Hipovolemia real aguda Reposición de volumen Dr. Roberto Reussi Dr Hipovolemia real aguda Reposición de volumen Dr. Roberto Reussi Dr. Florencio Olmos

Homeostasis El equilibrio de las funciones vitales del organismo, se conoce como homeostasis. Nuestro obtetivo debe ser mantenerla. La afeccion de un organo de la homeostasis debe ser soportada por el resto de los organos SMH MEDIO INTERNO

Sobrevida y falla de organos de la homeostasis Cuando uno de los organos de la homeostasis claudica el resto debe soportar dicha perdida La perdida mas sensible para el organismo es el volumen, Una perdida aguda del 35 % de la volemia puede ser fatal. La perdida de volumen es mal tolerada, debemos actuar rapidamente.

Minutos Horas Días Actuar rapidamente Patologías Críticas Enfermedades que llevan a la muerte en Minutos TEP Arritmias EAP Neumotórax hipertensivo Hipovolemia Ruptura aneurismática Taponamiento cardíaco Horas IAM Sepsis ACV Trauma I. Respiratoria SDRA HDAA Días I. Renal Aguda Pancreatitis Neumonía Meningitis TEC FMO Actuar rapidamente

Agua total del organismo distribución Agua total del organismo 60% del peso FLUIDO EXTRA CELULAR 20 % FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % El agua total del organismo representa el 60 % del peso corporal Se distribuye en dos compartimentos el intra celular y extra celular El espacio extracelular a su vez se divide en intersticial y vascular

Perdidas fatales de la volemia FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % EXTRA CELULAR 20 % Agua total del organismo 60% del peso 4% Agua total del organismo 35 % Volemia

Respuesta a la pérdida de volumen Contracción del intersticio Respuesta neurohormonal Recomposición masa globular

Contracción del intersticio Intravascular El espacio intersticial se comporta como un sistema de vasos comunicantes con el espacio intravascular Permite reponer las perdidas del intravascular Es el primer mecanismo de compensacion al momento de perder volumen Este concepto es importante a la hora de reponer volumen Simpre que repongamos volumen debemos pensar en reponer el interticio

Respuesta neurohormonal Osmorreceptores Hna. antidiuretica Presorreceptores Peptido Natriuretico Volurreceptores Sistema renina angiotensina

Homeostasis del volumen La clave es la contracción del intersticio Hay mecanismos neurohormonales implicados La reposicion globular es lenta La adecuada reposición de volumen disminuye la morbimortalidad

Hipovolemia 3 Prioridades Sospecharla Cuantificarla Restituir la Volemia

HISTORIA 1888 G. Crile 1899 G. Crile 1900/3 Crile Cushing Descripción clínica de la muerte por shock: “Piel fría, pegajosa y pálida, pulso leve pero taquicárdico, ojos hundidos, con pupilas dilatadas” 1899 G. Crile “An Experimental Research Into Surgical Shock” 1900/3 Crile Cushing Mayor avance en el tratamiento del Shock: TA: variable fisiológica medible (HipoTA, característica esencial en el Shock)

Sospecharla La forma de presentación puede ser muy variable Dependerá de la magnitud de la perdida y de la reserva y capacidad de compensación del resto de los órganos de la homeostasis Controlar Frecuencia cardiaca Tensión arterial Volumen minuto urinario Estado de conciencia

Cuantificar la hipovolemia Categorías de la American College of Surgeons Sencilla y practica permite cuantificar la perdida de volumen inicial y comenzar la reposición Presión venosa central o presión capilar pulmonar Permiten cuantificar la perdida de volumen y guiar la reposición sobre todo en pacientes con mala reserva cardiorrespiratoria Hematocrito No es un buen marcador en el periodo agudo, tarda en modificarse, es confiable luego de la reposición

Categorías de la American College of Surgeons Clase Signos volumen perdido (intravascular) I Taquicardia 15 % Hipotensión II Hipotensión 20-25 % ortostatica III Hipotensión 25-30 % Oliguria IV Shock > 30 % Obnubilación

Tratamiento Cuando? Cuanto? Como? Qué?

