Prevención de muertes maternas causadas por la preeclampsia/eclampsia (PE/E)

Objetivos Presentar la PE/E como una prioridad de la salud pública Definir intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados

PE/E: Hipertensión inducida por el embarazo 18% de todas las muertes maternas en el mundo Más alta en América Latina Estimado en 2002: 4.152.000 casos de PE/E 63.000 muertes …y las vidas de muchos bebés Fuentes: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al., 2006

Preeclampsia/eclampsia (PE/E) Mientras el RMM baja en Indonesia, una mayor proporción de muertes materna ocurren ahora por causa de la eclampsia. Después de la hemorragia, es la segunda causa directa de mortalidad materna ↓RMM, ↑ % eclampsia 7–15% de embarazadas desarrollarán PE 1–3% se convierte en eclampsia Aumenta riesgo de mortalidad perinatal Figura 2-1: Tasa de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015) Figura 2-1: Ratio de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015) Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005) Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005) Fuentes: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health Assessment, 2010

7 veces mayores frente a la PE, Una carga muy grande Las probabilidades de una mujer de un país en vías de desarrollo son 7 veces mayores frente a la PE, 3 veces mayores de desarrollar eclampsia, y 14 veces mayores de morir a causa de eclampsia. Fuente: Balancing the Scales, Engender Health, 2007 Foto de: Stephjanie Suhowatsky

¿Por qué mueren las mujeres por PE/E? Poca frecuencia de APN significa poca frecuencia de detección Deficiente detección de PA, proteinuria durante la APN <50% de las mujeres dan a luz sin atención de un proveedor capacitado (PC) Reticencia al tratamiento: La preocupación radica en el manejo de los casos de PE grave Reticencia a administrar la dosis de carga de MgSO4 antes de referir/transferir a la paciente Acceso limitado a servicios de atención obstétrica y neonatal de emergencia (EmONC) The primary cause of PPH is uterine atony and this can be addressed with active management of the third stage of labor. We cannot predict who will experience PPH on the basis of risk factors. Globally, only about half of deliveries are attended by a person with midwifery skills. Those who receive skilled care tend to be residents of urban areas and more well-to-do. How can we reach everyone else? Referral and transport to facilities for skilled care is not always the answer when PPH occurs in the community because death from hemorrhage can occur in 2 hours. A very famous man very recently said and I quote: “Women are not dying because of diseases we cannot treat…They are dying because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving.” Many of you in this room know this great man. That was Mahmoud Fathalla and what he said is so true for Post partum hemorrhage. Women are not dying of postpartum hemorrhage because we know very well how to prevent most of PPH. Women are not dying of PPH because we know very well how to treat postpartum hemorrhage. Women are dying because we have not taken to scale simple prevention measures and treatments, we have not worked out how to take care to the most vulnerable and needy and we have failed to empower our communities and most peripheral health workers to prevent and treat PPH.   And in Mahmoud Fathalla’s words, they are dying because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving Source: Make Every Mother and Child Count: The Case for Preventing Postpartum Hemorrhage, H Sanghvi ppt, June 2005 Fuente: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010

Hipertensión en el embarazo Fuente: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.

Señales y síntomas típicos ¿Qué es la PE/E? Diagnóstico probable Señales y síntomas típicos PE leve Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo Proteinuria hasta 2+ PE grave PA diastólica 110 mm Hg o más Proteinuria 3+ o más Hiperreflejos (patelar o biceps) Dolor de cabeza (↑ frecuencia, no pasa con analgésicos regulares) Visión borrosa Oliguria (<400 mL orina en 24 horas) Dolor en abdomen superior (dolor epigástrico o cuadrante superior derecho) Edema pulmonar Eclampsia Convulsiones y coma (inconsciente) PA diastólica 90 mm Hg o más Proteinuria 2+ r más Coma (inconsciente) Otros síntomas y señales de la PE grave 5 main causes of MD Hemorrhage:the leading cause of maternal death; Sepsis – systemic infection Induced abortion is presented separately (13%) – though actual COD is Hem or Sepsis Eclampsia is condition of high blood pressure during pregnancy – is responsible for 13% Obstructed labor – 7% Indirect causes – not 4 big COD - are pre-existing conditions that are exacerbated by pregnancy – In areas of high HIV prev, such as S. A., is leading cause of maternal death Want to draw your attention to distribution of causes because policy implications vary by cause For ex: ~60% of all maternal deaths occur + - 48 hours of delivery – within concentrated period of time, but can’t be predicted Ob Labor – you may have 24-48 hours to access care Hem: least forgiving – on average, in 2 hours woman can exsanguinate Source: Making childbirth safer: Promoting Evidence-based Care ppt, POPPHI Fuente: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

