Tamizaje para el Cáncer Evaluación de la Evidencia Am Fam Physician 2001;63:513-22 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Tamizaje (Screening) Aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos a personas asintomáticas con el fin de definir dos grupos de personas: aquellos que tienen la enfermedad (que se benefician de intervención temprana) y los que no Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

El propósito del tamizaje es: Disminuir Mortalidad Disminuir Morbilidad El diagnóstico temprano sólo es importante si el tratamiento precoz disminuye morbimortalidad Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

ARR: Valor absoluto de la reducción del riesgo relativo NNS NNS = 1/ARR ARR: Valor absoluto de la reducción del riesgo relativo Número de personas a las que hay que practicarle tamizaje por un tiempo definido para que se salve una vida Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Aspectos éticos del tamizaje Reversión de la relación médico paciente El médico (o sistema de salud) busca al paciente potencial (sin síntomas) para ejecutar procedimientos. Los procedimientos deben ser de reconocida eficacia en diagnóstico precoz El diagnóstico precoz debe ser eficaz Gasto de recursos escasos por la sociedad Sufrimiento inducido por los falsos positivos y falsos negativos Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Ca 125 0.6% de las ♀ tienen Ca 125 ≥ 35 100.000 mujeres tamizadas: 600 Ca 125 elevados Prevalencia de cáncer de ovario: 20 / 100.000 Falsos positivos: 580 / 600 (96.7%) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Número de Personas Aleatorizadas a Tamizaje Mamografía Número de Personas Aleatorizadas a Tamizaje 248192 Número de Personas Aleatorizadas a Control 208157 Número de Muertes en las Tamizadas 837 Número de Muertes en las Control 902 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Riesgo de Muerte en las Tamizadas Riesgo de Muerte en las Control Mamografía Riesgo de Muerte en las Tamizadas 837 / 248192 = 0.0035 Riesgo de Muerte en las Control 902 / 208157 = 0.0043 ARR 0.0043 – 0.0035 = 0.0008 NNS 1 / 0.0008 = 1250 Lancet 2000; 355: 129-34 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Mamografía anual de los 50 a 70 años de edad Cáncer de Mama Test Mamografía anual de los 50 a 70 años de edad Tiempo de Tamizaje 10 años Disminución de Mortalidad 23% NNS: 543 - 1250 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Mamografía anual de los 40 a los 50 años de edad Cáncer de Mama Test Mamografía anual de los 40 a los 50 años de edad Tiempo de Tamizaje 10 años Disminución de Mortalidad 8% NNS: 3125 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Tamizaje en cáncer de mama - Recomendaciones de la ACS - Examen mamario clínico con consejería 20-39 años: cada 3 años 40+ años: cada 1 año Riesgo estándar Mamografía 40+ años: cada 1 año Mamografía: Pros ↓Mortalidad ↓Cirugía agresiva ↓Tratamiento agresivo Mamografía: Contras No todos cánceres se detectan No todos los cánceres se curan Hay falsos POSITIVOS Algunos cánceres de mama no progresan Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. CA Cancer J Clin 2012; 62:129-142

Mammography 1000 women aged 50 who undergo annual screening for a decade 0.3 to 3.2 fewer deaths from breast cancer will occur 490 to 670 women will receive at least one false-positive finding 3 to 14 women will be overdiagnosed (usually leading to unnecessary treatment) Welch HG and Passow HJ.Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2013 Dec 30

Cáncer del Cuello Uterino Test Papanicolau Tiempo de Tamizaje 10 años Disminución de la mortalidad 80% NNS: 1140 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Tamizaje Recomendado Cáncer Ginecológico ♀ Citología vaginal oncológica (Papanicolau) Iniciar a los 18, cada año x3, luego a discreción del MD Examen pélvico De los 18 – 40 años, cada 1-3 años >40 años, cada año Biopsia de endometrio A la menopausia si paciente obesa, historia de uso de estrógenos no opuestos American Cancer Society Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Tamizaje Recomendado Cáncer Ginecológico ♀ Citología vaginal oncológica (Papanicolau) No citología vaginal tamizaje antes de los 21 Iniciar a los 21, cada 2 años hasta los 29 Cada 3 años de 30 a 65 o 70 si 3 citologías consecutivas negativas y No inmunosupresión (ie VIH) No historia de LIE grado 2 o 3 No exposición a dietil-estril-bestrol Entre 65 y 70 puede suspender el tamizaje, si 3 citología consecutivas negativas y No anormalidades citológicas en los 10 años anteriores y No múltiples compañeros sexuales ACOG Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2010

