Trombolisis en el ictus isquémico arterial. Dra. Marta Ferrero Ros Sección de neurología Hospital General de Segovia Segovia, 27-11-2007

Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS “TIEMPO ES CEREBRO”

Tratamiento específico Objetivos fundamentales: Mejorar el flujo sanguíneo cerebral Adecuada presión de perfusión (evitar hipoTA) Tratamiento antitrombótico y fibrinolítico. Inhibir los mecanismos de daño por isquemia-reperfusión Neuroprotección no farmacológica (control de variables fisiológicas: TA, Tª, glucemia) Neuroprotección farmacológica.

Isquemia arterial Oclusión arterial produce  FSC Clínica y volumen infarto depende: de grado oclusión y circulación colateral momento recanalización Reperfusión espontánea: Activador plasminógeno endógeno Trombólisis: rt-PA y otros Urgencia: Mismo nivel que S. coronario

Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica con flujo sanguíneo cerebral reducido, sin actividad cerebral, pero que mantiene homeostasis iónica Y mantiene los potenciales de acción transmembrana.

Penumbra isquémica

Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica Que es todavía potencialmente salvable, con daño reversible Si se le aporta un tratamiento adecuado antes de que ocurra un daño irreversible.

Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS Sistema de alerta hospitalaria al equipo de ictus, que se activa con pacientes susceptibles de tratamiento específico. Código Ictus extrahospitalario Código Ictus intrahospitalario

Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS “TIEMPO ES CEREBRO”

Código ictus Objetivos: Disminuir tiempo acceso a diagnóstico y tratamiento especializado Incrementar número pacientes: tratados con TPA Acceso cuidados especializados (Unidad ictus)

Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS Asistencia prehospitalaria: sospecha y transporte rápido con estabilización Servicio de urgencias hospitalario: diagnóstico y control de funciones vitales Unidad de neurología: unidad de ictus o equipo de ictus más UCI: tratamiento fibrinolítico y aplicación protocolos

Código ictus extrahospitalario 112 Funciones de sus responsables (sistemas de emergencias, 112) Sospechar un ictus en una llamada / visita Dar prioridad de forma apropiada a la llamada y dirigir al paciente a centro hospitalario Proporcionar instrucciones específicas a testigos sobre el cuidado del ictus hasta su llegada

Código ictus extrahospitalario 112 Activación del Código ictus Pacientes previamente independientes (mRankin 0,1,2), sin enfermedad grave limitante de esperanza de vida Intervalo breve desde inicio Presencia de SÍNTOMAS CEREBRALES FOCALES AGUDOS

Síntomas de alarma Debilidad en un hemicuerpo Pérdida de sensibilidad de un hemicuerpo Alteración del lenguaje Pérdida de visión global o en un hemicampo Visión doble, vértigo, inestabilidad de la marcha Otros: Cefalea, trastorno de conciencia, náuseas y vómitos

Escala de Rankin modificada 0...Sin síntomas 1...Síntomas leves, vuelta a actividad habitual 2...Leve incapacidad, autónomo para autocuidado 3...Incapacidad moderada, requiere ayuda, camina autónomo 4...Incapacidad moderadamente severa, necesita ayuda para caminar y resto de autocuidado 5...Incapacidad severa: encamado, incontinente, cuidados constantes 6...Muerte

Escala Cincinnati Debilidad facial Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír y enseñar los dientes Caida brazo Un brazo no se mueve o se cae en comparación con el otro al elevar ambos Trastorno del lenguaje El paciente no pronuncia bien, dice palabras no apropiadas o no puede hablar Activar CÓDIGO ICTUS si se sospecha 1 de 3

Valoración clínica Parálisis facial NORMAL ANORMAL

Déficit motor

ESCALA PREHOSPITALARIA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE CINCINNATI Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los dientes): Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos): Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden ser útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación). Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro. Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase popular en su comunidad): Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar. Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar. INTERPRETACIÓN: Si uno de estos tres signos es anormal, la probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales será del 85 %.  