¿Quién corre riesgo de sufrir PE? Historial personal o familiar de PE o PE/E previa Condición preexistente: obesidad, hipertensión crónica, o diabetes Edad: adolescentes, mujeres >35 años Primigrávida Embarazo anterior con mal resultado (RCIU, desprendimiento de la placenta, muerte fetal) Primer embarazo con nueva pareja Foto de: Sheena Currie Risk factors not very useful: Primigravida are now about 50% of obstetric population A significant proportion of PE occurs postpartum No effective or affordable biochemical or biophysical predictor available Todas las mujeres embarazadas corren riesgo potencial. Todas necesitan prevención y detección temprana de la PE.

¿Qué se puede hacer? Prevención Detección Tratamiento Buscar soluciones simples, de bajo costo y efectivas que lleguen a todas las mujeres embarazadas. Prevención Detección Tratamiento Foto de: Stephanie Suhowatsky Foto de: Sheena Currie Foto de: Anita Khemka

Prevención Aproximadamente 100 intervenciones sometidas a prueba mediante estudios randomizados x x x

Resultado del embarazo Prevención primaria Intervención Resultado del embarazo ¿Se recomienda? Prevención de RCIU Teóricamente contribuye a la prevención primaria de la PE (y RCIU) en la próxima generación Sí Planificación familiar Potencial para reducir embarazos en riesgo de PE Prevención y/o tratamiento en periodo preconceptivo de la obesidad Potencial para reducir la PE Suplementos de calcio  Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja ingesta dietética de calcio en línea basal; sin efectos en resultado perinatal Alto riesgo de hipertensión gestacional; baja ingesta dietética de calcio Bajas dosis de aspirina Reduce PE; reduce muertes fetal o neonatales Segmentos poblacionales en mayor riesgo Administración de magnesio o zinc  No hay reducción de la PE Insuficiente evidencia para hacer recomendación* Administración de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos Sin efectos en poblaciones de bajo o alto riesgo Heparina o heparina de bajo peso molecular  Reduce PE en mujeres con males renales y trombofilia Antioxidantes (Vit C, E)  Redujo PE en un estudio, pero no en todos Restricción de proteínas o sal Sin efectos No Fuente: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

Impacto potencial del calcio El calcio reduce la PE en 48% Mujeres con alto riesgo Baja ingesta de calcio La administración universal de calcio podría: Previene 21.500 muertes maternas/año Reduce el valor de años de vida ajustados según discapacidad en 620.000   Suficiente evidencia para la implementación en 36 países Evidencia para la implementación en contextos situacionales específicos Resultados maternos y neonatales Administración de folato de hierro Suplementos de niveles balanceados de energía y proteínas para la madre Suplementos múltiples micronutrientes para la madre Suplementos de yodo para la madre Administración de yodo a la madre a través de la yodización de sal Desparatización de la madre durante el embarazo Administración de calcio a la madre Tratamiento preventivo intermitente para malaria Intervenciones para reducir el consumo de tabaco o contaminación del aire en interiores Mosquiteros tratados con insecticidas Recién nacidos Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual) Administración de Vitamina A neonatal Pinzamiento postergado del cordón Bebés y niños Programas condicionales de transferencia de efectivo (con educación sobre nutrición) Comunicación para motivar cambios conductuales a fin de mejorar la alimentación complementaria* Administración de zinc Zinc en el tratamiento de diarrea Programas de fortificación y administración de hierro Fortificación o administración de Vitamina A Yodización universal de la sal Lavado de manos o intervenciones sanitarias pro higiene Tratamiento de desnutrición aguda severa * Suplementos adicionales de alimentos en segmentos poblacionales con inseguridad alimentaria Tabla 1: Intervenciones que afectan la desnutrición maternal e infantil Table taken from the Lancet trial 2008 about interventions for maternal and child under-nutrition What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival, Bhutta et al, Lancet, 2008 Fuente: Bhutta et al., Lancet, 2008