HPV Casos: 127 (39 avanzados) Control Casos: 118 (82 avanzados) Muertes: 34 vs 64 HR: 0.52 95%CI 0.33-0.83 Sankaranarayanan R, Nene BM., Shastri SS et al. HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India N Engl J Med 2009 360: 1385-1394

Tamizaje Recomendado Cáncer colon y recto ♀♂ Sigmoidoscopia ≥ 50 años, cada 3-5 años Sangre oculta en fecales ≥ 50, años cada año Tacto rectal ≥ 40, cada año Colonoscopia total ≥ 50, cada 10 años Entre otros American Cancer Society Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Sangre oculta en fecales Tamizaje Recomendado Cáncer colon y recto ♀♂ Sangre oculta en fecales Disminuye la mortalidad en 30% Falsos positivos en 1-5% Cáncer en 2% de los positivos Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Cáncer Colorectal Test Sangre Oculta en Fecales seguida por Colonoscopia (si esta es positiva) Tiempo de Tamizaje 10 años Disminución de Mortalidad 15% NNS: 588 - 1000 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Tamizaje Recomendado Cáncer colon y recto ♀♂ Sigmoidoscopia De 2 de 3 a 3 de 4 pólipos se detectan con sigmoidoscopio de 60 cm Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Tamizaje de cáncer de colon y recto Riesgo promedio * Sangre oculta: Guaiaco o inmunohistoquímica, cada año +/- Sigmoidoscopia cada 5 años . R. promedio Se prefiere la colonoscopia Sigmoidoscopia Sangre oculta* Colonoscopia c/5años si (-) Colonoscopia Si (+) c/10 años si (-) Según hallazgos Si (+)

Colonoscopia de tamizaje Estadísticas de Estados Unidos / Canadá Incidencia Despùés de colonoscopia negativa Reducción de 50% de cáncer de colon y recto (si colonoscopia + polipectomía) Winawer SJ et al. N Engl J Med 1993; 329: 1977-1981 27% pólipos (intervalo mediano: 66 meses) Sólo 1/154 > de 1 cm 2.4% pólipo @<5años colonoscopia Mortalidad Intervalo óptimo de colonoscopia Disminución de 3% de mortalidad por cada 1% de adopción Rabeneck L. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1627-1632 Consenso: aprox. 10 años, en riesgo promedio Evidencia: >5 años

Estratificación de riesgo para cáncer de colon Riesgo promedio (5.5%) Riesgo aumentado Alto riesgo (40-80%) >50 años Sin historia de adenoma colónico Sin historia de cáncer de colon No historia de enfermedad inflamatoria intestinal No historia familiar Historia de adenoma o SSP Historia de cáncer de colon y recto Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. Crohn Colitis ulcerativa idiopática Historia familiar de cáncer de colon Familiar 1º x1 , 2º x2 con cáncer de colon / adenoma avanzado >2 familiares - Lynch S. Lynch S. Poliposis FAP AFAP MYH-poliposis Peutz-Jeghers Poliposis juvenil S. Poliposis hiperplásica

Tamizaje Recomendado Cáncer próstata ♂ Tacto rectal ≥ 40, cada año PSA ≥ 50, cada año American Cancer Society Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

n=76.693 Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al ., the PLCO Project Team,  Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009 360: 1310-1319

Riesgo acumulado de muerte por cáncer de próstata Casos: 216 vs 326 – RR: 0.8 CI 0.65-0.9 p=0,04 Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. the ERSPC Investigators, Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study N Engl J Med 2009 360: 1320-1328

55-74 yo, 30 ppy, current or former smokers (up to 15 years) Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening LDCT qy x3 55-74 yo, 30 ppy, current or former smokers (up to 15 years) n=26.722 Enrollment: 8/2002-4/2004 Lung cancer deaths until: 12/2009 R CXR qy x3 n=53.454 n=26.732 LDCT: Low-Dose CT every year x3 CXR: Chest X Rays PA and Lateral every year x3 Variable LDCT CXR Rate ratio + Screening 24.2% 6.9% False positive 96.4% 94.5% LC detection* 645 (n=1060) 572 (n=941) 1.13 (1.03-1.23, ) LC Mortality* 247 309 LC: Lung cancer; * per 100.000 person/years LDCT decreases lung cancer mortality by 20% (95%CI: 6.8-26.7, p=0.004) in High-Risk patients NLST. N Engl J Med 2011; 365:395-409

