M.I.R. 2º AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRCIA F. H. GUIRAO MOLINA M.I.R. 2º AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRCIA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA (MURCIA)

Paciente de 22 años que consulta por dolor abdominal Paciente de 22 años que consulta por dolor abdominal. (diciembre de 2005). AP: No AMC. Rinoconjuntivitis y broncoespasmo estacional. Pielonefritis aguda en 2005. Enfermedad actual: Presenta cuadro de dolor abdominal agudo en epigastrio-FID con vómitos biliosos y deposiciones diarreicas sin fiebre. Desde entonces ha presentado 8 cuadros de dolor abdominal similares teniendo que acudir en repetidas ocasiones al servicio de urgencias, en las últimas 5 ocasiones las crisis de dolor han coincidido con la menstruación. Entre las crisis de dolor abdominal, la paciente se mantiene asintomática y sólo refiere discreta pérdida de peso de unos 3 kilos, que quedan justificados por los cuadros que presenta en los cuales no puede ingerir alimentos. Tiene gastroscopia que informa de normalidad Colonoscopia: que informa de ausencia de lesiones.

Pruebas complementarias Eco TV: útero en AVF de contornos regulares, endometrio acorde a ciclo. Como único hallazgo se observan asas de intestino delgado algo dilatadas, con peristaltismo reducido y lengüeta de líquido entre algunas. Rx de abdomen: distensión de asas a nivel de mesogastrio, con imagen de aire distal. Marcadores tumorales :Ca 125: 59

Pruebas complementarias TAC abdomino- pélvico: En pelvis menor se aprecia pequeña cantidad de líquido interasas y en Douglas, con alguna asa distendida con dudoso efecto de masa. Compresión extrínseca de asa de 1,5-2 cm que podría ser secundario a pequeños focos de endometriosis. Útero de tamaño y morfología normales. Ovarios normales

Se pauta tratamiento con anticonceptivos y antiinflamatorios no esteroideos, pero ante la persistencia de los síntomas se realiza nueva consulta a Ginecología y se decide tratamiento conservador con 3 ciclos de análogos (Decapeptyl). Tras 3 ciclos y no mejoría de la paciente se decide laparoscopia diagnóstica por algias pélvicas y sospecha de endometriosis intestinal.(marzo 2006).

Implantes endometriósicos en plica vesical y ambos ovarios, trompa izquierda. útero y ovarios de morfología normal. Apéndice cecal con extremo distal endurecido y torsionado. Hepatomegalia a expensas de lóbulo hepático izquierdo. Se realiza electrocoagulación de implantes endometriósicos y se realiza apendicectomía,

Se recibe apéndice cecal adherido a tercio distal y medio que mide 5x1 con aumento de su red vascular y depósitos fibrinosos en su superficie. Pared muscular con numerosos nidos de glándulas endometriales, que se acompaña de estroma con dilataciones quísticas. DIAGNÓSTICO: apéndice cecal con endometriosis.

Decapeptyl 3,75mg Depot 1 amp im cada 28 días. Boltin 1c/todos los días. Citar en consultas externas de ginecología en tres meses. Seguimiento con densitometrías óseas.

Durante el proceso ha estado 1 año con análogos y tratamiento add- back. Posteriormente se pautó tratamiento con gestágenos ( en consulta privada extrahospitalaria). Tras tratamiento con gestágenos vuelve a recidivar la clínica, llegando a consultar en varias ocasiones por algias pélvicas y cuadros de suboclusión intestinal EF: abdomen distendido, aunque depresible y dolor a la palpación.

TAC de abdomen y pelvis con contraste: Líquido libre intraperitoneal entre las asas intestinales y fondo de saco de Douglas. Pequeñas adenopatías menores de 1cm mesentéricas. No se observan adenopatías retroperitoneales. Dilatación moderada de asas yeyunales siendo las asas ileales y el colon de calibre normal. Existe una imagen de 23mm en el mesenterio en la parte derecha de la pelvis mayor que no impresiona de asa no contrastada al ejercer efecto de masa sobre las asas adyacentes por lo que es compatible con nódulo mesentérico. No se observan masas ováricas ni mesentéricas.

