Raquel Eideman Cohen, MD, MPH Lecciones Aprendidas en Desastres Catastróficos Aplicados a la Práctica Clínica Raquel Eideman Cohen, MD, MPH

Factores de Resiliencia Factores de Riesgo El trauma nos afecta a todos pero no en la misma forma Factores de Resiliencia Factores de Riesgo Retorno de funcion Psicopatologia

Resultados observados en Desastres/Ataques terroristas 10-15% de sobrevivientes desarrollan problemas fisicos o mentales cronicos

Resultados observados en Desastres/Ataques terroristas Corroborado en estudios e investigaciones: Experimentos con animales en laboratorios Uso de instrumentos psicolojicos y tecnologicos Encuestas y estudios estadisticos Experiencias empiricas en desastres

Reacciones al estrés en la vida diaria y desastres/actos terroristas Funcionamiento y comportamiento humano como respuesta a estresores. La conducta humana responde a estresores con diversos comportamientos de escape que se relaciona a estados de salud o enfermedad –consumir alcohol, drogas, alimentos, fumar.

Pregunta fundamental Donde esta el limite entre las reacciones normativas a un evento traumatico y los sindromes cronicos – fisicos y mentales?

PREGUNTA Que factores influencian la suceptibilidad a enfrentar estresores con reacciones adaptivas o patolojicas? Es cuestion de genetica, de experiencias, del entorno, del soporte social? O es la interaccion de de todas las variables?

Tres áreas de interés Factores estresantes Estilos de confrontacion Sistemas de apoyo social Estas 3 areas reaparecen en situaciones de desastres como fundamentales en el proceso de recuperacion y adaptacion

FACTORES ESTRESANTES

Homeostasis & Estrés La respuesta inicial de los sistemas de conservacion de la vida se definen como el sistema de homeostasis. Esta repercute en otros sistemas biologicos del organismo que a su vez dirigen y activan la conducta individual de afrontamiento y adaptacion.

Factores Estresantes Factores Estresantes son estimulos intensos que imparten energia y excitan al sistema nervioso central desarrollan reacciones psico-fisiologicos del organismo programado para sobrevivir.

Estrés La REACCION a un evento que se interpreta como amenazador y que evoca reacciones fisiologicas, psicologicas y de conducta.

Estrés Las reacciones de estres dependen de: Controlabilidad Predictibilidad Duracion Intensidad

VARIABLES BI-DIRECIONALES La presencia de factores estresantes y traumáticos puede iniciar, modificar y continuar el progreso de un síndrome que depende de factores que tiene influencias bi-direccional entre sistemas biolojicos incluyendo el cerebro.

Componentes biosicológicos Componentes biosicologicos influenciados por un estresor El cerebro es el centro que controla: Interpretacion de los estimulos estresantes Responde y organiza reacciones fisiologicas y de conducta Tiene capacidad plastica de remodelar dendritas cerebrales que cambian los sentimientos y conducta

Componentes biosicológicos El cerebro a su vez es victima de los sistemas quimicos de estres igual que otros sistemas del organismo –cardiovascular, inmunologico. Las hormonas de estres influencian reacciones adaptativas y/o mal adaptivas. Influencia sobre vida/muerte celular del hipocampo

Fisiología del Estrés El sistema hipotalamo-pituitaria -adrenales, el sistema autonomico y los neurotrasmisores que median los cambios fisiologicos de stress sobre el cuerpo tienen efectos protectivos, efectivos y reversibles a corto tiempo pero pueden acelerar reacciones patologicas. Si se produce un incremento estresante o no se discontinua sigue afectando la excitabilidad neuronal y la estructura plastica cerebral.

Hypothalamic- Pituitary- Adrenal Axis

Fisiología del Estrés Cualquiera perturbacion de un componente del organismo- respiratorio, cardiovascular - conducira a un cambio en la funcion, esto constituye la base de la teoria de “respuesta de estres”. La mayoria de las funciones vitales son interdependientes, ritmicas y poseen una sincronizacion y oscilacion particular: funcion inmunologica, ritmo cardiaco.

Fisiología del Estrés Cuando la modalidad operativa usual se modifica como consecuencias de experiencias estresantes esta se manifiesta como cambios en pensamientos, emociones y conducta. Estos cambios de conducta se pueden interpretar como indicio de que las funciones biologicas estan perturbadas.