Detección temprana del cáncer Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Breast cancer screening recommendations Smith R, CA Cancer J Clin 2011;61:8–30. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Uterine cervix cancer screening recommendations Smith R, CA Cancer J Clin 2011;61:8–30. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Endometrial cancer Women at menopause Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Colorectal cancer screening recommendations Men and Women Older than 50y Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Colorectal cancer screening recommendations Men and Women Older than 50y Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Lung cancer screening recommendations Current or former smokers age 55-74y in good health with at least 30 pack-year history LDCT: Low-Dose CT Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Lung cancer screening recommendations Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Lung cancer screening recommendations Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Prostate cancer screening recommendations Smith R, CA Cancer J Clin 2011;61:8–30. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Prostate cancer screening recommendations Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013

Prostate cancer screening recommendations Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Conceptos importantes sobre tamizaje Page  40

Antes del PUNTO CRÍTICO la enfermedad es curable Tamizaje Antes del PUNTO CRÍTICO la enfermedad es curable Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Características de un programa de tamizaje ideal Características de la enfermedad Impacto significativo en salud pública Período presintomático en los que la detección es posible Mejor sobrevida documentada con tratamiento en dicha fase Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Características de un programa de tamizaje ideal Características del test Sensibilidad suficiente para detectar la enfermedad Especificidad suficiente para minimizar los falsos positivos Aceptable para los pacientes Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Características de un programa de tamizaje ideal Características de la población objeto Prevalencia lo suficientemente alta para justificar tamizaje Acceso a tratamiento médico relevante Pacientes dispuestos a seguir las recomendaciones generadas por el tamizaje Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Diagnóstico Temprano Posible Tamizaje Inicio Biológico Diagnóstico Temprano Posible Diagnóstico Clínico Desenlace Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Diagnóstico Temprano Posible Tamizaje Inicio Biológico Carcinoma Pulmonar Punto Crítico 1 Diagnóstico Temprano Posible Carcinoma del Cérvix Uteri Punto Crítico 3 Diagnóstico Clínico Carcinoma de Endometrio Punto Crítico 2 Desenlace Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Tamizaje Sesgos en Tamizajes Sesgo de Tamizaje: Las personas que hacen tamizaje son más sanas que las que no Sesgo de Tiempo Adelantado (Lead-Time Bias) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Sesgo de tiempo adelantado Lead-Time Bias Diagnóstico Clínico Inicio Muerte Período Presintomático 4 años Período Sintomático 3 años Duración de Historia Natural: 7 años Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Sesgo de tiempo adelantado Lead-Time Bias Diagnóstico Clínico Inicio Muerte Período Presintomático 4 años Período Sintomático 3 años Diagnóstico Clínico Muerte Período Sintomático 3 años Sin Tamizaje Sobrevida luego del diagnóstico: 3 años Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Sesgo de tiempo adelantado Lead-Time Bias Diagnóstico Clínico Inicio Muerte Período Presintomático 4 años Período Sintomático 3 años Diagnóstico Clínico Muerte Diagnóstico por Tamizaje 2 años Período Sintomático 3 años Tamizaje Sobrevida luego del diagnóstico: 5 años Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Sesgo de tiempo adelantado Lead-Time Bias Diagnóstico Clínico Inicio Muerte Período Presintomático 4 años Período Sintomático 3 años Diagnóstico Clínico Muerte Período Sintomático 3 años Diagnóstico Clínico Muerte Diagnóstico por Tamizaje 2 años Período Sintomático 3 años Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Intervalo de Tamizaje Diagnóstico Clínico Inicio Muerte Diagnóstico Sesgo de duración Diagnóstico Clínico Inicio Muerte 6 meses 1 año Intervalo de Tamizaje 1 año Diagnóstico Clínico Inicio Muerte 2 años 4 años Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Evaluación de la evidencia Fortaleza de la recomendación A. Buena Evidencia a favor B. Aceptable Evidencia a favor C. Insuficiente Evidencia D. Aceptable Evidencia en contra E. Buena Evidencia en contra Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Evaluación de la evidencia Calidad de la Evidencia I. Al menos un RCT II-1. Ensayo Controlado No Aleatorizado II-2. Estudios de Cohorte o de Casos y Controles II-3. Múltiples Series o controles históricos III. Opinión experta Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Detección precoz del cáncer 55