Ingesta diaria de calcio Ingesta mínima de calcio al día, adultas en edad reproductiva (1000−1200 mg/día) Ingesta mínima de calcio al día, Mujeres embarazadas (1300−1500 mg/día) Fuente: Calcio y Prevención de la preeclampsia: Resumen de la evidencia actual, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010

Impacto potencial de la aspirina 17% reducción del riesgo de PE >75 mg de aspirina por día 14% reducción en el riesgo de muertes fetales, neonatales e infantiles Baja dosis de aspirina diaria antes de las 16 semanas de gestación entre mujeres en riesgo de PE = reducción significativa en: PE PE grave CRIU Nacimiento pretérmino Garlic, exercise , acupunture Fuente: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. (Cochrane Review) 2007

Beneficios de la prevención de la PE El riesgo de morir de los niños de mujeres con PE es 5 veces mayor que el riesgo de los niños de mujeres sin PE Foto de: Geeta Sharma

Detección de la PE/E: Cobertura de la APN Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

Detección de la PE: PA alta, proteinuria Medición PA: Se necesita capacitación sustancial Equipo en buenas condiciones y seguro Sólo 50% de mujeres recibe APN No se mide la PA de todas las mujeres que reciben APN Medición de proteína en orina: Indisponibilidad de pruebas en entornos de escasos recursos La ebullición no es una técnica factible en recintos con alto volumen Foto de: Daniel Antonaccio Describe why tests are pricey Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina Fuente: DHS, en los años que se indica en el gráfico

Detección de la PE: Prueba diagnóstica de proteína en el punto de atención El siguiente es un ejemplo de una prueba diagnóstica en el punto de atención: Bajo costo Uso sencillo: APN, nivel comunitario Resultados inmediatos Lectura sencilla de instrucciones para uso apropiado Jhpiego—JHU-BME: Patente pendiente Color de fondo de la solución (color real) Color del marcador equivalente a lectura positiva Pieza Lanyard Foto de: Daniel Antonaccio

Tratamiento de la PE/E y prevención de la eclampsia PE grave y tratamiento de la eclampsia: Anticonvulsionantes: El sulfato de magnesio puede reducir la ocurrencia de convulsiones eclámpticas en más de 50% y muertes maternas en 46%. Antihipertensivos: Indicados para beneficio de la madre pudiendo prolongar el embarazo/mejorar la madurez fetal. Inducción del parto: En caso de PE grave, dentro de 24 horas de aparición de síntomas; para eclampsia dentro de las 12 horas de ocurridas las convulsiones/ataques. Fuente: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.

