ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS LIE Dra. Alexandra Correa C Gineco-Obstetra Colposcopista

RECOMENDACIONES ASCCP 2006 Clasificación LIE debe ser sólo aplicable al diagnóstico citológico, la evidencia ha demostrado que las LIEBG corresponden básicamente a infecciones víricas, generalmente autolimitadas y que tienen progresión excepcional al carcinoma. LIEBG en citología no es equivalente al NIC 1 histológico, y citología LIEAG no es equivalente a NIC 2-3 histológico. Wright TC Jr et al. 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests. A m J Obstet Gynecol 2007 Oct; 197:346.

MANEJO RACIONAL DE NIC SE CUESTIONA EL TRATAMIENTO DE TODAS LAS LESIONES NIC LIE ALTO GRADO (NIC II-NIC III) TRATAMIENTO OBSERVACION VS TRATAMIENTO. VALORAR FACTORES RIESGO LIE BAJO GRADO (CAMBIOS CITOPÁTICOS POR VPH-NIC I)

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE NIC DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE NIC. FACTORES INDIVIDUALES PARA INICIAR TRATAMIENTO SE CONSIDERARÁ: La gravedad o grado y características de la lesión Edad de paciente Paridad insatisfecha y necesidad de preservar la función reproductora Características individuales de la paciente (posibilidad de seguimiento) Experiencia del operador, disponibilidad de medios. Preferencias de la paciente

EVALUACIÓN ANTES DEL TRATAMIENTO SE EVALUARÁ LA CARACTERÍSTICA COLPOSCÓPICA (LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Y EXTENSIÓN AL CANAL ENDOCERVICAL), Y PATOLÓGICA DE LA NIC GRADO DE LA LESIÓN. QUÉ NIC TRATAR ? CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DE LA NIC ANATOMOPATOLOGÍA ES GOLD ESTÁNDAR, DEFINE EL MANEJO CLÍNICO DE LA LESIÓN

MANEJO DE Nic - 1 Ostor et al, 1993: En 4504 mujeres CON NIC 1, encontraron altos índices de regresión espontánea (57%) Estudio en mujeres brasileñas con citología LIEBG encontró regresión del 90 %, a los 24 meses. Estudio Holandés Nobbenhius 2001: Demostró que a los 4 años, todas las mujeres con LIEBG con VPH-BR tuvieron regresión en el 70% de los casos, al igual que las infectadas con VPH-AR (tasas más altas de regresión se observó en adolescentes y jóvenes) Moscicki et al 2004: 91 % de adolescentes y mujeres jóvenes con LIEBG regresan espontáneamente sus lesiones en 36 meses, independientemente del tipo viral Moscicki y col, Lancet 2004,364:1678-83/ Schlecht NF et al. J natl cancer inst, 2003, 95:1336 Nobbenhius MA, lancet 2001, 358:1782 /Ostor et al. In J Gynecol Pathol 1993,12:186.92

PORQUÉ SEGUIMIENTO !!!! Estudio ALTS: Sólo 43% de las biopsias con diagnóstico inicial de NIC 1 fueron reconfirmadas como tal por comité de patólogos expertos. Es infrecuente que NIC 1 progresa a NIC 2-3, dentro de los primeros 24 meses. Riesgo de tener NIC 2-3 durante los 2 años siguientes de realizada colposcopia inicial con diagnóstico histológico de NIC 1 fue del 13 % , idéntico al riesgo de mujeres cuya primera colposcopia y biopsia fueron negativas (12 %). Stoler MH, Schiffman M. , ASCUS-LSIL Triage Study.JAMA2001; 285:1500-5. Cox JT, Schiffman M, Solomon D. ,Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 1 CON CORRELACIÓN CITO-COLPO-HISTOLÓGICA

(CON SOSPECHA DE MAYOR LESION) MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 1 SIN CORRELACION CITO-COLPO-HISTOLÓGICA (CON SOSPECHA DE MAYOR LESION)

GUÍAS CONSENSO ASCCP 2006. manejo de nic-1 en adolescentes En adolescentes las escisiones cervicales como conización y Leep previos influyen sobre resultados perinatales adversos(fertilidad, PP y RPM) . Se ha observado en ecografía una pérdida promedial de 4 mm en la longitud del cuello, marcador probado de incompetencia cervical y de PP. Kathleen Moore, publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007; 197: 141-e1- 141.e6

NIC-1 EN ADOLESCENTES 12 meses COLPOSCOPIA ASC-US o > Seguimiento anual con citología por 2 años: 12 meses COLPOSCOPIA ASC-US o > 24 meses COLPOSCOPIA El seguimiento con pruebas de ADN VPH en adolescentes es inaceptable. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, et al., Lancet 2004;364:1678-1683

NIC-1: OPCIONES TERAPÉUTICAS Ablación: Criocoagulación Electrofulguración Ablación por láser Crioterapia Ablación con visualización ZT, correlación cito-colpo-histológica y canal endocervical negativo Escisión: LEEP o LLETZ Conización Láser Cono Frío Conización por aguja electroquirúrgica. De elección en recurrencias o persistencias, lesión en canal no visible, o ante lesión colposcópica sospechosa de > grado

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO Colposcopia Inadecuada HISTOLÓGICO DE NIC 2-3 Colposcopia Inadecuada o NIC 2 –NIC 3 Recurrente Colposcopia adecuada

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3 Es conocido que la conización con bisturí frío aumenta el riesgo de trabajo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y cesárea. Estudios con métodos ablativos no han demostrado efectos adversos similares sobre el embarazo

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3 No existen manejos no quirúrgicos aceptados para NIC. Ningún agente tópico ha demostrado ser tan eficaz como la extirpación o ablación . La podofilina o productos relacionados con la podofilina - son inaceptables para su uso en vagina o en cuello uterino. (EII ) Bell MC, Alvarez RD. Int J Gynecol Cancer 2005;15:4-12.

MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3 Protocolos de seguimiento: Se realizará por citología y colposcopia, y test de DNA del VPH. Test de DNA de VPH como seguimiento postratamiento, es superior a la citología. Sensibilidad de DNA VPH para identificar NIC recurrente/persistente es del 90 % a los 6 meses post tratamiento, manteniéndose sensibilidad por 24 meses. Sensibilidad de citología es del 70 %. La combinación de prueba de VPH y citología aumenta sensibilidad para detectar recurrencias.

ANOMALIAS DE CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) Y ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)   El screening citológico tiene una sensibilidad del 45 -62% para detectar neoplasia glandular. El 50% de estas lesiones se encuentran ocultas dentro del canal. En el seguimiento de las muestras citológicas con AGC, se identifican LIEAG en el 10-40% de los casos siendo frecuentes lesiones NIC II o NIC III, y no glandulares. La mayoría de mujeres con un resultado citológico de AIS tendrá AIS confirmado por biopsia (48%-69%) o adenocarcinoma invasor (38%).

  ANOMALIAS DE CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) Y ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) El estudio del endocérvix mediante cepillado y legrado endocervical están indicados en presencia de citología con AGC y AIS. El citobrush mejora el diagnóstico de adenocarcinoma in situ, aumentando la sensibilidad. Tiene mayor sensibilidad que el L.E.C para detectar enfermedad endocervical. LEC tiene mayor especificidad. Mujeres mayores de 40 años con presencia de células endometriales exfoliadas en la citología, se realizará biopsia endometrial. Permite detectar alteraciones endometriales u hormonales benignas.

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