Signos y Síntomas de Cáncer Alteraciones en el hábito alimentario Pérdida del apetito Dificultad para la deglución Cambio en el hábito intestinal Masa o nódulo en cualquier sitio Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Signos y Síntomas de Cáncer Sangrado Dolor recurrente inexplicable Fiebres recurrentes Pérdida de peso sin explicación Infecciones a repetición Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Caso Clínico Varón 51 años, no fumador Sin historia médica previa 3 meses de “amigdalitis” tratada con antibióticos en tres visitas a urgencias. LemaTeachFiles® - 2009

Tumor cerebral Los signos y síntomas varían mucho según el tamaño, localización y rata de crecimiento Los más comunes son: Cefalea de origen reciente / cambio en el patrón de cefalea Cefalea progresiva Náusea o vómito no explicada Problemas visuales: borrosa, doble, pérdida de la visión peri´ferica Pérdida gradual de la sensibilidad o motricidad de un miembro Pérdida de equilibrio Disfasia Confusión en actividades normales Cambios de personalidad o comportamiento Convulsiones de origen reciente Problemas auditivos Test de elección: RM contrastada de cráneo Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer cabeza y cuello Los síntomas más comunes incluyen: Masa o úlcera que no desaparecen Disfagia Ronquera Un parche blanco o rojo en las encías, lengua Senos paranasales bloqueados y que no se liberan Edema bajo el mentóno alrededor de la mandíbula Entumecimiento o parálisis de los músculos de la cara Dolor que no desaparece en la cara, mandíbula o cuello Dolor de oído Disnea Hipoacusia Odinofagia Test de elección: RM contrastada de cuello y/o cráneo Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer del pulmón En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes Los síntomas más comunes incluyen: Tos de origen reciente Hemoptisis Disnea Dolor torácico Sibilancias Ronquera Pérdida no intencional de peso Cefalea Test de elección: TAC de tórax contrastado Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de mama En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes En los países desarrollados, la mayoría de los cánceres de mama son detectados por mamografía Los síntomas más comunes incluyen: Masa en mama, o engrosamiento que se siente diferente al tejido circundante Sangrado por el pezón Cambio en el tamaño o forma del seno Cambios en la piel sobre la piel, incluyendo “dimpling” Descamación del pezón o del seno Enrojecimiento o piel de naranja en la mama Test de elección: Mamografía Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de estómago En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes Los síntomas más comunes incluyen: Fatiga Dispepsia Saciedad temprana Pirosis Indigestión Náuseas Dolor abdominal Vómito Pérdida de peso Test de elección: Endoscopia digestiva superior Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de esófago El cáncer esófago temprano tipicamente es asintomático Los síntomas más comunes incluyen: Dificultad para tragar Pérdida no intencionada de peso Dolor, presión o pirosis torácica Fatiga Atragantamiento frecuente al comer Indigestión Reflujo Tos o ronquera Test de elección: Endoscopia digestiva superior Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de colon En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes El tamizaje permite detectar pólipos precancerosos Los síntomas más comunes incluyen: Cambio en los hábitos intestinales, incluyendo diarrea o constipación Cambio en la consistencia de las heces Sangrado (hematoquecia) Dolor abdominal persistente (discomfort, cólicos, gas o molestia) Tenesmo rectal Debilidad o fatiga Pérdida inexplicable de peso Test de elección: Colonoscopia Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de páncreas En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes Los síntomas más comunes incluyen: Dolor abdominal superior, que se puede irradiar a la espalda Ictericia obstructiva Pérdida de apetito Pérdida de peso Depresión Coágulos de origen reciente Test de elección: TAC de abdomen contrastado Ultrasonido endoscópico Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Hepatocarcinoma En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes Los síntomas más comunes incluyen: Pérdida no intencional de peso Pérdida del apetito Dolor abdominal superior Náuseas y vómito Debilidad generalizada y fatiga Hepatomegalia Ascitis Ictericia obstructiva Acolia / coluria Test de elección: RM contrastada Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de la vesícula biliar En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes Los síntomas más comunes incluyen: Dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior derecho Distensión abdominal Prurito Fiebre Pérdida del apetito Pérdida no intencional de peso Náuseas Ictericia obstructiva Test de elección: RM contrastada de abdomen Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de riñón En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes Los síntomas más comunes incluyen: Hematuria Dolor progresivo en la espalda (debajo de las costillas) Pérdida de peso Fatiga Fiebre intermitente Test de elección: TAC de abdomen contrastado Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de vejiga urinaria Los síntomas más comunes incluyen: Hematuria (macroscópica o microscópica) Frecuencia urinaria Disuria Dolor de espalda Dolor pélvico Test de elección: Cistoscopia / TAC de pelvis contrastado Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de próstata En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes Con el tamizaje con PSA y tacto rectal se puede detectar cáncer de próstata temprano Los síntomas más comunes incluyen: Dificultad para orinar Disminución de la fuerza del chorro urinario Hematuria Hemospermia Edema de miembros inferiores Dolor en región pélvica Dolores óseos Test de elección: PSA / Ecografía transrectal de próstata Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de testículo Los síntomas más comunes incluyen: Masa o crecimiento de cualquier testículo Sensación de peso en el escroto Molestias inespecíficas en el abdomen y en la ingle Líquido en el escroto Dolor o incomodidad en el testículo o escroto Crecimiento o dolor en las mamas El cáncer de testículo tiende a ser UNILATERAL Test de elección: Ecografía testicular / Orquiectomía Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de ovario En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes Puede simular otros problemas, incluyendo síntomas digestivos Los síntomas más comunes incluyen: Presión, llenura, distensión, o edema abdominal Dolor o incomodidad pélvica Indigestión persistente, gas o náusea Cambios en el hábito intestinal: constipación Cambios en el hábito urinario: frecuencia Pérdida del apetito Saciedad temprana Incremento en la anchura abdominal (ropa estrecha) Astenia persistente Dolor de espalda bajo Test de elección: Ca 125 / TAC de abdomen total contrastado Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de endometrio Los síntomas más comunes incluyen: Sangrado vaginal después de la menopausia Menstruación prolongada Sangrado intermenstrual frecuente Flujo vaginal acuoso o con sangre Dolor pélvico Dispareunia Test de elección: Colposcopia Ecografía pélvica transvaginal Biopsia endometrial TAC de pelvis contrastado Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Cáncer de cérvix uterino El cáncer de cérvix temprano no causa signos o síntomas (usualmente) El cáncer de cérvix puede detectarse en forma temprana o en una fase premaligna con tamizaje Los síntomas más comunes incluyen: Sangrado vaginal después del coito Sangrado intermenstrual Sangrado postmenopáusico Flujo vaginal acuoso o sanguinolento. Puede ser abundante y maloliente Dolor pélvico Dispareunia Test de elección: Colposcopia