Sulfato de magnesio: Evidencia Tratamiento de PE grave Estudio Magpie, 2002, 10.000 mujeres, 33 países Redujo ocurrencia de eclampsia en 58% Redujo muertes maternas en 46% Tratamiento de eclampsia Estudio colaborativo sobre eclampsia (1995) comparó 3 tratamientos más conocidos (Sulfato de magnesio, Diazepam y Fenitoína) El sulfato de magnesio tuvo 52% y67% de recurrencia menor de convulsiones que el Diazepam y Fenitoína, respectivamente Fuentes: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D. 2003; Beguma R et al., 2001

Sulfato de magnesio y el recién nacido Mejores resultados que Diazepam o Fenitoína Menos muertes neonatales Bebés con mayor vigor (5 minutos después del nacimiento) Menor necesidad de atención: Menores probabilidades de estadía prolongada en el hospital en cuidados intensivos; Menor duración de la estadía en la unidad de atención neonatal Menor número de admisiones neonatales a una unidad de cuidados especializados. Fuente: Duley et al., 2003a

Prevención de la eclampsia 1 caso de eclampsia Puede ser prevenido al tratar aproximadamente a 7mujeres con PE grave This woman, Hema Gharti Magar, was suffering from backache, vomiting and lower abdominal pain. Her husband brought her by rickshaw to Dhanghadi in Kailali district in Nepal in November 2009. They diagnosed, tested and treated her for severe pre-eclampsia. Although at many health facilities in Nepal, nurses are hesitant to diagnose severe pre-eclampsia and immediately give magnesium sulphate. Fortunately for Hema, staff here were prepared and proactive. The nurse administered magnesium sulphate and monitored Hema continuously. Fuente: Sibai, 2005 Foto de: Geeta Sharma

Tratamiento inmediato: Sulfato de magnesio Las pacientes con PE/E grave que recibieron una dosis de carga antes de ser referidas mostraron: Menor número de convulsiones Convulsiones controladas Menor tiempo de recuperación de consciencia plena Menores tasas de mortalidad materna y mortinatos La dosis de carga es útil para nacimientos en el hogar y establecimientos periféricos Intervalo entre convulsión y tratamiento Fuente: Rashida et al., 2004

Sulfato de magnesio: Desafíos No existen recomendaciones uniformes en directrices nacionales de servicio Disponibilidad limitada: Registrado solamente en la mitad de las listas nacionales de medicamentos esenciales Percepción de que se necesita monitoreo estricto La administración requiere proveedores actualizados, con autorización y bien capacitados Debido a que la eclampsia es rara, existe mínima experiencia en el uso de MgSO4 Bajo costo: no existe incentivos para la comercialización Paquetes inconvenientes de 500–1000 mL (sólo se necesita 250 mL) Fuente: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

10—15 muertes maternas Beneficios del uso del sulfato de magnesio Si el uso de sulfato de magnesio aumentara 50% en el mundo, sería posible prevenir 10—15 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos Fuente: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 24—25, 2009 Foto de:Daniel Antonaccio

Resultados esperados Menor incidencia de PE entre poblaciones con deficiencia de calcio Aumento en la detección de PE Mejoras en el tratamiento de casos de PE grave Mayor concientización sobre señales de peligro Reducción en número de casos de eclampsia Reducción en mortalidad materna y perinatal

Resultados: Mejoras en el tratamiento de PE grave y eclampsia en Nepal, 2009 22 establecimientos: Aumento en calificación promedio de 3 estándares de 22%–60% % Basal Primer %

Resultados: Menor tasa de letalidad por PE/E Uso de sulfato de magnesio en Purulia, Bengala Occidental, India, 2002–2006

En el horizonte: ¿2003…2011? “Las tecnologías identificadas hace 5 años continúan siendo los temas clave” Suplementos nutricionales para prevenir la PE/E Antiplaquetarios para prevenir la PE/E Métodos para la detección temprana de la PE/E o alto riesgo de desarrollar PE/E Llevar el uso del sulfato de magnesio a escala, tanto para la prevención como el tratamiento de la eclampsia Fuente: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

Conclusión La eclampsia es una causa importante de mortalidad materna y neonatal. El calcio y la aspirina pueden reducir el riesgo de PE entre ciertos grupos de mujeres embarazadas. Es necesario mejorar la detección de la PE: durante la APN y abordar a las mujeres que no usan servicios de APN. Es posible prevenir la eclampsia a través del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la PE. El sulfato de magnesio es eficaz y es necesario llevar su uso a escala.