Se intenta conducta conservadora pero 4 días después del alta vuelve a consultar por dolor abdominal de tipo cólico , vómitos e importante distenión abdominal que no cede con analgesia habitual. Es valorada por el servicio de cirugía constatándose el cuadro de oclusión intestinal de intestino delgado de tipo mecánico con la presencia de vómitos fecaloideos .Se decide intervención quirúrgica urgente.

Apertura de cavidad abdominal, donde se visualiza yeyuno e ileon muy dilatados y obstrucción de todo el delgado por retracción mesentérica a unos 10 cm de la válvula ileocecal, se decide resección de todo el área inflamatoria desde unos 15 cm hasta ciego. Reconstrucción del tránsito con GIA (anastomosis gastrointestinal) y reforzamiento de las suturas con doble plano seroso. Revisión de la cavidad y cierre de la misma.

INTESTINAL QUE AFECTA A INTESTINO DELGADO. Se recibe segmento intestinal que incluye 30 cm de intestino delgado, ciego y 4,5cm de intestino grueso. En la porción media intestinal, a la apertura, se observa una estenosis de la pared con fruncimiento de la misma y engrosamiento focal que alcanza un espesor medio de 0,9cm. El resto de mucosa, de aspecto edematoso, no muestra otras alteraciones significativas. La mucosa de intestino grueso conserva sus pliegues habituales no observándose en ella otras alteraciones de mayor relevancia. Dx: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL QUE AFECTA A INTESTINO DELGADO.

Se deja nuevamente en tratamiento con análogos, con buena repuesta, por lo que es dada de alta en cirugía. ECO TV (noviembre de 2009): útero y anejos normales. Deseo de maternidad por lo que se decide dejar tratamiento, quedando embarazada tras 6 meses sin análogos. (tiempo que tarda en recuperar su función ovárica). Nace hijo varón de 2980 gr APGAR 9-10, tras inducción por EVP, de forma eutócica en marzo de 2011.

■ Factores de Riesgo: (Estudio ENDOCAN) Edad ↑ (>25a) • Antec. familiares Menarquia precoz (<13 años) Maternidad retrasada Ciclos cortos < 28 días • Paridad Duración menstruación (>5días) nivel socioeconómico >300 mg cafeína/día • Malformaciones Uterinas Raza (asiáticas>blancas>negras) Factores psicológicos Nuliparidad Altura > 166 cm mujeres postmenopáusicas

Factores Protectores: Ejercicio Físico (hipoestrog.) Consumo de tabaco Precocidad 1ª gestación Lactancia Materna Nº hijos Obstrucción tubárica ↓ IMC Anticonceptivos Orales ? + ↓vol. Regla - ↓amenorrea ↓embarazos

ETIOPATOGENIA TEORÍA DE SAMPSON: Teoría de menstruación retrógrada. Durante la menstruación , los reflujos de tejido endometrial pasan a través de las trompas de Falopio se implantan y crecen sobre la superficie serosa de los órganos abdominales y pelvianos.

ETIOPATOGENIA Teoría de la metaplasia celómica (Ivanoff,1898) Metaplasia de células que tapizan el peritoneo pélvico basándose en el origen embrionario común que tienen el conducto de MÜLLER, el epitelio germinal del ovario y el peritoneo pélvico. Esta teoría se basa en la capacidad totipotencial de epitelio celómico de convertirse en diversos tipos de células, las cuales, bajo ciertas circunstancias de «irritación », podrían dar origen a las típicas lesiones endometriósicos intraperitoneales (Suginami, 1991).

ETIOPATOGENIA Teoría de METÁSTASIS LINFÁTICAS Y VASCULARES La enfermedad se considera como un trastorno inmunológico (Startaseva, 1980; Steele et al., 1984). • Las células que se quedaron del ciclo anterior, se implantan, son estimuladas por los estrógenos y proliferan en su localización ectópica. • En la siguiente menstruación, caen nuevas células, que se unen a las que se multiplicaron. • Eventualmente, el número de células llega a tal magnitud que cuando ocurre la menstruación hay sangrado intrauterino normal como todos los meses, pero también sangran las células implantadas en diversas partes del cuerpo, lo cual da a todas las alteraciones de la endometriosis, tales como adherencias, dolor, infertilidad. Teoría de LA EXTENSION DIRECTA: Diseminación de endometrio a través de la pared uterina.