Melanoma maligno de la piel Los melanomas pueden desarrollarse en cualquier sitio del cuerpo Usualmente, se desarrollan en sitios previamente expuestos al sol como espalda, extremidades y cara. También se pueden desarrollar en sitios no usualmente expuestos a la luz del sol como las plantas, palmas o en los lechos ungueales (más comunes en individuos de piel más oscura) Los primeros síntomas y signos más comunes son: Cambio en un nevus pre-existente Desarrollo de una lesión pigmentada o un crecimiento de una lesión no usual en la piel ABCDE: Asimetría, Bordes (irregulares), Color (variegado), Diámetro (6 mm), Evolución (cambios en tamaño o forma en el tiempo) Test de elección: Biopsia

Sarcoma de tejidos blandos Los sarcomas de tejidos blandos no producen signos o síntomas durante las fases tempranas. Al crecer, el tumor puede causar: Una masa o hinchazón notoria Dolor, si presiona nervios o músculos Sindrome pilórico Obstrucción intestinal Sangrado gastrointestinal si el tumor está localizado en el abdomen Los sarcomas de tejidos blandos pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero los sitios más comunes son los sarcomas gastrointestinales (GISTs), y los sarcomas de extremidades, glúteos, manos o pies. Tan sólo 20% de los sarcomas de tejidos blandos afectan el tórax Tan sólo 10% de los sarcomas de tejidos blandos afectan el cuello Test de elección: RM contrastada

