriana y la enterocolitis necrotizante. Favorece el desarrollo del sistema inmunológico intestinal. Permite el uso de dietas especificas a la patología del niño. Costo - beneficio eficaz

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL RNP menores de 34 semanas RN con dificultad respiratoria severa Alteraciones maxilofaciales, parálisis nerviosa Ingesta insuficiente por problemas psicológicos Enf. digestivas con limitaciones digestión – absorción Cardiopatías, insuficiencia hepática, errores innatos del metabolismo. Estados Hipercatabólicos Estados Hipermetabólicos

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Obstrucción Intestinal completa Íleo paralítico o hipomotilidad intestinal Choque o inestabilidad hemodinámica Fístulas de alto gasto Enterocolitis necrotizante Hemorragias digestivas Vómito incoercible Crisis de apnea Enteritis severa post–radiación o quimioterapia Mucositis severa del TGI

VIAS DE ADMINISTRACIÓN 1 Criterios Selección Estado conciencia Riesgo aspiración Duración Tratamiento Compromiso TGI Tipo de Fórmula 2 Vías Administración Sonda naso / oro gástrica Sonda naso / oro yeyunal Enterostomías: Gastrostomía, Duodenostomía Yeyunostomía

Tipos de Infusión Intermitente o Bolos: Trófica: Cíclica: Continua: Infusión continua de pequeños volúmenes de NE 0,5-25 ml/Kg/día Intermitente o Bolos: Volumen suministrado a intervalos regulares: 30 – 120 min/ cada 2, 3 o 4 h. Continua: Volumen administrado en 20-24 horas Cíclica: Infusión continua por períodos de 8-12 horas. (Noche)

Métodos de Infusión Trófica: Bomba de Infusión Jeringa: Gravedad: Infusión continua de pequeños volúmenes de NE 0,5-25 ml/Kg/día Jeringa: Alimentación intermitente por bolos. Bomba de Infusión Volumen constante y mejora la tolerancia. Gravedad: Infusión por caída libre

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FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL

Estado Clínico del paciente Estado nutricional Edad Gasto energético CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LAS FÓRMULAS ENTERALES Estado Clínico del paciente Estado nutricional Edad Gasto energético Necesidades específicas de nutrientes Condición metabólica Capacidad digestiva y absortiva Disponibilidad del producto Costo/beneficio

COMPONENTES DE LAS FÓRMULAS ENTERALES PROTEINAS Caseína Suero Soya Péptidos Aminoácidos LÌPIDOS TCL TCM AGPUFA W3 W9 CARBOHIDRATOS Lactosa Sacarosa Maltodextrinas Polimeros de Glucosa OLIGOELEMENTOS MINERALES VITAMINAS Liposolubles Hidrosolubles FIBRA Prebióticos Inulina Fibra soluble Fibra Insoluble

CLASIFICACIÓN FÓRMULAS ENTERALES FUENTES DE PROTEÍNAS TIPO DE FÓRMULA POLIMÉRICA OLIGOMÉRICA MONOMERICA COMPLETA HIDROLIZADA AMINOACIDOS

FÓRMULA POLIMÉRICA PROTEINA : Caseína – Lactoalbúmina - soya CARBOHIDRATOS: Maltodextrinas - Polímeros de Glucosa - Sacarosa LÍPIDOS : TCL SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y MINERALES

190ml de agua con 3 medidores o 45,4g FÓRMULA POLIMÉRICA NUTRICIA ABBOTT 110 ml de agua con 7 medidores o 42.7 g. 190 ml de agua con 5 medidores o 45 g 190 ml de agua con 6 medidores o 53,5 g. VICTUS NESTLÉ LAFRANCOL 200 ml de agua con 2 medidores o 55.8 g 190ml de agua con 3 medidores o 45,4g 210 ml de agua con 7 medidores o 55 g.