Mecanismos fisiológicos Intensidad; impacto directo/indirecto Duracion e intensidad variable Existen sistemas fisiologicos que controlan variaciones para enfrentar demandas percibidas y anticipadas en nuestro entorno –ej. fluctuaciones cardiacas, hormonales, presion sanguinea, neurotransmisores

Función de adaptación de los mecanismos fisiológicos Los sistemas de adaptacion estan asociados con los sistemas fisiologicos de afrontamiento. Las sistemas de adaptacion mantienen la estabilidad a traves de cambios (reacciones y comportamientos de acuerdo a la situacion). Estos cambios fisiologicos pueden reforzar la salud o resultar en patologia.

Estrés agudo vs. crónico Diferencias individuales en reacciones organicas a las hormonas del estres Estan relacionadas a niveles de habituacion y produccion de ansiedad Influencia genetica

Estrés agudo vs. crónico El estrés agudo asociado con fuertes emociones consolida la memoria del evento que amenaza al organismo para evadirlo la proxima vez. El estrés crónico causa adapcion plastica cerebral produciendo cambios estructurales y funcionales contribuyendo a cambios de funciones cognitivas. Si el hipocampo es afectado podria estar relacionado con PTSD o depresion.

STRESS CRONIC0-investigacion en animales Aumenta el nivel de gluco-corticoides que actua como estresor molecular en las neuronas y destruye las celulas Este proceso es reversible si se controla el stress Si continua dana al hipocampo y lo atrofia

Investigaciones preliminares Resultados de investigaciones estan mostrando resultados de stress cronico 1. Aumento de glucorticoides en hipocampo produce disminucion de neurogenesis y aumento de muerte celular 2. El resultado es producir dano al cerebro y cambios de conducta en animales de laboratorio.

Rol de la memoria y el aprendizaje (Hipocampo) En el cerebro el aprendizaje es continuo, registra estimulos y constituye el origen de la memoria en el ser humano. Las experiencias estresantes se consolidan en la memoria por el efecto de las hormonas del estres. Ciertas interacciones psicologicas y experiencias humanas son situaciones estresantes poderosas– ej. anticipacion de castigo o humillacion, la perdida de un ser o propiedad querida.

ESTILOS DE AFRONTAMIENTO

Función de adaptación de los mecanismos fisiológicos Los sistemas de adaptacion tienen un margen de variacion mas amplio que los sistemas de homeostasis. (Los sistemas de homeostasis son aquellos que controlan la vida o muerte – ej. temperatura, hidratación.)

Estilo de afrontamiento Caracteristicas personales Herencia genetica – estudios en Harvard Gen de timidez Experiencias infantiles:resultado traumatico Situacion social

Comunidades Alejadas del Impacto Quinto Nivel Sexto Nivel Comunidad Afectada por el Desastre Sobrevivientes CUATERNARIOS SECONDARIOS PRIMARIOS IMPACTO TERCIARIOS Comunidades Alejadas del Impacto Quinto Nivel Sexto Nivel

Sobrevivientes Primarios Directamente expuestos o lesionados

Sobrevivientes Secundarios Familiares, Amigos y Testigos

Sobrevivientes Terciarios Personal quien asiste en desastres

Sobrevivientes Terciarios

Respuestas al evento traumático Los mediadores hormonales y quimicos liberados como respuesta al evento traumatico pueden llegar a producir: Sistemas alterados de la memoria Esquemas cognitivos disfuncionales Reacciones emocionales dificiles de controlar Sentido distorsionado de relaciones sociales

Respuestas al evento traumático La reaccion de miedo condicionado – Ej. la reaccion de sobresalto en PTSD Pensamiento obsesivos de fragmentos de lo sucedido Disminucion de la capacidad de funcionar en su mundo Confusion cognoscitiva y emocional

EL ROL DEL SISTEMA SOCIAL DE SOPORTE POST-TRAUMA

Sistemas de Apoyo Social Presentes y activos - agentes humanos (terapeuticos) Satisfactorios y congruentes Caracteristicas sociales – familia, cultura y religion Vulnerabilidad a los efectos de la perdida y separacion de elementos vitales para los procesos de relaciones personales afectivas

Mecanismos sicosociales Asignacion de Locus de Control (factor social) Quien es responsable? Quien y como se puede controlar una situacion estresante? Cuales son los moduladores sociologicos responsables de la variabilidad individual para percibir un estimulo como un agente estresante?