Cáncer óseo Los signos y síntomas del cáncer óseo incluyen: Dolor óseo Edema y dolor cerca del área afectada Fractura patológica Fatiga Pérdida de peso no intencional Test de elección: Rayos X de huesos Gammagrafía ósea RM contrastada Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Linfoma de Hodgkin Los signos y síntomas de linfoma incluyen: Crecimiento indoloro de ganglios linfáticos en el cuello, axila o ingle Fatiga persistente Fiebre y escalofríos Sudoración nocturna Pérdida no explicada de más del 10% del peso Tos, disnea o dolor torácico Pérdida del apetito Prurito Intolerancia reciente a la ingesta alcohólica, incluyendo dolor en las adenopatías luego de tomar alcohol Test de elección: TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Linfoma No Hodgkin Los signos y síntomas del cáncer óseo incluyen: Crecimiento indoloro de ganglios linfáticos en el cuello, axila o ingle Dolor o distensión abdominal Tos, disnea o dolor torácico Fatiga Fiebre Sudoración nocturna Pérdida de peso Test de elección: TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Mieloma múltiple Los signos y síntomas de MM pueden variar de persona a persona. Temprano en la enfermedad, la enfermedad puede ser asintomática (“smoldering” MM). A medida que la enfermedad progresa se pueden observar síntomas en al menos uno de estos cuatro grupos: HIPERCALCEMIA Sed excesiva, náuseas, constipación, pérdida del apetito, confusión FALLA RENAL FATIGA RELACIONADA CON ANEMIA DAÑO ÓSEO Y FRACTURAS Dolor óseo usualmente en la espalda, pelvis, costillas y cráneo Se utiliza el acrónimo CRAB (Calcio, Riñón, Anemia, “Bone”) Test de elección: Electroforesis/inmunoelectoresis PP y PS Biopsia Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Leucemia Los signos y síntomas de la leucemia varían, dependiendo del tipo. Son comunes: Fiebre o escalofríos Fatiga persistente Debilidad Infecciones frecuentes Pérdida no intencional de peso Adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia Sangrado fácil Hematomas fáciles Sudoración excesiva, usualmente en la noche Dolor ó sensibilidad ósea Test de elección: Aguda: Aspirado de médula ósea / citometría de flujo Mieloide crónica: Aspirado médula ósea / citogenética / BCR-Abl Linfoide crónica: Aspirado médula ósea / citometría flujo Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic

Juguemos un poco… 83

Reconocimiento de patrones Basado en la presentación anterior, califique de 0 a 10 los siguientes síntomas o síntomas según lo útiles que son para identificar el tumor primario (0- no infomativos, 10- muy útiles)? Fatiga Pérdida de peso no intencional Pérdida del apetito Sudoración nocturna Prurito Convulsiones focales de origen reciente Distensión abdominal Ascitis Dispareunia con sangrado postcoital Sangrado rectal Disfagia

Reconocimiento de patrones Basado en la presentación anterior, califique de 0 a 10 los siguientes síntomas o signos según lo útiles que son para identificar el tumor primario (0- no infomativos, 10- muy útiles)? Dolor abdominal superior que se irradia a la espalda Ictericia obstructiva Tos seca Fractura patológica Ascitis Cefalea progresiva Confusión, hipertensión, bradicardia Papiledema Lesión melanótica nodular de 1 cm, irregular, de reciente aparición

Reconocimiento de patrones Basado en la presentación anterior, califique de 0 a 10 los siguientes síntomas o signos según lo útiles que son para identificar el tumor primario (0- no infomativos, 10- muy útiles)? Pirosis Disfagia para sólidos, pero no para líquidos Adenopatías en cuello de 2 semanas de evolución Adenopatías en cuello de 2 meses de evolución Masa en amígdala con trismus, de 6 semanas de evolución Insuficiencia renal con lesiones líticas Pancitopenia Bicitopenia con susceptibilidad a las infecciones.

Guías de remisión por sospecha de cáncer NOTES FOR PRESENTERS DISCLAIMER This slide set is an implementation tool and should be used alongside the published guidance. This information does not supersede or replace the guidance itself. HEADER SLIDE – ALL You can add your own organisation's logo alongside the NICE logo if you want. NICE Clinical Guideline Issue date: June 2005 Review date: June 2009

NICE guías clínicas Recomendaciones de buena práctica basadas en la mejor evidencia NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR COMMISSIONERS AND MANAGERS This slide sets the context on what NICE guidelines are, what the expectation is for compliance, and how this will be monitored.