ETIOPATOGENIA FACTORES GENÉTICOS Familiares 1º grado. Concordancia entre gemelos monocigotos FACTORES AMBIENTALES Exposición 2,3,7,8- tetraclorodibenzeno- p-dioxina FACTORES INMUNOLÓGICOS Disminución o supresión de la citotoxicidad celular (linfocitos T y B) contra las células de estroma endometrial. Disminución de la actividad de las células NK (“natural killers”). Aumento del número de macrófagos peritoneales y e aumento del número de macrófagos activados. Aumento de la IL-1 producida por los macrófagos activados.

DOLOR: Dismenorrea: dolor durante el ciclo menstrual por más de 6 meses localizado en la pelvis e irradiado a la raíz de los miembros inferiores y/o región sacra. Dispareunia: dolor presente durante un alto porcentaje de las relaciones sexuales. Dolor pelviano crónico: dolor de más de 6 meses de evolución, localizado en la pelvis y que genera sufrimiento físico y psíquico

Sangrado uterino anormal En los casos de endometriosis severa de las paredes de la vejiga o del recto, es posible que ocurra hematuria y rectorragia durante la menstruación. Así como sangrado intermenstrual y durante las relaciones sexuales. Sangrado en zonas no habituales Derrames pleurales, neumotórax, hemoptisis. Cerebrales, que cursan con cefalea. Retroperitoneal: ciática. Cutáneos, intestinales.

Nodularidad fondo saco Douglas Dolor a la palpación pélvica Induración pélvica Masa anexial Fijación uterina Retroversión uterina

DIAGNÓSTICO Anamnesis Exploración física ESPÉCULO : durante menstruación para ver lesiones en vagina, cx, fondo de saco. TACTO BIMANUAL VAGINAL Y RECTAL Retracciones nodulares dolorosas, limitación de movilidad de útero y anejos, masas anexiales.

DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA TV: Endometriomas. No informa de lesiones a nivel intestinal o peritoneal, ni de la presencia de adherencias.

DIAGNÓSTICO MARACADORES TUMORALES CA125: poca especificidad para el dx, control de la respuesta al tto, detector precoz de recurrencias. RMN/TC : infiltración de órganos vecinos, optimizar la estrategia operatoria UIV (integridad de vía urinaria) COLONOSCOPIA

Visión directa de las lesiones. LAPAROSCOPIA Visión directa de las lesiones. TÍPICAS: manchas rojas “frescas”. (formas activas).Quistes de chocolate. ATÍPICA: manchas negroazuladas, blancas o vesículas sin pigmentación (no son activas)

La endometriosis extrapelviana afecta al tracto GI en el 5%. El cuadro clínico puede variar desde ausencia total de síntomas hasta una emergencia por abdomen agudo. No es específica, pues puede debutar con cuadro de diarreas, náuseas, vómitos y distensión abdominal.  El colon es comúnmente el segmento más comprometido (rectosigmoides 70%). Sin embargo el ileon es el segmento que más comúnmente se obstruye(1-7%).

La TC no es la primera modalidad en el diagnóstico. La RMN tiene una alta sensibilidad (77-93%). La ecografía endoscópica rectal (EER) tiene una sensibilidad y VPN de 92% y 100%% respectivamente. El diagnóstico definitivo de una paciente precisa no sólo de la visualización, sino su biopsia posterior catalogación histopatológica. Marcadores Tumorales: El Ca125: para monitorizar el progreso. El Ca19.9 tiene una sensibilidad más baja La IL-6 puede ser más sensible y específica

La cirugía es el tratamiento de elección en la endometriosis intestinal. Para el hallazgo incidental en pacientes sin síntomas de obstrucción el tratamiento es con Danazol o con análogos de la GnRH. El tratamiento quirúrgico debe indicarse en las mujeres con dolor, sangrado, cambios en los hábitos intestinales y obstrucción intestinal. En el intestino delgado el tratamiento es la resección del segmento afectado ya que suele debutar con cuadro de obstrucción intestinal.

