Síndrome de Lisis Tumoral Dr. Lars Solano Jiménez – Noviembre 2014

Introducción El Síndrome de Lisis Tumoral (SLT) fue descrito por primera vez por Bedrna y Polcak en 1929 en pacientes con leucemia crónica. Fue reconocido como entidad clínica hasta 1980 a raíz de la publicación de Cohen y col. sobre las alteraciones observadas en ocho pacientes con linfoma de Burkitt en quimioterapia. Al introducir el tratamiento con quimioterapia citotóxica a la práctica clínica de la oncología y la hematología se han observado varias alteraciones metabólicas importantes.

Definición Es un conjunto de anormalidades metabólicas (hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia e hipocalcemia) con riesgo potencial de fallo renal y muerte. Constituye una emergencia clínica y oncológica desencadenada por la destrucción espontánea o inducida de células malignas. Es una de las emergencias oncológicas más importantes actualmente y conocer su desarrollo y fisiopatología es crítico en el manejo.

El conocimiento del síndrome de lisis tumoral es fundamental para intentar mejorar la supervivencia y el manejo de los pacientes con enfermedades hemato-oncológicas. Se origina por la súbita liberación de elementos intracelulares con la destrucción del tumor, y las manifestaciones clínicas aparecen al exceder la capacidad renal de excreción de varios iones y cationes, entre ellos potasio, calcio, ácido úrico, magnesio y fósforo, y su subsecuente elevación en sus concentraciones séricas.

Aunque esta situación puede ocurrir en forma espontánea, y eventualmente antes de conocerse la existencia de una patología oncológica, es más frecuente que ocurra en el período posterior al inicio de la terapia citotóxica de un cáncer. Se observa con más frecuencia en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) y linfoma de Burkitt luego de iniciada la quimioterapia. En tumores sólidos es infrecuente, en parte porque se hacen sintomáticos más precozmente, la resección quirúrgica de estos disminuye importantemente su masa tumoral, o son menos sensibles a la terapia citotóxica que los tumores hematológicos.

Fisiopatología Hiperuricemia: El factor desencadenante es la liberación de grandes cantidades de potasio, fosfatos y ácidos nucleicos secundaria a la destrucción de las células neoplásicas. Hiperuricemia: Producto de la degradación metabólica de las purinas intracelulares liberadas por la fragmentación de los ácidos nucleicos de las células tumorales. A un pH fisiológico, el acido úrico es soluble, pero es posible que en el ambiente ácido de los túbulos colectores del riñón se cristalice y lleve entonces a fallo renal por nefropatía obstructiva.

Hiperfosfatemia e Hipocalcemia: Se debería a una rápida liberación sin reutilización del fosforo, así como también a la disminución de la eliminación renal. Como consecuencia de la hiperfosfatemia se produce precipitación de sales de fosfato de calcio y secundariamente hipocalcemia. Disminución de la reabsorción proximal de fosfatos debido al aumento de la hormona paratiroidea inducido por la hipocalcemia. Se incrementa la excreción urinaria de fosfatos, lo cual aumenta el riesgo de nefrocalcinosis u obstrucción tubular a partir de la precipitación de fosfato de calcio.

Hiperkalemia: Es la consecuencia más peligrosa. Producido por la liberación del potasio intracelular. El ascenso del potasio sérico ocurre 6 a 72 horas post inicio de la quimioterapia, y sus consecuencias agudas son las más temidas en este síndrome. Puede producirse letargia, debilidad muscular, parestesia o parálisis, y manifestaciones electrocardiográficas que van desde cambios leves en la ondas T y P, hasta arritmias ventriculares mortales.

S.L.T. : las “4 H” Rev Chil Pediatr 2011; 82 (4): 344-350

Estratificación del riesgo Arch Argent Pediatr 2011;109(1):77-82

Factores de riesgo

Criterios de Laboratorio Presencia de 2 o más de los siguientes criterios de laboratorio entre los 3 y los 7 días de iniciado el tratamiento: Ac. Úrico >8 mg/ml ó aumento superior a 25% del basal Potasio >6 mEq/L ó aumento superior a 25% del basal. Fosfato >5 mg/dl ó aumento superior a 25% del basal. En las recomendaciones del año 2010 ya no se utiliza como criterio diagnóstico la hipocalcemia ≤1,75 mmol/L o disminución del 25% del basal.

Criterios de Clínicos El daño tisular se define por la presencia de alguno de los siguientes criterios: Falla renal evidenciada por Creatinina >1,5 veces el valor normal superior para la edad. Convulsiones focales o generalizadas. Arritmia y muerte súbita.