Los 10 cánceres más asesinos Pancreático Estómago Linfoma No Hodgkin Ovariano Leucemia Pulmón Colorrectal Mama Próstata Esófago NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR ALL Rationale for this guideline (Refer to full guideline Section 1.2) Improving care for people with cancer is a key aim for NHS; includes reduction in mortality by 20% in people under 75 years by 2010 compared to 1995-97 baseline. National Audit Report on cancer services in England shows that patients tended to have more advanced cancer at time of diagnosis compared to other countries. Older people and those from more deprived areas more likely to be diagnosed with cancer at a more advanced stage. Therefore early referral important. For example, delays of 3 to 6 months between the onset of symptoms and diagnosis are associated with worse survival rates in breast cancer. In a study of time between presentation and treatment of six common cancers in general practice, the median number of days between presentation of the 1st symptom and initiation of referral was 0 days for breast, 28 days for large bowel, 31 days for lung, 84 days for oesophageal, 20 days for prostate and 66 days for stomach cancer.

Justificación de esta guía Avances recientes en el diagnóstico y tratamiento de cánceres Algunos pacientes no son remitidos en forma oportuna, afectando su curabilidad Esta guía ayuda a diferenciar pacientes con síntomas de enfermedades comunes de los que sugieren neoplasias NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR ALL Refer to the National Audit Report: Tackling Cancer: Improving the Patient Journey March 2005 http://www.nao.org.uk/publications/nao_reports/04-05/0405288es.pdf Four cancers looked at: breast, lung, bowel and prostate

Lo que cubre la guía Proceso de remisión de los siguientes cánceres - Pulmón - Gastrointestinal superior e inferior - Mama - Ginecológico - Urológico - Hematológico - Piel - Cabeza y cuello (y tiroides) - Cerebral y SNC - Cáncer de hueso y sarcomas Cáncer en niños y personas jóvenees Información de apoyo Prioridades para su implementación NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR ALL Refer to Scope: referral guideline for suspected cancer Section 4.1

Tiempos de espera para remisiones por cáncer Remisión inmediata Hospitalización o Evaluación en pocas horas Remisión urgente Evaluación en menos de 2 semanas NOTES FOR PRESENTERS Refer to QRG Page 4 SLIDE FOR ALL NICE GUIDELINE SAYS: Referral timelines The referral timelines used in this guideline are as follows: immediate: an acute admission or referral occurring within a few hours[A1], or even more quickly if necessary urgent: the patient is seen within the national target for urgent referrals (currently 2 weeks) non-urgent: all other referrals.’ Current DH target is 17 weeks (4 months). By December 2005 – 3 months. Some recommendations refer to the appropriateness of non-urgent referrals for e.g. breast cancer (QRG page 19), penile cancer (QRG page 23), basal cell carcinomas (QRG page 28), head and neck cancer (QRG page 31) and brain and CNS cancer (QRG page 34). NICE guideline recommendation 1.2.14 – investigations should not delay referrals. Remisión no urgente Todas las otras remisiones

Cáncer del pulmón NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 9 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Asbestos exposure is included as a risk factor Refer to full guideline Table 1: In 2003 cancer of the trachea, bronchus and lung accounted for the highest number of deaths from cancer (17,141) Separately identified was mesothelioma which accounted for 1,373. For an explanation of ‘risk factors’ refer to full guideline 2.8.3

Cáncer gastrointestinal superior NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 10 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Refer urgently adults with persistent vomiting and weight loss without dyspepsia to specialist Refer urgently for endoscopy patients over 55 years with unexplained and persistent recent-onset dyspepsia alone H. pylori status should not affect decision to refer Stop acid-suppressing medication for 2 weeks minimum if referring for endoscopy In obstructive jaundice consider urgent ultrasound Patients with new onset dyspepsia should have FBC to detect iron deficiency anaemia. Get FBC done before outpatient appointment FBC= full blood count Definition on dyspepsia is taken from the NICE guideline on Dyspepsia: ‘Management of dyspepsia in adults in primary care’ (www.nice.org.uk/CG017). Dyspepsia in unselected patients in primary care is defined broadly to include patients with recurrent epigastric pain, heartburn or acid regurgitation, with or without bloating, nausea or vomiting. In this guideline ‘unexplained’ is defined as ‘a symptom(s) and/or sign(s) that has not led to a diagnosis being made by the primary care professional after initial assessment of the history, examination and primary care investigations. In context of this recommendation the PCP should confirm that the dyspepsia is new rather than a recurrent episode and exclude common precipitants of dyspepsia such as ingestion of NSAIDS. ( taken from QRG Pg 10)

