¿Son los ojos el espejo del alma? Importancia del Fondo de ojo Dr. Adlay Martínez Ramos Médico Internista

Dr. Apolinar Hoyos Fortich Dr. Lacides Martínez Lara In memorian Dr. Apolinar Hoyos Fortich 1922-2003 Dr. Lacides Martínez Lara 1928-2010

Historia Herman Von Helmholtz Andreas Anagnostakis 1826-1897 1821-1894

Historia 1704. Mery logra ver el fondo de ojo de un gato De la Hire, Purkinge, Kussmaul, Cummings 1847 Babagge diseña prototipo 6 de dic de 1850 von Helmholtz presenta el «Augenspieguel» 1954. Andreas Anagnostakis publica el 1er estudio de F.O

Examen de fondo de ojo Es un examen necesario que todo médico debe realizar. Médico General, Internista, Cardiólogo, Nefrólogo, Neurólogo, Geriatra, Pediatra, Reumatólogo, Endocrinólogo. Es la ÚNICA área donde apreciamos vasculatura en vivo sin invadir el cuerpo.

Importancia del fondo de ojo VENTAJAS LIMITANTES Técnicamente fácil Accequible Poco tiempo Cómodo para el paciente Mejora la relación médico paciente Costo efectivo Limitación anatómica Cataratas Campo muy limitado Necesidad de acercarse demasiado No se puede explorar la periferia de la retina

Importancia del Fondo de ojo ESTRUCTURAS Papila Macula Fóvea Vasos Retina

Fondo de ojo Papila normal Forma redondeada u ovalada Tamaño variable Excavacion normal Bordes bien definidos. Color rojo palido o rojo amarillento . Excavacion fisiologica excentrica , al lado temporal. La arteria central de la retina penetra como un tronco único, se divide en dos ramas Las venas paralelas a las arterias. El pulso venoso puede ser visible. Las venas son más gruesas, rojo oscuro.

Fondo de ojo ESTRUCTURAS Polo posterior Macula Fóvea

Examen de Fondo de ojo Retina: En realidad no se ve, se aprecia la coroides y el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR). Es aquí donde se aprecian los exudados y hemorragias. Mácula: Es el área donde hay mayor cantidad de fotoreceptores

Fondo de ojo Técnica Posición Luz Orden Papila Vasos Polo posterior Fóvea Macula

¿Cuándo hacer Fondo de ojo? Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial En pacientes con DM tipo I el primer examen oftalmológico debe ser realizado a los 5 años del diagnóstico, una revisión anual. En DM tipo II el primer examen debe ser realizado en el momento del diagnóstico, y posteriormente, revisión anual En consulta de ingreso En cada control American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care. 1998;21:S1–98.

Retinopatía

¿Como es la visión de un paciente diabético? PACIENTE NORMAL PACIENTE DIABETICO

Retinopatía Diabética Clínica En un inicio los cambios son leves, microaneurismas, microhemorragias o edema macular subclinico.

Retinopatía Diabética Clínica Si sigue progresando: Se observan vasos anormales, calibres irregulares, mayor cantidad de microaneurismas y exudados en polo posterior El Edema Macular es la causa inicial de disminución progresiva de agudeza visual central.

Retinopatía Diabética Proliferativa Cuando se presenta isquemia la retina compensa su hipoxia formando nuevos vasos. Estos vasos nuevos (neovasos) son anormales, frágiles por lo que se rompen con facilidad produciendo hemorragias (intraretinales, subhialoideas o vitreas).

Retinopatía Diabética Proliferativa La proliferación de neovasos es progresiva y es la causante de hemorragias intraoculares severas que llevan a pérdida importante de agudeza visual e incluso Desprendimiento de Retina.

Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética CLASE 0: Sin Retinopatía Diabética (RD) Aparente CLASE 1: RDNP Leve – únicamente microaneurismas. CLASE 2: RDNP Moderada – Mas microaneurismas

Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética CLASE 3: RDNP Severa – más de 20 Hemorragias intraretinales, presencia de alteraciones vasculares CLASE 4: Retinopatía Diabética PROLIFERATIVA

Retinopatía diabética Formación de microaneurismas . Aumento de la permeabilidad de los capilares de la retina. Obstrucción de los capilares y arteriolas de la retina. La obstrucción de los vasos, Proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso. Contracción del tejido fibroso, hemorragias intraoculares y desprendimiento de retina  Fases (1-3) Retinopatía no proliferativa Fases (4-5)retinopatía proliferativa.

Retinopatía hipertensiva Coroidopatia hipertensiva Neuropatía óptica hipertensiva Daniele S, Schepens CL, Daniele C, Angeletti G. fundus abnormalities in cushing s disease a prelimary report. Oftalmol 1995;209(2): 88-91

Manifestaciones oftalmoscópicas de la retinopatía hipertensiva Alteraciones vasculares Alteraciones capilares Trasudados periarteriolares focales intra retinianos Manchas isquemicas retinianas profundas Cambios capilares retinianos Cambios capilares venosos Signo de cruce arteriovenoso Signo de Gunn Signo de Salos Signo de pretrombosis de Bonnet

Manifestaciones oftalmoscópicas de la retinopatía hipertensiva Cruces Arterio/Venosos En el Fondo de Ojo se observan estos cruces, se produce estrechamiento del retorno venoso por la mayor presión de la arteria sobre la vena.

Manifestaciones oftalmoscópicas de la retinopatía hipertensiva Signo de Gunn I: En los cruces, hay pérdida de nitidez de vena. II: Disminución de flujo antes y después del cruce A/V III: Dilatación venosa antes y adelgazamiento distal. IV: Exudados y Hemorragias cerca de cruces: Signo de Pre-oclusión venosa.

