Introducción a la lectura crítica de un ensayo clínico Javier Escrig Sos Servicio de Cirugía Hospital General de Castellón

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EL RESUMEN Tipo de diseño Problema a investigar Objetivo a cuantificar “Intención de tratar” Superioridad o Equivalencia

EL RESUMEN Los resultados Diferencias simples Odds Ratio (Metaanálisis) Riesgo Relativo (Ensayos prospectivos) Hazard Ratio (Supervivencia) Medidas directas de importancia clínica NNT y NND Tamaño del efecto

Odds ratio & Riesgo relativo SON MEDIDAS DE INTENSIDAD DE ASOCIACIÓN entre Factor de riesgo y Enfermedad “VECES MÁS” o “POR CADA UNO” Odds ratio ENFERMOS vs. SANOS en presencia del Factor de Riesgo Riesgo relativo Presencia vs. Ausencia del FACTOR de RIESGO entre los Enfermos

Odds ratio & Riesgo relativo 1 = EMPATE

Resultado principal OBJETIVO PRINCIPAL ESTIMACIÓN PUNTUAL (diferencia cruda) INTERVALO de CONFIANZA ¿Valor p?

Comité Internacional de Directores Grupo de Vancouver (2001) Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas En la medida de lo posible, cuantifique los hallazgos y presente los mismos con los indicadores apropiados de error o de incertidumbre de la medición, como los Intervalos de Confianza. Se evitará la dependencia exclusiva de las pruebas estadísticas de verificación de hipótesis, tal como el uso de los valores P, que no aportan ninguna información cuantitativa importante.

Intervalos de confianza Rango de valores alrededor del resultado puntual, que acota la zona donde presumiblemente se encuentra el valor verdadero en la población Se acompaña del grado de seguridad aproximado de la inferencia (generalmente es el 95%) Se deben usar sólo para los resultados finales de un estudio

Hallamos una diferencia = 5% Contiene el valor nulo: P > 0,05 Intervalos de confianza Hallamos una diferencia = 5% (IdeC al 95% = -3% a 14%) Contiene el valor nulo: P > 0,05 Fijémonos bien en el límite superior ¿tiene importancia clínica?

Intervalos de confianza Estudio NEGATIVO y también CONCLUYENTE (no vale la pena seguir con el tema) No la tiene SÍ LA TIENE Estudio NEGATIVO pero NO CONCLUYENTE (vale la pena seguir investigando)

Intervalos de confianza Hallamos una diferencia = 5% (IdeC al 95% = 1% a 9%) No contiene el valor nulo: P < 0,05 Fijémonos bien en el límite inferior ¿tiene importancia clínica?

Intervalos de confianza Estudio POSITIVO pero NO CONCLUYENTE (vale la pena seguir con el tema) No la tiene SÍ LA TIENE Estudio POSITIVO y también CONCLUYENTE (hay buena evidencia)

Intervalos de confianza ADEMÁS ... Los Intervalos de Confianza pueden servir justo en aquello para lo cual no sirve la P: DEMOSTRAR EQUIVALENCIA

Equivalencia & No-inferioridad Es preciso definir los límites () de las diferencias entre A y B que sean clínicamente equivalentes -2 +2 - + límites que pivotan alrededor del valor nulo EQUIVALENCIA ABSOLUTA  se definen los 2 límites NO-INFERIORIDAD  se define sólo el límite superior

Equivalencia & No-inferioridad - D + a c Diferencia verdadera entre dos variables NO SÍ d b Significación estadística Equivalencia absoluta No-inferioridad Modificado de: Jones et al. BMJ 1996; 313: 36-39

Intervalos de confianza ¿cuándo no sirven? Cuando son demasiado imprecisos: MUY ANCHOS RECIDIVAS HERNIOPLASTIA TEP vs. LICHTENSTEIN Diferencia = 10%, con un IdeC: -20% a 40% ¡poco tamaño de muestra!

Tamaño del efecto O LA “SOLIDEZ” DE UNA DIFERENCIA DE EFECTOS Diferencia A - B Dispersión (desviación estándar) = (normalmente de 0 a 2) SI ES > 0,8 EL RESULTADO ES IMPORTANTE por la “constancia” de la diferencia Para comparar diferencias expresadas en distintas unidades de medida

NNT: número necesario a tratar Es el inverso de una diferencia absoluta de riesgo: 1 / (efecto A - efecto B) Recidiva local en el Cáncer de Recto: sin radioterapia preoperatoria: 15% con radioterapia preoperatoria: 5% 1 / (0,15-0,05) = 10 Número de casos a tratar sin beneficio (10) para obtener 1 caso supletorio en el que se produzca el efecto deseado Interpretarlo dentro de la prevalencia de enfermedad, y también según los costes y daños potenciales

NND: número necesario para dañar Obstrucción intestinal y radioterapia: sin radioterapia preoperatoria: 4% con radioterapia preoperatoria: 6% 1 / 0,02 = 50 Balance Riesgo-Beneficio NND NNT = 50 / 10 = 5 1 daño adicional por cada 5 recidivas locales evitadas

Conclusión Un juicio personal de valor debe siempre ser aplicado Analizar los Intervalos de Confianza ¿contienen el valor nulo? ¿acotan valores clínicamente importantes? ¿confirman, o no, equivalencia? Medidas directas de la importancia clínica: TOMA de DECISIONES NND / NNT