FÓRMULA POLIMÉRICA Formula nutricionalmente completa, de bajo contenido lipidico [90% TCM /10% TCL Ingredientes: Proteína del suero de leche de vaca, Aminoácidos esenciales, Jarabe de glucosa deshidratado, Lactosa, Aceites vegetales: coco y nuez Indicaciones Soporte nutricional completo en lactantes y ninos con alteraciones linfaticas y del metabolismo lipidico: Linfangiectasia intestinal, Malabsorcion intratable con esteatorrea, Abetalipoproteinemia tipo 1, Hiperlipoproteinemia tipo 1, Defectos en la oxidacion de acidos grasos de cadena larga, Desordenes en el transporte de carnitina. Quilotorax congenito y post-quirurgico. Osmolalidad: 280 mOsm/kg Solutos: 160 mOsm/L Concentracion 17,5% P/V. Medidor: 5 g

FÓRMULAS HIDROLIZADAS Son fórmulas en las que las proteínas están predigeridas, mediante hidrólisis enzimática, tratamiento térmico y ultrafiltración. PARCIALMENTE HIDROLIZADOS: La proteína láctea es menor al 1% de las sustancias nitrogenadas, Peso molecular de los péptidos puede ser superior a 5.000Da. No están exentas de antígenos residuales, por lo que no deben utilizarse en lactantes con alergia a proteínas de leche de vaca. EXTENSAMENTE HIDROLIZADOS: Componentes proteicos son aminoácidos y péptidos con peso molecular inferior a 5.000Da, incluso algunas inferior a 1.500Da Los Péptidos pueden conservar epítopes responsables de reacciones alérgicas a proteínas de leche de vaca. Por ello, en pacientes que presentan anafilaxia a la leche de vaca se administrarán fórmulas elementales.

FÓRMULAS HIDROLIZADAS PROTEINA : Aislado Caseína - Lactoalbúmina - Proteína aislada de soya - Suero de leche - Colágeno CARBOHIDRATOS: Maltodextrinas LÍPIDOS : AGE - TCM SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y MINERALES

FÓRMULA HIDROLIZADA Fórmula con proteína extensamente hidrolizada y hierro para lactantes desde el nacimiento. Ingredientes: Sólidos de jarabe de maíz, hidrolizado de caseína,  aceite de palma, almidón de maíz modificado, aceite de soya, aceite de coco, aceite de girasol con alto contenido de ácido oleico, fosfato de calcio, citrato de calcio, ácido araquidónico (ARA) y ácido docosahexaenoico (DHA) de aceites de células sulfato ferroso, taurina, vitaminas y minerales.   Medida contenida en envase: 9 g Forma de preparación: 60 ml agua + 1 medida( 9 g) Densidad Calórica: 0.75 kcal/ml. Os molaridad: 290 mOsm/L. Presentación: lata por 454 g de polvo

FÓRMULA HIDROLIZADA Fórmula con proteína extensamente hidrolizada y hierro para lactantes de 0 a 12 meses. Ingredientes: Maltodextrina, hidrolizado de caseína, sacarosa, TCM, AGE, ácido oleico, Ácido Araquidónico (aceite de Mortierella alpina), DHA (aceite de Crypthecodinium cohnii) minerales y vitaminas. Medida contenida en envase: Forma de preparación: 150 ml agua + 3 medidas(26.1 g) Densidad Calórica: 0.68 kcal/ml. Osmolaridad: 330 mOsm/L. Presentación: lata por 454 g de polvo

FÓRMULA HIDROLIZADA Fórmula con proteína extensamente hidrolizada para lactantes desde el nacimiento. Ingredientes: proteína de suero extensamente hidrolizada, almidón de papa, DHA (ácido docosahexaenoico y GLA [ácido docosahexaenoico] [ácido gamma-linolénico]) dos ácidos grasos conocidos por inhibir los efectos proinflamatorios del ácido araquidónico (ARA). Contiene 40% de triglicéridos de cadena media, nucleótidos. 80% de péptidos de cadena corta de bajo peso molecular y 20% de aminoácidos libres. Medida contenida en envase: 4.5 g Forma de preparación: 90 ml H2O + 3 medidas Alfaré (13.5%) Densidad Calórica: 67.6 kcal/ml. Osmolaridad: 194 mOsm/L. Presentación: lata por 400 g de polvo

FÓRMULA HIDROLIZADA Fórmula con proteína extensamente hidrolizada para lactantes desde el nacimiento. Ingredientes: Hidrolizado enzimático extensivo de proteínas del suero (85% péptidos de cadena corta – 15% aminoácidos), Jarabe de glucosa, Aceites vegetales (palma, canola, girasol) 50%, TCM 50%. Adicionada con ARA y DHA (de aceites de células simples y de pescado). Vitaminas y minerales. Libre de gluten. Medida contenida en envase: 4.3 g Forma de preparación: 90 ml H2O + 3 medidas Alfaré (12.9%) Densidad Calórica: 67.6 kcal/ml. Osmolaridad: 190 mOsm/L. Presentación: lata por 400 g de polvo