La reposición debe ser precoz y efectiva. Cuando? El mayor numero de muertes en una hipovolemia se produce en las primeras 24 horas. La reposición debe ser precoz y efectiva.

Cuanto? Categorías de la American College of Surgeons Clase Signos volumen perdido (intravascular) I Taquicardia 15 % Hipotensión II Hipotensión 20-25 % ortostatica III Hipotensión 25-30 % Oliguria IV Shock > 30 % Obnubilación

Cuanto? Cuantificación por presión venosa central Por cada 0,7 cm H2O de disminución de la PVC 100 ml Intravascular 300 Fluido intersticial

Cuanto ? Pérdidas asociadas a fracturas Antebrazo Húmero Columna Pierna Fémur Pelvis 400-800 ml 500-1000 ml 500-1200 ml 750-1200 ml 1000-1500 ml 1500-2000 ml

Cuanto ? Perdidas según sitio de sangrado

Cuánto? Factores a tener en cuenta En menores de 60 años sin antecedentes Reposición vigorosa En mayores de 60 años o con antecedentes PVC? Con antecedentes cardiorrespiratorios Monitoreo hemodinámico Cuánto? Factores a tener en cuenta

P x II r4 8 x x L Q = Como? Ley de Poiseuille La velocidad de infusión de una solución (flujo) es directamente proporcional a la diferencia de presión entre los dos extremos y al radio del catéter por donde fluirá la solución e inversamente proporcional a la longitud del cateter y viscosidad de la solución. Es decir debemos iniciar la reposición con catéteres cortos, gruesos y soluciones poco viscosas.

Como? Ley de Poiseuille Velocidad de infusión vs. Radio / longitud Catéter 14 200 ml/min Catéter 16 150 ml/min Catéter central 55 ml/min Ann Emerg Med 1983;12:149-152

Como? Ley de Poiseuille Viscosidad vs. velocidad de infusión Q Sol. Salina 100 ml/min. Albúmina 5 % 100 ml/min. Sangre 65 ml/min. Glóbulos 20 ml/min. J Trauma 1981; 21:480-482

Cristaloides Coloides Sangre Qué? Cristaloides Coloides Sangre

Permanecer en el espacio intravascular Qué? Expansor ideal Permanecer en el espacio intravascular Eliminarse por excreción o degradación metabólica Ausencia de otras acciones farmacológicas Ausencia de efectos antigénicos, alérgicos o pirogenos Viscosidad adecuada para la infusión

Que? Capacidad de distribución de soluciones Agua total del organismo 60% del peso FLUIDO EXTRA CELULAR 20 % FLUIDO INTRA CELULAR 40 % FLUIDO INTERSTICIAL 15% F.INTRA VASCULAR 5 % Solución fisiológica + +++ Dextrosa al agua 5% ++++ ++++ Coloides + +

Cristaloides Coloides Expansión + ++ Hipovolemia Grave + ++ Qué? Cristaloides vs. Coloides un dilema Cristaloides Coloides Expansión + ++ Hipovolemia Grave + ++ Hipovolemia Leve ++ + Trastornos hemostáticos - + Poder oncotico - + Costo $ + ++

Cristaloides Coloides Que? Reposición ideal Cristaloides Coloides Reponen Reponen Fluido extracelular Fluido intravascular Relación 3/1 Concepto de vasos comunicantes Reposición del espacio intersticial

Categorías de la American College of Surgeons Qué? Categorías de la American College of Surgeons Clase I Clase II Clase III Clase IV Sangrado < 750 ml < 15 % < 100 Normal Normal o  14 – 20 > 30 Ansioso Cristaloides 750 – 1500 ml 15 – 30 % 100 – 120 Normal  Baja 20 – 30 + Ansioso Cristaloides 1500 – 2000 ml 30 – 40 % 120 – 140  Baja 30 – 40 5 – 15 Confuso Crist/ Col /Sangre > 2000 ml > 40 % > 140   Muy Baja > 35 Anuria Estupor/coma Crist/ Col /Sangre % Volemia FC (l x min) TA Pr. Pulso FR (r x min) Diuresis (ml/h) Estado mental Fluidoterapia

Que? Metaanálisis Velanovich 1989 SAFE study NEJM mayo 2004 Resucitación 12,3% a favor de cristaloides en trauma. 7,8% a favor de coloides en “no” trauma.