Mecanismos sicosociales Rol de proceso de percepcion –--interpretacion de evento amenazador y estresante define la reaccion fisiologica y el tipo de conducta Adaptacion positiva y adaptacion negativa

Relación del entorno y procesos de trauma Perdida y duelo como impacto traumatico - redes de sosten social La pena ante la desaparicion de personas u objetos significativos o simbolicos y una afliccion intensa pueden complicar el duelo. Un espiral descendente puede conducir a la depresion, la aparicion de sintomas somaticos, el deterioro de enfermedades cronicas y al abuso de alcohol y/o drogas.

Hipótesis de procesos interactivos sicosociales y biológicos que presentan cronicidad traumática El sistema nervioso central pierde la capacidad de controlar el desequilibrio producido por el impacto del evento Sistemas cerebrales organizados para reaccionar automaticamente –pituitaria-hipotalamo-adrenales Sistemas de neuronas plasticas afectadas por el estimulo exterior durante la experiencia/ aprendizaje (memoria) y cambia la estructura cerebral (hipocampus y amigdala) Caracteristicas Variables: genetica- salud- personalidad- caracteristicas del evento y traumas adicionales

Secuelas de trauma psicológico Existe una interaccion circular entre los componentes psicologicos y fisiologicos que procesan el evento traumatico. Esta interaccion generalmente produce consecuencias que por lo general son auto-limitadas y desaparecen si son de corta duracion. Si esta reaccion se prolonga los mecanismos se pueden desorganizar y desregularizar.

Secuelas de trauma psicológico Cuando nuevas amenazas estimulan reacciones sico-biologicas (e influencian nuevas conexiones cerebrales) se activan las memorias explicitas e implicitas. Esto incrementa la intensidad de los aprendizajes traumaticos y estimula una conducta compensatoria o de adaptacion negativa.

Sequelas sociales Efecto de resilencia personal, asistencia psicologica y redes sociales Variacion de la ayuda oficial a largo plazo Situacion personal, social y economico Tipos de asistencia terapeutica

Estados crónicos-largo plazo Posibles respuestas de estres inicial y aprendizaje incorporado en centros cerebrales debido a: Aparicion de estresores repentinos seguidos de nuevos episodios traumaticos (dolor, separacion, perdidas fisicas) Efectos de estimulos que producen recuerdos o asociaciones dolorosas

Estados crónicos (cont.) Problemas en procesos reparativos sico-fisiologicos normales y proteccion de sobrevivencia- ausencia de ayuda social y terapeutica Problemas a traves de las fases de recuperacion y adaptacion debido a la ineficiencia de los mecanismos del sistema reactivo que se activo pero no se apago despues de la terminacion del evento traumatico-debido a condiciones patologicas

Resultado Fracaso de descontinuar los mecanismos relacionados con la sobrevivencia y reacciones de stress por efecto de trauma continuo o estimulos recordatorios Produce un desequilibrio que resulta en reacciones inapropiadas de “alarma continua” (supersensibilidad; paranoia) La reactividad disfuncional y la hipersensibilidad del sistema nervioso tienen consecuencias en la salud fisica y mental.

Principios para mitigar el estrés en desastres Intervenciones ayudan a re-organizar y re-conformar la neurobiologia de la persona traumatizada La capacidad de regular las reacciones de miedo/ansiedad o mantenerlas estan afectadas por interacciones de intercambio humano o biologico(medicacion) que influencian y cambian elementos similares en las estructuras del sistema nervioso central que a su vez controla los sistemas de adaptacion y confrontacion

Funciones para mitigar el estrés en desastres Ofrecer confort y sosten-fisica y espiritual Dar informacion clave de la situacion Orientar y guiar en el nuevo entorno Brindar esperanza y alivio realista cultural Incrementar y fortalecer redes sociales Ayudar a resolver problemas-economicos,hogar Asistir en entender los tipos de cambio de vida