FÓRMULAS HIDROLIZADAS Hidrolizados de seroproteinas: Alfaré® (Nestlé), PeptiJunior® (Nutricia) Hidrolizados de caseína: Pregestimil® (Mead Johnson) Hidrolizados de caseína/seroproteínas: Blemil PlusFH® (Ordesa), Damira® (Novartis), Nieda® (Puleva)

FÓRMULAS ELEMENTALES Son fórmulas sintéticas a base de L-aminoácidos, dextrinomaltosa, MCT y ácidos grasos de cadena larga para evitar deficiencia de ácidos grasos esenciales. Indicaciones: Estados de malabsorción, Insuficiencia pancreática, SIC. - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Diarrea “intratable” resistente a los tratamientos habituales. Preparación de procedimientos diagnósticos en los que se requiere mantener libre de contenido el colon. Paso de alimentación parenteral a enteral de forma transitoria. Alergia-intolerancia a proteínas de leche de vaca que no responde a los diferentes hidrolizados.

FÓRMULAS ELEMENTALES Para niños de 1 a 10 anos. AMINOÁCIDOS, JARABE DE GLUCOSA DESHIDRATADO, ACEITES VEGETALES (CÁRTAMO, COCO, SOJA), VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS. Medida contenida en envase: 5 g Forma de preparación: para concentración 15%, y obtener 100 ml. de fórmula colocar 3 medidas por 90 ml.de agua hervida. Densidad Calórica: 0.71 kcal/ml. Osmolaridad: 320 mOsm/L. Presentación: lata por 400 g de polvo Para niños de 1 a 10 anos.

FÓRMULAS ESPECIALIZADAS RENAL HIPERCALÓRICA, BAJA EN ENLECTROLITOS TRAUMA/ ESTRES NUCLEOTIDOS, ARG, GLUT, ANTIOXIDANTES HEPÁTICA AACR, CARBOHIDRATOS COMPLEJOS

INTOLERANCIA A GLUCOSA ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO FÓRMULAS ESPECIALIZADAS INMUNOSUPRESIÓN NUCLEOTIDOS, ARG, GLUT, ANTIOXIDANTES INTOLERANCIA A GLUCOSA MALTODEXTRINA, FRUCTUOSA, FIBRA ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO AMINOÁCIDOS ESPECÍFICOS

FÓRMULAS ESPECIALIZADAS Fenilcetonuria – PKU: Anamix Infant Milupa PKU1 0-1 año Maxamaid Milupa PKU2 1-8 años Maxamum Milupa PKU3 > 8 años MSUD / Enfermedad de orina MSUD Anamix Infant - 0-1 año con olor a jarabe de arce MSUD Maxamaid - 1-8 años TYR / Tirosinemia TYR Anamix Infant 0-1 año TYR Anamix Junior LQ 1-8 años XPHEN TYR Maxamaid XPHEN TYR Maxamum > 8 años http://www.nutricia.com.ar/vademecum_nutricia_2012.pdf

FÓRMULAS ESPECIALIZADAS MMA/PA / Acidemias orgánicas: MMA/PA Anamix Infant 0-1 año propiónica y metilmalónica Milupa OS1 XMTVI Maxamaid 1-8 años Milupa OS2 Trastornos del metabolismo de Duocal > 1 AÑO proteínas y aminoácidos http://www.nutricia.com.ar/vademecum_nutricia_2012.pdf

Aditivos de la leche humana FORMULAS MODULARES Módulos Carbohidratos ---------------- Polycose Proteína ------------------------ Casilan – Nutralpro - Casec Glutamina --------------------- Glutamin - Glutapack Grasas ------------------------- Aceites vegetales y TCM Fortificadores de la leche humana. Aditivos de la leche humana

COMPLICACIONES INFECCIOSAS 1.- BRONCOASPIRACIÓN: Neumonía por aspiración –Asfixia. 2.-PERITONITIS: Infusión intraperitoneal de la fórmula por inadecuada localización o funcionamiento del catéter de yeyunostomía o sonda de gastrostomía. 3.-SINUSITIS Y OTITIS MEDIA: Por rinitis o permanencia prolongada de sondas de calibre grueso.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS 4.-CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA Estafilococo epidermidis Inadecuada manipulación de la fórmula Permanencia prolongada de la fórmula Reutilización de los contenedores y sistemas de infusión.

