Cáncer de mama y cáncer de mama metastásico. Dr. Juan Alberto Serrano Olvera Oncología Médica Centro Médico ABC Foro de Incidencia en Política Pública de Cáncer de mama Agosto 25, 2014.

Anatomía y función.

Objetivos. Breve panorama mundial y nacional del cáncer. Qué es el cáncer de mama? Factores de riesgo Paciente de alto riesgo Signos y síntomas Estudios para llegar al diagnóstico. Principios del tratamiento.

Mundialmente… 1.38 millones de nuevos casos (23%). Segunda neoplasia 458 mil muertes Quinta causa de muerte por cáncer GLOBOCAN 2008. www.globocan.iarc.fr

Mortalidad por cáncer en México, 1922 – 2007. Número de muertes INEGI. Estadísticas de Mortalidad.

Causas de defunción en México. Total de defunciones: 590, 886 Defunciones en hombres: 331, 216. Defunciones en mujeres: 259, 348. 70,240 (11.9%) 105,144 (17.8%) 82,964 (14.%) INEGI 2010: Boletín de estadísticas vitales

Defunciones por tumores malignos, 2006-2007. INEGI. Estadísticas de Mortalidad 2009.

Mortalidad: principales 5 canceres, 1998 – 2008.

Defunciones por cáncer de mama en México.

Qué es el cáncer de mama? Definición: Tumor maligno localizado en la glándula mamaria de cualquier sexo .Se caracteriza por la presencia de un tumor en cualquier cuadrante de consistencia dura, con o sin límites precisos y con afectación ganglionar o sin ella.

Quién está en riesgo??

Factores de riesgo en cáncer de mama… No Modificables: Edad Raza, etnicidad, variación geográfica y migración. Factores genéticos e historia familiar. Menarca y menopausia Densidad mamaria Talla Hormonas endógenas Hiperplasia atípica Modificables: Dieta Consumo de alcohol Tabaquismo Actividad física Obesidad Edad al primer embarazo, paridad y lactancia. Terapia de reemplazo hormonal. Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.

Síndromes genéticos. Síndrome hereditario de cáncer de mama/ovario. BRCA1 y BRCA2 Ashkenazi Triple negativo Síndrome de Li-Fraumeni (1%). Mutaciones de TP53 Sarcomas, prmenopáusicas, tumores adrenales o cerebrales. Síndrome de Cowden Mutaciones de PTEN Hamartomas y diversos tumores Riesgo 25% - 50% National Comprehensive Cancer Network 2011 V1.

En México… 35% de las mujeres tienen sobrepeso (IMC 25 – 29) 31.7% tienen obesidad (IMC >30). Consumo promedio de carbohidratos= 64% (357 gr/día). Baja ingesta de vegetales y frutas en el 97% (< 400 gr/día). Deficiencia en folato y vitamina B12 en 17%. Romieu I, et al. Salud Pub Mex 2009; 51 (2): 172-80.

Factores de riesgo en cáncer de mama. RR Alto riesgo Edad 7.8 > 50 años Edad de menarca 1.1 – 1.2 1 año antes Edad de menopausia 1.03 1 año después Edad al primer embarazo 0.97 Por cada año Lactancia 0.96 Nuliparidad 1.3 Nulipara Talla 1.07 Cada 5 cm Indice de masa corporal 0.94 – 1.03 Por aumento de 2 kg/m2 Densidad mamaria 4.7 > 75% de la mama Consumo de alcohol 1.0.7 Por cada 10gr/día Actividad física Por cada 7 MET hora x sem Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.

Factores de riesgo en cáncer de mama. RR Alto riesgo Terapia hormonal de reemplazo 1.02 Por cada año de uso de THR en usuarias actuales o recientes Estradiol 2.0 Altos niveles de concentración plasmática BRCA1 /BRCA2 > 30 Portadoras de mutación Historia familiar de cáncer mamario 1.8 1 familiar de primer grado afectado Biopsia previa benigna 4.4 Hiperplasia atípica Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.

Factores de riesgo: Modelo de Gail. Edad actual (>50 años) Menarca (edad de inicio de la menstruación). Edad al primer embarazo o nuliparidad. Número de familiares en primer grado con cáncer de mama. Número de biopsias mamarias previas benignas. Hiperplasia atípica en biopsia previa. Raza http//:www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx

Autoexámen. Se debe realizar: Mensualmente. A partir de la menstruación. Premenopausia: Entre el 7º y 10º día Post-menopausia a) Día elegido fijo. NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002

Mastografía

Ultrasonido mamario.

Resonancia magnética nuclear.

Tamizaje: Detección temprana. Riesgo promedio, sin síntomas. Mujer de 25 – 40 años. Examen clínico cada 1 – 3 años. Entre 40 – 49 años. Examen clínico y mastografía anual Entre 50 y 75 años Examen clínico anual y mastografía anual o cada 2 años. Prevención del Cáncer de mama. National Comprehensive Cancer Network 2014.

Tamizaje en alto riesgo. Mujeres > 35 años con Gail > 1.7% Carcinoma lobular in situ Radiación previa Pedigree sugestivo Examen clínico cada 6 – 12 meses y mastografía anual y/o resonancia magnética. Con fuerte historia familiar Comenzar a los 30 años Prevención del Cáncer de mama. National Comprehensive Cancer Network 2014.