Cáncer gastrointestinal inferior NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 11 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Exclude positive family history as risk factor Ulcerative colitis is a risk factor Do DRE for unexplained lower GI symptoms Do FBC to check for iron deficiency anaemia Refer urgently patients over 40 years reporting rectal bleeding and change in bowel habits lasting over 6 weeks ‘Treat, watch and wait’ when equivocal symptoms but patient not anxious DRE = digital rectal examination FBC= full blood count

Cáncer de mama NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 11 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Descriptions of the features of lumps Family history as a risk factor Urgent referral for lumps persisting after menstruation Breast cancer in men Not allowing investigations to hold up referral

Cáncer ginecológico NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 13 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE No lower age limit in cases of post-menopausal bleeding Tamoxifen as a risk factor in endometrial cancer Symptoms of ovarian cancer Indications for full pelvic examination Advice that smear is not needed if cancer is suspected Ultrasound for checking abdominal or pelvic mass not obviously uterine fibroids, or of GI or urological origin Urgent referral to specialist team if urgent ultrasound not available

Cáncer urológico NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 14 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Indications for PSA and DRE But exclude UTI before PSA How to deal with haematuria with UTI Testing for proteinuria and creatinine in cases of microscopic haematuria Urgent ultrasound when scrotal masses do not transilluminate and/or when the body of the testis cannot be distinguished PSA = prostate-specific antigen DRE = digital rectal examination

Cáncer hematológico NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 16 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Investigating unexplained fatigue Lymphadenopathy and bruising Indications for FBC Investigating persistent bone pain FBC = full blood count

Cáncer de piel NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 17 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE 7-point check list to assess pigmented lesions Photographs to monitor growth

Cáncer de piel – Lista de los 7 puntos Características mayores C. menores Cambios en tamaño Diámetro >7 mm Forma irregular Inflamación Color irregular Rezumación Cambios sensoriales NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS For checklist refer to QRG Pg 17

Cáncer de cabeza y cuello NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 19 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Hoarseness persisting more than 3 weeks as an indication for X-ray (DH says over 6 weeks) Urgent referral for persistent unexplained parotid or submandibular masses Section on thyroid cancer Advice on dental check-ups

Cáncer tiroideo NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 20 in QRG

Cáncer cerebro y SNC NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 21 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Progressive cognitive impairment and personality change Past history of cancer as a risk factor Indications for examination Discussion with specialist if in doubt Need to reassess if progress unsatisfactory

Cáncer óseo y sarcoma NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 23 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Investigate unexplained or persistent bone pain Consider metastases, myeloma, lymphoma and sarcoma in older people

Cáncer en niños y jóvenes NOTES FOR PRESENTERS SLIDE FOR CLINICIANS Ask participants to refer to Pg 24 in QRG NICE ADDITIONS TO DH 2000 GUIDELINE Repeated presentation with same problems, parental concerns and persisting symptoms as triggers for referral Down’s and other syndromes as risk factors History of injury does not exclude bone sarcoma Urgent referral for lymph nodes over 2cm Recommendations on retinoblastoma Indications for FBC Imaging should be performed by specialist paediatricians

Más información Referencia rápida: resumen de las recomendaciones para los profesionales de la salud www.nice.org.uk/CG027quickrefguide Guía NICE: todas las recomendaciones www.nice.org.uk/CG027niceguideline Guía completa: toda la evidencia y justificación evidenciaria que apoya la guía http://www.nice.org.uk/CG027fullguideline Información para el público: En inglés para paciente y acudientes http://www.nice.org.uk/CG027publicinfo SLIDE FOR ALL The slides do not replace the full version of the guideline and should be used in conjunction with the Quick Reference Guide or Full Guideline – links displayed above

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