COMPLICACIONES MECÁNICAS 1.-OBSTRUCIÓN DE LA SONDA  Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre ( inferior a 10F ) La obstrucción depende del tiempo de permanencia de la sonda, el tipo de dieta y la pauta de administración

COMPLICACIONES MECÁNICAS 2.-EROSIONES DE MUCOSA : Ulceraciones asintomáticas - Complicaciones hemorrágicas locales -Perforación visceral - Rinitis, faringitis y esofagitis -Lesiones gástricas  3.- AUTORETIRADA DE LA SONDA: Pacientes agitados - retiro accidental durante los cuidados diarios o procedimientos diagnósticos o terapéuticos 4.- INFUSIÓN INTRABRONQUIAL

COMPLICACIONES METABÓLICAS 1-DESHIDRATACION E HIPERNATREMIA: La deshidratación hipertónica se observa en pacientes que reciben fórmulas hiperosmolares y cursa con hipernatremia. 2- HIPERHIDRATACIÓN: falla cardíaca y renal. Consecuencias: edema cerebral con náuseas - vómito –convulsiones - sodio < 120meq/litro. 3.- HIPERGLUCEMIA: aumento brusco del ritmo de NE e incapacidad del páncreas para compensar la rápida entrada de alto contenido en glucosa.

COMPLICACIONES METABÓLICAS 4.- HIPERCAPNIA La hipercapnia o exceso de dióxido de carbono en sangre puede ser secundaria al aporte de fórmulas con alto contenido de carbohidratos ----- una sobrecarga ventilatoria en pacientes con función pulmonar comprometida.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES 1.-DIARREA: Características dieta: presencia de lactosa, grasa, hiperosmolaridad, bajo contenido en sodio. Técnica administración: ritmo elevado de infusión, baja temperatura de la dieta, vía de acceso transpilórica Causas infecciosas: contaminación de la fórmula, contaminación de sistemas. Fármacos administrados: antibióticos, antiinflamatorios, antihipertensivos, broncodilatadores. Condiciones patológicas del paciente.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES 2.- ESTREÑIMIENTO Dietas bajas en fibra Alteraciones de la motilidad intestinal. 3 .- DISTENSIÓN ABDOMINAL Desequilibrio entre oferta de nutrientes y capacidad funcional del tubo digestivo. Patología digestiva local. 

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES 4.- AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO Ingesta: posición corporal, distensión abdominal Características fórmula: temperatura, densidad energética, carga osmolar, concentración de grasas Factores neuroendocrinos: presión intracraneal, metabolismo cerebral Alteraciones patológicas: gastropatías Factores farmacológicos: anestésicos, analgésicos, antiácidos, hipotensores  5.- VÓMITOS Y REGURGITACIÓN: Origen - Problemas mecánicos relacionados con la sonda - Posición horizontal del paciente - Alteraciones de la motilidad gástrica

SONDAS DE NUTRICIÓN ENTERAL Polivinilo Calibre grueso (superior a 12F) y su rigidez puede dar lugar a lesiones en la mucosa nasal, faríngea, esofágica o gástrica. Otitis y sinusitis por defecto de drenaje. Gran parte de las complicaciones mecánicas de la NE pueden ser atribuibles al empleo prolongado de este tipo de sondas.

POLIURETANO O SILICONA SONDAS DE NUTRICIÓN ENTERAL   POLIURETANO O SILICONA Mayor flexibilidad Mejor biocompatibilidad: limita la degradación del material al contacto con secreciones digestivas. Tiempo de permanencia más prolongado Mayor flujo por mayor diámetro interno Inconvenientes: Costo – colocación más difícil - Se obstruyen con mayor frecuencia. 

CONTENEDORES DE DIETA   bolsas flexibles de material plástico con boca ancha para introducir la dieta y una salida donde se conecta, o ya va conectada, la línea de administración. EQUIPOS NUTRIFLOW: 1000 ml – 1500 ml

BOMBAS DE NE   1.- Volumétricas: Son aquellas que han sido calibradas para infundir un volumen determinado de líquido en un tiempo concreto. Por ello su regulación se realiza en ml/h. 2.- Peristálticas: Son aquellas que están reguladas en gotas/minuto.

GRACIAS!