Código ictus Criterios exclusión: Paciente en coma Tiempo >120’ o desconocido(despertar) Tratamiento anticoagulantes orales Crisis epiléptica al inicio Cirugía reciente o hemorragia cerebral previa

Código ictus extrahospitalario 112 Activación del Código ictus implica Determinación exacta del inicio Transporte con prioridad absoluta Identificar signos del ictus al recoger al paciente y traslado inmediato Registro de datos imprescindibles Asistencia en 30 min como máximo

Transporte 112 Valoración y confirmación CI Tiempo evolución y criterios En caso duda incluir Prioritario (<30´), no preciso medicalizado Directo hospital Contactar Sº de Urgencias Estabilización clínica Vía aérea y constantes vitales Descartar hipoglucemia

Código ictus extrahospitalario 112 Soporte y neuroprotección ABC y nivel de consciencia Canalización de vía, suero glucosalino o fisiológico Toma de TA/15 min, aplicación de protocolo de TA Monitorización EKG Oxigenoterapia si pO2 < 92 % Insulina si glucosa > 150 mg% Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º

Código ictus extrahospitalario 112 Activación del Código ictus implica Avisar antes de la llegada al Servicio de Urgencias hospitalario receptor Traslado: sistema ABC, monitorización EKG, pulsioximetría Se evitarán maniobras agresivas, punciones arteriales, sueros glucosados, AAS y anticoagulantes.

Transporte 112 Evitar Sedar innecesariamente Bajar TA (salvo > 185/110) Retrasar transporte centro hospitalario Dar glucosado (salvo hipoglucemia) Anoxia o hipoventilación Grandes cantidades de líquidos Olvidar familiares

Código ictus intrahospitalario Se activa el Código intrahospitalario Pacientes con mRankin < /= 2 (independencia funcional) Intervalo breve (que permita trombolisis antes de las 3 h de inicio) Siempre que se active Código ictus extrahospitalario. Se cumplen criterios estrictos de in y exclusión que se detallan.

Criterios de inclusión Edad > 18 y < 80 años. Ausencia de patología crónica de base con mala calidad o esperanza de vida (mRS 0-2). Diagnóstico clínico de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivo. Inicio del episodio en los 180 minutos anteriores a la administración del fármaco. Todo el proceso debería ocupar < 1 hora.

Criterios de inclusión Diagnóstico diferencial que anula el código ictus: Síncope Crisis comicial Migraña Síndrome confusional Hipoglucemia Intoxicaciones Consentimiento informado (si el paciente - y/o la familia - no está en situación de ser informado y aceptar, no se podrá incluir en el tratamiento)

Criterios de exclusión Hemorragia (incluyendo sospecha HSA). Ictus: T>3 horas o desconocido, leve o grave (NIHSS >25 o coma), o en rápida mejoría. Crisis epiléptica al inicio (salvo RM-Difusión). Sangrado activo, diátesis hemorrágica (p.e.: trombopenia <100.000/mm3, tto. previo con heparina (48 h) y anticoagulantes orales, T. cefalina o protrombina alargado.

Criterios de exclusión TA >185/110 mm Hg o si tto muy agresivo Glucemia: >400 mg/dl ó <50 mg/dl Punción arterial reciente no comprimible, Bx de órganos o PL en 7 días previos Hemorragia cerebral, MAV, aneurisma, neoplasia o cirugía craneal o espinal Ictus <3 m o con DM concomitante Cirugía intracraneal o TCE <3 m Cirugía mayor o traumatismo importante <3 m

Criterios de exclusión E. ulcerosa GI (3m), Hepatopatía grave (hepatitis activa, cirrosis, HTP, varices esofágicas), pancreatitis aguda Hemorragia GI o urinaria <21 d Retinopatía hemorrágica DM Endocarditis, pericarditis Neoplasia con riesgo hemorrágico Masaje cardíaco o parto de <10 días previos.

Tratamiento La fibrinolisis sólo contribuye a la mejora del pronóstico en un pequeño 2-3% de pacientes. El resto de medidas de neuro-protección no farmacológica son imprescindibles en el cuidado integral de todos los ictus.

Tratamiento Los buenos resultados dependen de una adecuada selección de candidatos, no de la inclusión indiscriminada basada sólo en el criterio “ha llegado en menos de 2 horas”. No es extrapolable la experiencia de la fibrinolisis coronaria.

Cadena asistencial al ictus El manejo del ictus se debe ver como una cadena de medidas consecutivas para prestar asistencia: rápida, apropiada y eficiente Establecer sistemas interconexión precisa entre los servicios médicos intra y extrahospitalario