Que? Sustancias hipertónicas CLNa 7.5 % Osm 2400 mosm/l Volumen 300 en minutos Duración 2 hs

Cristaloides Coloides Solucion fisiologica Albumina Qué? Cristaloides vs. Coloides Cristaloides Coloides Solucion fisiologica Albumina Ringer lactato Dextranos Solucion con dextrosa Gelatinas Cl Na hipertonico Almidones

Incremento de volemia Duracion de accion Qué? Cristaloides vs. Coloides un dilema Incremento de volemia Duracion de accion Albumina 5 % 100 ml 6 a 12 hs Dextran 80-120 ml 6 hs Gelatina 50-80 ml 3 hs Almidones 150 m 3 a 24 hs Albumina 20 % 400 ml 6 a 12 hs Solucion fisiologica 20 ml 1 a 2 hs

Que? Guias de transfusión Robertie y Gravlee (1990) Paciente bien compensado sin ICC transfundir con Hb menor a 6g% Enfermo coronario estable con pérdida calculada menor a 300ml transfundir con Hb menor a 8g% Gerontes o enfermos sin capacidad de compensación hemodinámica transfundir con Hb menor a 10g%

Efectos adversos de las transfuciones Reacciones hemolíticas agudas Reacciones hemolíticas crónicas Reacciones febriles no hemolíticas SDRA Reacciones alérgicas Anafilaxia Sepsis Sobrecarga de volumen Otras: Hipotensión/ Sobrecarga de Fe (hemocromatosis) R. Injerto vs huésped/ CMV/ Inmunosupresión

Reacciones hemoliticas agudas Incompatibilidad ABO 1/25.000. Mortalidad: 17-60% Fiebre, escalofrios, náuseas/vómitos, dolor abd. y flanco, cefalea, disnea, TK, hipotensión. Hemólisis: plasma y orina rojizos. Coombs + Ictericia, NTA, CID, shock Terapia de soporte

Reacciones hemoliticas tardias 1/7000 Clearence extravascular rápido de GR Asintomáticas Inexplicable caída de la Hb Aumento BT, LDH y Reticulocitos. Disminución Haptoglobina

Reacciones febriles no hemoliticas Aumento de temperatura > 1 Cº Causas: 1) CK liberadas de leucocitos del donante 2) ATC/receptor contra ATG leucocitarios “FIEBRE”, escalofrios, náuseas/vómitos, cefaleas, HTA y TK Incidencia: 1% en GR hasta 30% en plaquetas Excluir reacciones hemoliticas + antipiréticos/COCO Maniobras de “leucorreducción” (GR lavados). Filtros para leucocitos durante la transfusión Evitar inmunosupresión Mejoría de la viabilidad de GR durante el almacenamiento

Distress post transfucional Fenómeno Injerto contra huesped: ATC antileucocitos del donante contra leucocitos del paciente Atrapamiento leucocitario en lecho capilar pulmonar EAP no cardiogénico (SDRA) HIPOXEMIA Sangre total o FFP (plasma fresco) Soporte + ARM + Drogas vasoactivas

Reacciones alergicas Alergénos plasmáticos vs IgE del paciente Leve: RASH, urticaria Severa: RASH, síntomas respiratorios Reaccion transfusional mas frecuente: 1-3% Mas frecuente con FFP (plasma) y plaquetas Antihistamínicos y/o COCO. ANAFILAXIA: 1/20.000 a 1/50.000 Shock + colapso respiratorio Abdomen agudo/diarrea Epinefrina + COCO