Estudios Complementarios Ecografia renal y abdominal Ecocardiograma Electrocardiograma (hiperkalemia) Radiografía de tórax Balance ingresos-egresos cada 6 hrs Ritmo diurético cada 6 hrs Tensión arterial y signos de sobrecarga de volumen cada 6 hrs Control de peso cada 12 hrs Hemograma Gases Arteriales (estado acido- básico) Calcio iónico y total Fósforo LDH (deshidrogenasa láctica) Urea Creatinina Acido Úrico Examen General de Orina (interesa la densidad y el pH urinario)

Manifestaciones Clínicas Náuseas, vómitos, diarrea Anorexia Letargo Hematuria, fallo renal Retención hídrica, hipervolemia Convulsiones Fallo cardiaco, arritmias, hipotensión arterial Tetania, calambres Muerte súbita. Los síntomas pueden aparecer antes del comienzo de la quimioterapia, pero se observan más frecuentemente entre 12 y 72 horas después de iniciada

Medidas Generales Aumento del flujo urinario: Alcalinización urinaria: Hiperhidratación con 2-3 L/m2/día, ó ,en menores de 10 kg, 200 ml/kg/día (ritmo diurético de 3 ml/kg/hora ó 100 ml/m2/hora). Si la diuresis no es adecuada pueden utilizarse diuréticos, excepto en el caso de que exista uropatía obstructiva o hipovolemia. Alcalinización urinaria: El uso de bicarbonato de sodio para el tratamiento y prevención del SLT no esta recomendado debido a las complicaciones asociadas (alcalosis metabólica, precipitación de fosfato de calcio) y a la falta de evidencia de beneficio demostrado.

Abordaje de Hiperuricemia Allopurinol: Es un inhibidor competitivo de la xantino oxidasa. Disminuye la formación de acido úrico y reduce el riesgo de uropatía obstructiva. Aumenta las concentraciones de xantina e hipoxantina. Efectos adversos: erupción cutánea, hepatotoxicidad, hipereosinofilia. Debe iniciarse 12-24 h antes de comenzar la quimioterapia y mantenerse por 3-7 días (según evolución y resultados de laboratorio) hasta la normalización de los valores de acido úrico y glóbulos blancos. Dosis: Vía oral: Dos esquemas terapéuticos posibles: - 100 mg/m2/dosis, 3 veces por día. - 5-10 mg/kg/día dividido en 3 dosis diarias (máximo 800 mg/día). Vía endovenosa: - 200-400 mg/m2/día en 1-3 dosis diarias (máximo 600 mg/día).

Abordaje de Hiperuricemia Urato Oxidasa (Rasburicase): Enzima que cataliza la oxidación de ácido úrico a alantoína. Disminuye 2,5 mg de ácido úrico en 4 h. Contraindicado en déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Efectos adversos: anafilaxia, erupción cutáneo, hemólisis, fiebre, neutropenia, dificultad respiratoria. Recomendada en pacientes con ácido úrico >8 mg/ml. Dosis: Vía endovenosa: - 0,05-0,2 mg/kg a pasar en 30 minutos, durante 1-5 días.

Abordaje de Hiperfosfatemia Restricción dietética de fosfatos. Hidratación adecuada. Quelantes intestinales de fosfato: Carbonato de Calcio: Es el tratamiento inicial. Debe administrarse con las comidas a dosis de 50 mg/kg/día de calcio elemental. Hidróxido de Aluminio: La dosis es 50-100 mg/kg/día, vía oral, cada 6 hrs durante dos días como máximo (para evitar la toxicidad acumulativa del aluminio). En caso de hiperfosfatemia grave se recomienda hemodiálisis o diálisis peritoneal.

Abordaje de Hiperpotasemia Paciente Asintomático: Suspender cualquier aporte de potasio. Kayexalate 1g/kg/dosis cada 6 h, vía oral o rectal. Paciente Sintomático: Bicarbonato de Sodio: 1-2 mEq/kg, vía intravenosa. Glucosa: 0,5-1g/kg + insulina 0,3 U/g de glucosa, vía intravenosa, a pasar en 2 h. Gluconato de Calcio 10%: 0,5 ml/kg, vía intravenosa, a pasar en 15 minutos, con control electrocardiográfico permanente. Agonistas beta-2: en nebulizaciones por 10 minutos.

Abordaje de Hipocalcemia Paciente Asintomático: No se recomienda suplementar con calcio Paciente Sintomático: Gluconato de Calcio 10% a 1-2 ml/kg, vía intravenosa, a pasar en 10 minutos.

Dr. Lars S.J. - larssoljim@gmail.com Muchas Gracias Dr. Lars S.J. - larssoljim@gmail.com