Píldoras Seguridad del Paciente 2015 Dirigido a: Personal no asistencial del ámbito hospitalario

Objetivo de las “Píldoras de Seguridad” Seguir creando y difundiendo una CULTURA DE SEGURIDAD en la RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas. CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de ellos y ACTUAR para mejorar las cosas ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información y para tratar con los profesionales los incidentes de seguridad Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de los errores y PREVENIR su recurrencia.

Objetivos específicos de la sesión RECORDAR los conceptos básicos de la Seguridad del Paciente CONOCER los riesgos específicos relacionados con la seguridad de los pacientes hospitalizados y con las tareas desarrolladas por el personal no sanitario SABER cómo actuar ante el riesgo o la detección de un incidente

Formación online Seguridad paciente Hace ya un tiempo… RSMB 2011 2012 2013 2015 Jun AgoSep Oct Nov Mar AbrMayJun Jul Dic Ene Feb AgoSepOctNovDic 1as Píldoras (46 sesiones) 2as Píldoras (8 + 36 sesiones= 44) 3as Píldoras (52 ses.) Form. gestores (1 + 3 + 2 sesiones = 6) Implantación SNASP 2% 47,5% 100% Formación online Seguridad paciente

Algo para recordar SUCESO ADVERSO SEGURIDAD DEL PACIENTE: Reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria. INCIDENTE O SUCESO ADVERSO: Evento o circunstancia inesperada y no intencionada que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un paciente. Error y fallo del sistema son dos tipos de incidente. SUCESO ADVERSO CASI INCIDENTE INCIDENTE SIN DAÑO INCIDENTE CON DAÑO No llega al paciente Llega al paciente

Pirámide de Heinrich Los eventos adversos graves son el pináculo de una amplia base de eventos adversos leves e incidentes sin daño 300 29 1 INCIDENTE CON DAÑO GRAVE INCIDENTE CON DAÑO LEVE CASI INCIDENTE O SIN DAÑO No llega al paciente Llega al paciente PROCESO CAUSAL COMÚN

Enfoque sistémico (Teoría de Reason) FACTORES LATENTES EN EL SISTEMA Son los factores que pueden contribuir a la ocurrencia de incidentes. Tienen que ver con el sistema de trabajo, la organización, los equipos, las herramientas que utilizamos… Riesgo Error Organización Servicio Profesionales Tecnología RESPONSABILIDAD MAL DEFINIDA MENSAJES CONTRADICTORIOS CARGA ASISTENCIAL DISTRACCIÓN

En vuestro día a día, ¿qué situaciones de riesgo pueden contribuir a la ocurrencia de incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes? ¿cómo podemos actuar?

Aspectos críticos en la SP CONOCER EL MEDIO CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS SABER CÓMO ACTÚAR Buenas prácticas Detección de un riesgo o incidente

Aspectos críticos en la SP CONOCER EL MEDIO CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS SABER CÓMO ACTÚAR Buenas prácticas Detección de un riesgo o incidente

Conocer el medio ACTIVIDADES PELIGROSAS ACTIVIDADES REGULADAS (> 1/1000) ACTIVIDADES REGULADAS ACTIVIDADES ULTRA-SEGURAS (< 1/100.000) 100.00 10.000 1.000 100 10 1 Atención sanitaria Tráfico Vuelos convencionales Nº vidas perdidas / año Ferrocarriles europeos Industria química Alpinismo Energía nuclear Vuelos charter 1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.0000 Nº eventos necesarios para que ocurra un error fatal

Conocer el medio “Los errores asistenciales, tercera causa de muerte, por encima de los accidentes de tráfico y el SIDA” Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los pacientes (BARCELONA) ESTUDIO ENEAS (2005) Incidencia de pacientes con EA durante la estancia 8,4%. El 42,8% evitables Uso Medicamentos 37,4% Infecciones hospitalarias 25,3% Procedimientos quirúrgicos 25,0% Cuidados 7,6% Diagnóstico 2,8% Estudio: 24 hospitales N= 5624 historias

Conocer el medio INCIDENCIA EN SALUD MENTAL Fuente: Base de datos de incidentes notificados al NRLS. Sept 05

INCIDENCIA EN SALUD MENTAL. Datos RSMB 2014- Ámbito hospitalario Conocer el medio INCIDENCIA EN SALUD MENTAL. Datos RSMB 2014- Ámbito hospitalario ERRORES DE MEDICACIÓN 50% Datos muy similares a 2013

Riesgos intrínsecos y también extrínsecos Conocer el medio Los usuarios de los servicios de Salud Mental, son especialmente vulnerables a un gran número de riesgos potenciales. Riesgos intrínsecos y también extrínsecos El hecho de sufrir una merma en sus capacidades cognitivas, relacionales y sociales, de autocuidado etc. aumenta más su vulnerabilidad