Manifestaciones oftalmoscópicas de la retinopatía hipertensiva Signo de Salus Se aprecian variaciones del trayecto venoso Calibre de cruces Arterio – Venosos Normal es 2/3 o 3/4 Anormal es 1/2 o 1/3 Disminución focal arterial por espasmo El trayecto vascular se hace irregular y tortuoso.

Manifestaciones oftalmoscópicas de la retinopatía hipertensiva Hemorragias Se producen por lesión de pared vascular e HTA. Microaneurismas y Macroaneurismas Reflejo vascular de Luz Hilo de Cobre: En la fase inicial de la HTA, toma color amarillo-rojizo Hilo de Plata: No se ve columna de Sangre y el reflejo es por arteroesclerosis.

Hemorragias: Retina: Retina, Coroides, Sub-Hialoidea, Vitreo. Hemorragias en llama: capa de fibras nerviosas Puntiforme: en capas nucleares y plexiforme (Leve) Manchas: grandes en capas Nuclear y Plexiforme.

Manifestaciones oftalmoscópicas de la retinopatía hipertensiva 2. Lesiones extravasculares Hemorragias retinianas Edema retiniano y macular Exudados retininanos

Manifestaciones oftalmoscópicas de la Coroidopatia hipertensiva Anormalidades del lecho vascular coroidal. Esclerosis vascular Lesiones del epitelio pigmentario Desprendimiento de retina seroso

Manifestaciones oftalmoscópicas de la Retinopatía hipertensiva Signos precoces Sobrellenado venoso Perdida del pulso venoso Hiperemia del disco óptico y borramiento de márgenes del disco y la fóvea Signos tardíos Elevación de la cabeza del N.O Infiltrados algodonosos y hemorragias

Clasificación de Keith Wagener Grado 1: Atenuación arteriolar generalizada leve, en las ramas de pequeño calibre, con ampliación del reflejo lumínico arteriolar y ocultamiento de las venas.

Clasificación de Keith Wagener Grado 2: Constricción arteriolar más grave, generalizada y también local, asociada a una deflexión de las venas en los cruces arteriovenosos (signo de Salus).  

Clasificación de Keith Wagener Grado 3: arteriolas en "hilo de cobre", acodamiento de las venas distales a los cruces arteriovenosos (signo de Bonnet), disminución del calibre de las venas a ambos lados de los cruces (signo de Gunn) y deflexión en ángulo recto de las venas. Se observan hemorragias en llama, manchas algodonosas y exudados duros.

Clasificación de Keith Wagener Grado 4: cambios de los tres grados anteriores más arteriolas en "hilos de plata" y edema papilar.

Clasificación de Sánchez Solorio

Retinopatía hipertensiva

Retinopatía hipertensiva

Urgencias

Urgencias

Hipertensión endocraneana Es necesaria la concurrencia secuencial de tres factores para el desarrollo del papiledema: A) Transmisión del aumento de presión intracraneal al espacio subaracnoideo perióptico. B) Aumento de la presión en el sistema venoso retiniano. C) Anomalías en la lámina cribosa.

Hipertensión endocraneana Papiledema incipiente Los cambios más precoces consisten en borrosidad de los márgenes superior e inferior de la papila. Congestión venosa que puede acompañarse de ausencia del pulso venoso. La excavación fisiológica del disco suele estar preservada.

Hipertensión endocraneana Papiledema desarrollado Aumenta la borrosidad de los márgenes y aparece una elevación papilar con aumento del tamaño del disco. En ocasiones se acompaña de hemorragias y microinfartos en el disco óptico y retina peripapilar.

Hipertensión endocraneana Papiledema cronico El edema de la papila se reduce, desaparecen las hemorragias y los microinfartos. El tamaño del disco disminuye por la atrofia de los axones de las células ganglionares de la retina. En esta fase el disco óptico adopta la forma de tapón de corcho de botella de cava, pueden aparecer las pseudodrusas, pliegues coroideos y vasos opto-ciliares

Hipertensión endocraneana Papiledema atrofico La fase terminal del papiledema se caracteriza por un aplanamiento y palidez papilar progresiva por la destrucción de la mayor parte de los axones del nervio óptico. También pueden observarse signos de gliosis e hialinización de los vasos prelaminares.

Nefrología

Malaria

Malaria

VIH

HIV

Leucemia  Las alteraciones en el fondo de ojo fueron descritas por primera vez por Liebreich en 1863, En los niños, la retinopatía leucémica, definida como la presencia de hemorragias intrarretinianas, hemorragias de centro blanco y exudados algodonosos, es menos frecuente que en los adultos porque sus vasos son más sanos y el proceso es agudo. La tromobocitopenia contribuye a la formación de hemorragias intrarretinianas, relacionadas también con el hematocrito. La retina puede mostrar además manchas algodonosas, desprendimiento exudativo o una variante de retinopatía serosa central. Guyer DR. Leukemic Retinopathy. Ophthalmology 1989; 96: 860-864. Duane TD. White centered hemorrhages: Their significance. Ophthalmology 1980; 87: 66-69

“Son en realidad el espejo del alma” Conclusiones El fondo de ojo es un examen fácil de realizar Es costo efectivo Nos da información suficiente para tomar decisiones “Son en realidad el espejo del alma”

“Quien no sabe para donde va; cualquier bus le sirve” Gracias “Quien no sabe para donde va; cualquier bus le sirve” Ing. Rodrigo Barboza Docente de Calidad