Reacciones septicas Contaminación de los productos o cutánea Mas frecuente con productos NO criopreservados Síndrome séptico: respuesta sistémica inflamatoria  CID y Shock séptico GRAM – (Salmonella) o flora cutánea. Y. enterocolítica 1/500 a 2000 transfusiones de plaquetas Mortalidad: 25% GR: 1/1.500.000. Mortalidad 71% Cultivar sangre transfundida y hemocultivos Soporte y ATB de amplio espectro

Otras reacciones comunes Hipervolemia: niños y ancianos. ICC + HTA Muy común y poco reportada Transfusión lenta/diuréticos Hipotensión: ECA inh BK + filtros (K o XII a) DD: anafilaxia Sobrecarga de Fe  Hemocromatosis Inmunidad: Injerto contra huésped (Linfocitos) Irradiación: 2500 cGy Inmunosuprimidos: CMV

Que? Uso de hemoderivados Objetivos de la Terapia Transfusional: Restablecer el Transporte de O2 a los tejidos Corregir la Coagulopatía

Tratamiento Control y Seguimiento Examen físico Piel & pulsos: lesiones, temperatura, edema Signos vitales Frecuencia cardíaca: dolor, ansiedad, fármacos Presión arterial: compensación, edad Ritmo diurético Diuréticos, agentes osmóticos Diabetes insípida, SIADH

Tratamiento Frecuencia cardiaca Taquicardia Anemia / Hipovolemia Dolor Ansiedad Respuesta normal ? Normocardia Condiciones preexistentes Respuesta patológica ? ß - bloqueantes

Tratamiento Presión arterial Hipotensión Habitualmente es una situación adversa Normotensión Compensación Sangrado Clase I y II Cual es la tensión arterial basal ?

Caso clínico 1 Frente a una hipertermia con bacteriemia durante la transfusión de GR en un paciente en un POP de Cx programada de cadera. ¿Cuál es su primera medida terapéutica? Pancultivar al enfermo Iniciar plan antibiótico de amplio espectro Cultivar la sangre transfundida Bajar la temperatura con medios físicos y químicos Suspender la transfusión

Caso clínico 2 Repone 3000 ml x día de solución salina alternado con Dextrosa al 5%. A las 24 hs el enfermo sigue taquicárdico, oligúrico e hipotenso ¿Por que? El paciente esta séptico Requiere inotrópicos para estabilizar su hemodinamia Su reposición es pobre según el cálculo de la pérdida estimada

Caso clínico 3 Luego de un parto vaginal la enferma comienza con un profuso sangrado. Inicia tratamiento de reposición de volumen incluyendo 3 unidades de sangre. La paciente sigue sangrando, sospechando desgarro uterino. Luego de 8 hs de sangrado se practica histerectomía. Los análisis muestran activación de la coagulación con disminución de factores y plaquetas. Mientras tanto sigue la reposición. ¿Que repondría? Solución salina Dextranos Dextrosa 5%

Caso clínico 4 Llega a la guardia un paciente distendido y con dolor generalizado en el abdomen. Refiere vómitos incohercibles desde hace 5 días, en los últimos días de carácter fecaloide. Además de llamar al cirujano, Ud. le coloca SNG, sonda vesical y Colocación de un catéter largo para PVC y reposición de volumen Catéter corto periférico y reposición de volumen Aguja 22 G en la mano

Ingrese aquí para responder Caso clínico 5 Paciente de 96 años sexo F, sufre una fractura de cuello de fémur izquierdo al caerse de su propia altura 8 hs antes de su ingreso a guardia. Para aliviar el dolor ordena Ud. tracción esquelética, Diclofenac, IC con traumatólogo. Coloca una vía para reponer las pérdidas generadas por la fractura. ¿Que volumen cree que perdió la enferma? 300 a 500 cc 500 a 750 cc 750 a 1000 cc 1000 a 1500 cc Ingrese aquí para responder