Mª José Correa Andere Eguireun Rodriguez Itziar Iturralde Orive CASO CLÍNICO Mª José Correa Andere Eguireun Rodriguez Itziar Iturralde Orive URGENCIAS DE PEDIATRÍA FEBRERO 2006

CASO CLÍNICO Niño de 8 años que acude por diarrea. Deposiciones diarreicas abundantes(10/día) y vómitos de 1 sa. de evolución con fiebre al inicio del cuadro. Antecedentes personales Dermatitis atópica Vacunación correcta según calendario. No alergias conocidas.No toma de fármacos.No otros antecedentes MQ

Exploración física RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN APARIENCIA Decaído. Ojos hundidos. Triángulo de evaluación pediátrica CIRCULACIÓN Pálido. -Peso: 25,2 kgr.Tª: 37 (axilar). -Mucosas secas. -Resto de exploración por aparatos normal

Palidez cutánea y sequedad de mucosas Pararnos a pensar.... Historia Diarrea de 1 semana Exploración Palidez cutánea y sequedad de mucosas Sueroterapia DESHIDRATACIÓN 3-5%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HRF: Hb 15,5g/dL, Hto 46%, plaquetas 614000/µL, leucocitos 33900/ µL(S81%, C3%,L8%,M8%). PCR 5,8 mg/Dl Bioquímica: Sodio 122 mEq/L, Cloro 79 mEq/L, Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat 0,5 mg/dL,, Potasio 3,4 mEq/L. HIPONATREMIA

Algoritmo diagnóstico diferencial HIPONATREMIA “FALSA HIPONATREMIA” pseudohiponatremia hiperosmolaridad HIPONATREMIA La concentración plasmática de Na depende principalmente del metabolismo del agua. Hiponatremia verdadera

Algoritmo diagnóstico diferencial HIPONATREMIA LEC aumentado HIPONATREMIA LEC normal LEC disminuido

LEC aumentado (HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA) Sodio en orina alto (>20 mEq/l)??? Insuficiencia renal NO Síndrome nefrótico Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis SI Tto: restricción líquidos + diuréticos del asa+/- Na.

LEC normal (HIPONATREMIA EUVOLÉMICA) Densidad en orina baja (d<1003)??? SI Intoxicación acuosa NO SIADH. Déficit de glucocorticoides. Hipotiroidismo. Desplazamiento del ajuste del osmostato. Tto: restricción líquidos +/-reposición de Na

LEC disminuido (HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA) Na en orina >20 mEq/l ??? No Pérdidas extrarrenales Digestivas (vómitos, diarrea ...) Sudor excesivo (FQ, golpe de calor, insuficiencia suprarrenal) Pérdidas a tercer espacio SI Pérdidas renales trastornos tubulares o intersticiales, enf medular quística, poliquistosis renal, uropatía obstructiva, ATR. Pseudohipoaldosteronismo. Diuréticos,alcalosis metabólica, diuresis osmótica. Tto: sueroterapia con SSF+/- Na.

CLÍNICA HIPONATREMIA Disfunción neurológica: - Hiponatremia aguda: hiperexcitabilidad, irritabilidad, contracción muscular, convulsiones, naúseas, vómitos, anorexia, MEG. -Hiponatremia crónica: letargia, confusión, estupor, coma.

Déf. Na= (140-Na paciente) x 0,6x Peso TRATAMIENTO Reposición de Na Déf. Na= (140-Na paciente) x 0,6x Peso 50% déficit en primeras 12 horas y resto en las siguientes 24-36h Hiponatremia crónica;no más de 1 mEq/l/h ni más de 12mEq/l/día en caso de Stop hipertónico a nivel 120-125 mEq/l Na. Tto; SUEROTERAPIA -Bolo de SSF. - Mantenimiento:GHS + ClNa al 20% 2cc/100cc + ClK 15% 1cc/100cc

Por tanto... Niño con diarrea y vómitos deshidratado con Na bajo Deshidratación hiponatrémica NA EN ORINA < 20meq/L Y ACIDOSIS METABÓLICA

PERO, en la gasometría inicial…. Gasometría venosa pH 7,47, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,Bi 30mmol/L, EB 6,5 mmol/L,sat O2 82%. Pedimos iones en orina Orina Na 42 mEq/L, Cl 62 mEq/L, K10 mEq/L, Urea 397 mg/dL,G 3 mg/dL, Cr 23 mg/dL Nas = 122 Cls=79

ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA HIPONATREMIA Na y Cl en orina altos

Algoritmo diagnóstico diferencial ALCALOSIS METABÓLICA Cloro en orina <10 mEq/L: vómitos estenosis pilórica aspiración nasogástrica, diuréticos (empleo prolongado) diarrea cong. con pérdida de Cl abuso de laxantes bajo aporte de cloro (FQ) hipercapnia crón. en resolución álcali exógeno hipoparatiroidismo Cloro en orina >10 mEq/L: HTA: exceso de mineralocort hiperaldosteronismo 1rio estenosis arteria renal tumor secretor de renina sd Cushing, HSC regaliz, sd Liddle NO HTA: síndrome Bartter síndrome de Gitelman diuréticos (uso reciente) deplección de magnesio

Alcalosis metabólica en GEA Problema a nivel renal que justifique la analítica? Na en orina alto Alcalosis metabólica en GEA Cl en orina alto

POSTERIORES ANALÍTICAS Gasometría venosa: pH 7,54, pCO2 36mmHg, pO2 82mmHg, Bi 31 mmol/L, exceso de bases 8,4mmol/L, Sat O2 97%. Bioquímica: Osm 263 mOsm/kg. G 144 mg/dL,, Urea 17 mg/dL, Cr 0,5 mg/dL, Na 123 mEq/L,K 3,2 mEq/L, Cl 86 mEq/L. PCR 5,4 mg/dL HRF: Hb: 13,2g/dL, Hto 40%, plaquetas 491000/ /µL, leucocitos 25200/ /µL (S64%,C4%, L11%,M10%) …...Se decide su ingreso en planta

Alcalosis metabólica hiponatrémica e hipoclorémica EVOLUCIÓN EN PLANTA - Rehidratación iv y oral las primeras 48 h. - No nuevos vómitos y reducción progresiva de deposiciones. Diuresis y tensión arterial normales. No edemas. - Normalización de parámetros analíticos - En seguimiento por Nefrología Infantil.Pendiente de completar estudio. DIAGNÓSTICO GEA Alcalosis metabólica hiponatrémica e hipoclorémica

Gracias!!!!!!