Objetivo: destruir las lesiones endometriósicas y liberar adherencias para aliviar síntomas. Es preferible el abordaje laparoscópico frente a la laparotomía ya que permite una recuperación más rápida y menor número de adherecias. Las lesiones endometriósicas se pueden tratar con vaporización, electrocoagulación o excisión. Ninguna técnica se ha demostrado más ventajosa. En formas severas de la enfermedad se debe plantear la HA con doble anexectomía como terapia definitiva. A pesar de todo el tratamiento quirúrgico de la endometriosis no nos permite saber cómo va a evolucionar la enfermedad. Índices de recurrencia tras cirugía varían del 20- 50% tras cirugía al cabo de 5 años

Lo ideal es el tratamiento etiológico óptimo (de ahí la investigación en cuanto a todos los factores etiológico y el desarrollo de todas la teorías que orienten hacia la etiopatogenia de la enfermedad). Dejemos de considerar que la enfermedad endometriósica es sólo una enfermedad hormonal y la identificación de protooncogenes y su posterior manipulación nos proporcione la clave del éxito. Inmunoterapia: Por un lado el tratamiento inmunosupresor Desarrollo de anticuerpos que reconozcan únicamente el tejido ectópico y focalicen la respuesta inmune contra este tejido.

Vía intranasal, subcutánea o im 3-6 meses FÁRMACO TIPO ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS DOSIS GESTÁGENOS Ciproterona A. Medroxiproge Anovulación y decidualización de implantes Alt. Menstruales. Aumento de peso, náuseas, vómitos, temsión de mama, retención de líquidos, depresión, disminución de la líbido 10-30mg/día 3-6meses v.o. DANAZOL 17-etinil-testosterona antigonadotrofina Hipoestronismo central y periférico Náuseas, mareo, rash, alteraciones musculres, caída del pelo, acné, piel grasa, aumento de la glucemia, sofocs,.. 200-800mg/día 400mg amenorrea GESTRINONA 19-norderivado AntiP, antiE y androgénica. Disminuye receptores estrogénicos y receptores prostaglandínicos endometriales Alteraciones mentruales, caída de cabello, cloasma psudogravídico. 1,25-10mgs/día 2-3 veces semana, v.o. o vaginal ACHO Monofásicos con gestágenos potentes Inhibición central y decidualización local Náuseas, vómitos, aumento de peso, sptting, varices, cefalea, irritabilidad, depresión, TVP 1c/día ANÁLOGOS DE GnRH (decapeptil, procrin,..) Triptorelina Leuprorelina Disminuye la esteroidogénesis ovárica Insomnio, sofocos, sequedad vaginal, disminución de la líbido, mastalgia, irritabilidad, fatiga,… si>6 meses Disminuye DMO (THS o Tibolona) Vía intranasal, subcutánea o im 3-6 meses

TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS Lo más agresivo posible con la lesión. (hasta su destrucción total). Lo más conservador posible con el órgano. Lo más respetuoso posible con la paciente

El tratamiento médico no mejora la fertilidad. El tratamiento quirúrgico se aplica a partir de lesiones mayores de 4cm Aunque es importante diferenciar entre los diferentes grados de lesión: En endometriosis moderadas y severas, la cirugía mejora la tasa de gestación. En cuanto a mujeres con grados de endometriosis de grado mínimo y leve y tratamiento quirúrgico, no existen diferencias. La actitud adecuada sería instaurar un tratamiento posoperatorio con análogos de la GnRH para inducir reposo ovárico seguido de aplicación de técnicas de reproducción asistida

La endometriosis profunda con compromiso intestinal corresponde a una variedad infrecuente dentro de las distintas formas de la endometriosis. El ginecólogo no puede estar exento de ofrecer un adecuado manejo Además de un alto índice de sospecha, clave en el diagnóstico, es necesario realizar un estudio adecuado donde la RM de pelvis y la endosonografía tienen un rol central Es necesaria una adecuada planificación del tratamiento, el que puede requerir de cirugías de gran complejidad. El tratamiento quirúrgico, ya sea por laparoscopia o laparotomía, es efectivo en disminuir la sintomatología, siempre y cuando se logre la remisión completa de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico debe ser individualizado y realizarse en centros especializados donde el manejo multidisciplinario sea realmente posible

“La endometriosis es una de las enfermedades misteriosas y fascinantes de la ginecología” Parsons y Sommers, 1979 MUCHAS GRACIAS