Signos y síntomas. Examen físico (69.5%). Masa palpable y/u otro signo 64.7% Secreción a través del pezón 2.4% Alteraciones en el pezón 1.2% Inflamación de la piel, enrojecimiento 0.1% Ganglios axilares crecidos 0.4%

Signos y síntomas. Masa tumoral palpable

Signos y síntomas. Asimetría mamaria

Signos y síntomas. Retracción del pezón Inflamación de la piel

Signos y síntomas. Masa tumoral palpable

Signos y síntomas. Piel de naranja

Signos y sintomas

Sintomas y signos Aumento de volúmen Edema Eritema Ulceración

Sintomas y signos Recurrencia local Lesiones nodulares

Signos y síntomas Cáncer inflamatorio.

Signos y sintomas. Recurrencia contralateral

Biopsia: confirmación del diagnóstico. Aguja Fina (BAAF) Dirigida o guiada. Quirúrgica.

Cáncer in situ o invasor?.

Etapa I T1 N0 M0 T1a: T < 0.5 cm T1b: 0.5 cm < T < 1 cm T1c: 1 cm < T < 2 cm T1 T < 2 cm N0 = no ganglios regionales

Etapa II } T0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T0 No evidencia de tumor T2 2 cm < T < 5 cm T1 T < 2 cm N1 = metastásis móviles a ganglios axilares ipsilaterales

Etapa IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 T2 2 cm < T < 5 cm T > 5 cm N1 = metastásis móviles axilares ipsilaterales

Etapa III-A T0 T1 T2 N2 M0 T3 T3 N1 M0 T0 No evidencia de primario T < 2 cm 2 cm < T < 5 cm T > 5 cm T1 T3 T2 T > 5 cm T3 Metastásis ipsilaterales axillares N1 = móviles N2 = fijos a uno a otro o a estructuras vecinas.

Etapa IV Cualq. T cualq. N M1 M1 =metastásis a distancia(incluye metastasis a gang. ipsilaterales supraclaviculares, cervicales, o contralaterales mamaria interna

Etapa clínica, pronóstico y costo en México. Supervivencia en USA 0 – I 98% II – III 84% IV 27% Etapa Costo MN x pt/año I $ 74, 521 II $ 102, 042 III $ 154,018 IV $199,273 Mohar A, et al. Salud Pub Mex 2009; 51 (2): 263-9. IMSS, SIMO :SUI-7 y 13. 2005

Sobrevida por etapas etapa 0 etapa I etapa IIA etapa IIB etapa IIIA % de sobrevida 100 80 60 40 20 etapa 0 etapa I etapa IIA etapa IIB etapa IIIA etapa IIIB etapa IV 1 2 3 4 5 6 Años después del diagnóstico

Diseminación Linfática Supraclavicular Subclavicular Distal (axila baja) Axila Central Axila baja Mediastinales Mamaria Interna Interpectoral (Rotter’s)

Sobrevida de Acuerdo a los ganglios positivos # de ganglios positivos 1 2-3 4-5 6-10 11-15 16-20 21 o mas % de sobrevida 100 40 20 80 60 1 2 3 4 5 Años despues del diagnóstico Adaptado de Wilson RE et al, 1994

Diagnóstico Molecular en Cáncer de Mama Siglo XXI Siglo XIX 1980s 2000 arrays cDNA analisis SNP PCR Multiplex Proteomics Histologia Genes predictivos Predictores aislados Multi-genéticos

Cáncer mamario Cirugía ganglios ganglios tumor tumor Mastectomía radical modificada Mastectomía radical Excised area

Quimioterapia. Quimioterapia clásica Terapia endocrina Terapia molecular

Efectos adversos de QT Alopecia Mucositis Fibrosis Pulmonar CardiotoxicidD Reacción local Renal failure Mielosupresión Flebitis Mucositis Nausea/vomito Diarrea Cistitis Esterilidad Mialgias Neuropatias

Radioterapia

Enfermedad localmente avanzada

Cáncer de mama metastásico Cerebro + Piel + Pulmón + + + Pleura + + + Hígado + + Suprarenales + + Hueso + + + +

Sitios de metástasis por subtipo molecular No. Pts SNC (%) Hígado (%) Pulmón (%) Hueso Ganglios (%) Serosas (%) Otros Luminal A 1639 2.2 7.9 6.7 18.7 4.5 7.8 3.8 Luminal B 893 4.7 13.8 13.4 30.4 9.6 14.7 8.1 HER2+/RH + 244 21.3 17.7 30.8 10.5 16.0 6.6 HER2+/RH - 266 14.3 23.3 24.1 30.1 13.0 16.2 8.8 Basal 367 4.3 18.5 16.6 17.2 12.8 10.4 Triple Neg. 318 7.2 10.7 12.5 15.1 12.2 9.2 Konnecke H, et al. J Clin Oncol 2010; 28: 3271-7

Quimioterapia. Quimioterapia clásica Terapia endocrina Terapia molecular

Cáncer de mama metastásico: subpoblaciones. Pre y posmenopáusicas. Recurrencia sistémica 80-85% Receptores Hormonales (+) y (-) Quimioterapia Hormonoterapia Biológicos HER2 positivo / HER2 negativo. Enfermedad visceral o no visceral Tiempo a la recurrencia Etapa IV inicial 15% Buen y mal estado físico Tratamientos previos Sintomáticas o asintomáticas Cáncer de mama metastásico

Quimioterapia en CMM Otros agentes: Ixabepilona Agente único Combinaciones: FAC, FEC, EC, AC CMF Doce/Cape Gem/doce Gem/carbo Con Anticuerpos (HER2+) Pacli/Bevac PHDoce PHpacli Pacli/CBP/H H+ doce, VNR, cape, Lapa/cape Lapa/H H/lapatinib Otros agentes: Ixabepilona Paclitaxel unido a albúmina Eribulina Terapia endócrina Tamoxifen Anastrazol Letrozol Exemestano Fulvestran Everolimus Megestrol Etinil estradiol NCCN Breast Cancer 2014