Aspectos críticos en la SP CONOCER EL MEDIO CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS SABER CÓMO ACTÚAR Buenas prácticas Detección de un riesgo o incidente

FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS Patologías: depresión, esquizofrenia, bipolaridad… (Riesgo de suicidio, agresión) Síntomas: desorientación, ansiedad… (Riesgo de caída, accidente, atragantamiento) Fármacos: interacciones, reacciones adversas, alergias… (el suceso adverso puede ser debido a factores intrínsecos o extrínsecos) Estado físico del paciente: alteraciones sensitivas, movilidad reducida, procesos degenerativos orgánicos …

FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS (I) Falta de conocimiento del medio Desconocimiento de los riesgos relacionados con la seguridad del paciente asociados a la tarea que se desarrolla Formación específica insuficiente Grado insuficiente de competencia profesional o cualificación para la tarea asignada Falta de conocimiento ante el riesgo de accidentes y caídas

FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS (II) Falta de protocolos de contingencia y de actuación en casos de emergencia Estructuras antiguas Carencia, mal estado o inadecuación de equipos Mala conservación o falta de mantenimiento Diseños que no tienen en cuenta criterios de seguridad

Aspectos críticos en la SP CONOCER EL MEDIO CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS SABER CÓMO ACTÚAR Buenas prácticas Detección de un riesgo o incidente

Saber cómo actuar- Buenas Prácticas PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y CAÍDAS- Factores externos Espacio: Paredes, suelos, ventanas, puertas etc. con medidas de protección ante caídas, golpes, incendios provocados o fortuitos. Eliminación o señalización de obstáculos. Accesos: facilitar el acceso con indicadores claros, eliminar barreras arquitectónicas. Señalización correcta de recorrido y puertas de evacuación. Luz: Adecuada a la situación para la actividad y orientación de pacientes y trabajadores. Mobiliario: adecuado al espacio y situación, confortable y seguro. Infraestructura y equipos: mantenimiento adecuado (preventivo también). Protocolos de actuación ante la ocurrencia de acontecimientos no controlables: cortes de suministro eléctrico, fuego, inundaciones etc.

Saber cómo actuar- Buenas Prácticas DETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE BARRERAS ARQUITECTÓNICAS COLOCACIÓN DE RAMPAS, BARANDILLAS O ELEVADORES

! ! Saber cómo actuar- Buenas Prácticas ELIMINACIÓN O SEÑALIZACIÓN DE OBSTÁCULOS ! !

Saber cómo actuar- Buenas Prácticas MANTENIMIENTO ADECUADO DE LAS INFRAESTRUCTURAS

Saber cómo actuar- Buenas Prácticas DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE AUTO Y HETERO AGRESIÓN- Factores externos Espacio: Diseño de espacios seguros Accesos: Control y conocimiento de accesos Mobiliario: Que no pueda ser utilizado para actuar con hostilidad hacía otros o hacia sí mismo Instrumental y aparataje: adecuados y no potencialmente lesivos, así como custodia adecuada de material sanitario, de limpieza etc.

Saber cómo actuar- Buenas Prácticas DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE AUTO Y HETERO AGRESIÓN- Factores externos CRITERIOS DE SEGURIDAD EN EL DISEÑO DE ESPACIOS

Aspectos críticos en la SP CONOCER EL MEDIO CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS SABER CÓMO ACTÚAR Buenas prácticas Detección de un riesgo o incidente

Detección de un riesgo o incidente ASEGURAR zona: Eliminar, señalizar etc. En caso necesario, PEDIR AYUDA COMUNICAR a persona/s correspondiente/s (mando intermedio etc.) Realizar ACTUACIONES INMEDIATAS de contención / eliminación etc. NOTIFICAR en caso necesario EVALUAR eficacia de las acciones

SNASP ¿Qué es el SNASP? ¿Por qué y para qué notificar? El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño. ¿Por qué y para qué notificar? Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores o minimicen su efecto. http://boms.osakidetza.net/es/html/

SNASP

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HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS SNASP ESPECIFICAR HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS Cuanto mejor información = mejor gestión del caso

Conclusiones finales Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca en el ámbito sanitario y elemento clave para una asistencia de calidad Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel mundial: (OMS…), estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están relacionados con el estado de la infraestructura y equipos, los espacios, los recursos. ENFOQUE SISTÉMICO. Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA. Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha ocurrido, qué errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas). VISIÓN REACTIVA Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece el clima laboral, crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta el riesgo de incidentes.

Fin Errar es humano Ocultarlo es inexcusable No aprender de ello, imperdonable Ainhoa Valenciano González Subdirección de Innovación y Sistemas Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv. 682277252 ainhoa.valencianogonzalez@osakidetza.net boms.seguridadpaciente@osakidetza.net

Noticia completa: http://www.redaccionmedica.com/secciones/derecho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-de-una-enfermera-contratada-de-forma-puntual-y-urgente-7556 Noticia completa: http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?noticia=1373740