Manejo Medico de la Osteoartritis: cual es la evidencia? Mario E Díaz MD MSC Internista y Reumatólogo Hospital Universitario FSFB Facultad de Medicina Universidad de los Andes. Bogotá.

Introducción Es la OA la enfermedad musculo esquelética mas frecuente en el mundo. El 80% de las personas mayores de 70 años tienen hallazgos radiológicos de OA . Es la segunda causa de discapacidad en USA después de la enfermedad coronaria en personas mayores de 50 años. Fidelix TSA .Cochrane Plus 2008 Numero 2.

Introducción Toda la articulación se compromete pero el cartílago articular y el hueso subcondral presentan las alteraciones más notables. Representa la insuficiencia de la articulación como órgano de manera similar a lo que ocurre con el riñón o el corazón. Fidelix TSA .Cochrane Plus 2008 Numero 2.

Tratamiento Objetivo Disminuir dolor y rigidez. Mantener y mejorar movilidad articular. Minimizar discapacidad. Mejorar la calidad de vida. Limitar la progresión del daño articular. Educar al paciente respecto a la enfermedad y su manejo. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

Desenlaces Tamaño del efecto (Effect Size) : se calcula mediante un cociente de la diferencia promedio de los tratamientos y la desviación estándar de la diferencia. Un resultado de 0.2 se considera pequeño;0.5 moderado;> 0.8 grande . Numero necesario a tratar (NNT) : es el numero de pacientes que necesita tratarse para obtener efecto terapéutico en un paciente.

Manejo Farmacologico CLASIFICACION Moléculas con acción sintomática rápida Moléculas con acción sintomática lenta (SYSADOA) Moleculas condroprotectoras o modificadoras (Structure Disease Modifying Osteoarthritis Drug- DMOAD) Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476-499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

Acetaminofen Beneficio analgésico pequeño pero estable en dolor de intensidad leve-moderada. NNT entre 3 -7. Dosis < 3 gr.(FDA) (Hepatotoxicidad) Riesgo: Digestivo (Pubs) (> 3 gr-HR 1.20), Renal (> 3 gr-OR 2.04), HTA (> 500 mgr.RR 1.34) Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476-499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

Opiodes Beneficio analgésico en casos refractarios a AINE/Acetaminofen .(Codeína ,Tramadol, Propoxifeno). Mejora estado funcional. Efectos secundarios : nauseas (30% ) , vomito (13% ) , estreñimiento (23% ) , somnolencia (13% ). Abandonos por efectos secundarios 25 % vs 7% placebo. NNH 5. Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

AINE Efecto analgésico superior al acetaminofen. Deben utilizarse a dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible. Hospitalización por Pubs (HR 1.63). En pacientes con riesgo de sangrado digestivo debe utilizarse COX 2 inhibidor con IBP. IBP reducen en 30% las complicaciones gastrointestinales por AINE o COX2 y es costo efectiva. Hospitalización por Pubs (AINE + Acetaminofen ) RR 2.46. Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

AINE Topico Efecto analgésico (ES 0.41); mejora rigidez (ES 0.49); mejora función (ES 0.39) . NNT 3. Pero el efecto analgésico disminuye en el tiempo (ES 0.28) Seguridad : efectos secundarios similares al placebo. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

Glucocorticoide intraarticular En dolor moderado a severo refractario a AINE/Acetaminofen con signos inflamatorios. Efecto analgésico global ES 0.58. NNT 5. Efecto analgésico inicial ES 0.72/NNT 3 que decrece en el tiempo ES 0.28. Mejora estado funcional y la rigidez (ES 0.21) Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162 Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499

Viscosuplementacion Estudios a 4 semanas de seguimiento el ES respecto a placebo fue de 0.60 (95% CI0.37, 0.83) para disminución del dolor . Mejora funcionalidad (0.61 - 0.35, 0.87) . Mejora la rigidez significativamente ( 0.54 - 0.17, 1.26) NNT of 7 . Problema heterogeneidad de desenlaces , presentaciones y esquemas terapéuticos. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162 Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499

Sulfato de Glucosamina Se caracteriza por su efecto analgésico de acción lenta Hasta 2006 (2005 Cochrane ) mostro moderada eficacia sintomática ES 0.46 (95% CI 0.23, 0.69). Pero hay heterogeneidad de desenlaces y sesgos Cuando se revisan los RTC de alta calidad el ES se reduce a 0.29 (95% CI 0.003, 0.57) .Hay heterogeneidad de desenlaces. Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499 Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

Sulfato de Glucosamina Como agente modificador de la enfermedad hay controversia respecto a los resultados. En estudio observacional con seguimiento a 5 años (Rodilla) la incidencia de artroplastia en pacientes que habían tomado GS 1500 mg/dia al menos durante 12 meses fue menos de la mitad respecto al placebo (6.3 vs 14.5%) (P <0.0024). Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

Sulfato de Condroitina Efecto analgésico ES 0.75( 95% CI 0.50, 0.99). Sin embargo hay sesgos de publicacion . El efecto terapeutico se reduce al incrementar el seguimiento y la calidad de los estudios (Jadad 5). Respecto a efectos modificadores hay efecto pequeño pero significativo al disminuir el deterioro del cartilago en OA de rodilla.(ES 0.26). Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162 Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499

Diacerina Pruebas de nivel de “Oro” demuestran efecto benéfico en la reducción del dolor en OA de cadera y rodilla. Efecto analgésico en OA de Cadera y Rodilla.(0.24 CI 95% 0.08-0.39) Principal efecto secundario diarrea con un RR de 3.51 (2.55-4.83) Efecto condroprotector en cadera.

Harpagophytum procumbens Es una planta de la familia Pedaliáceae que pertenece al genero Harpagophytum . Del Harpagophytum Procumbens se extrae el material que está involucrado en acciones farmacológicas anti inflamatorias entre muchas otras. .

Harpagophytum procumbens FITOQUIMICA Los constituyentes del extracto del H.procumbens son glicósidos iridoides. El principal glicósido iridoide es el Harpagósido (HG). Otros iridoides son el procumbide y harpágide. Contiene derivados fenólicos como el acetósido y flavonoides como el kaempferol y luteolin. Dosis terapéutica de Harpagósido: superior a 50-60 mg diarios. La SCOP Recomienda dosis equivalente de 9 grs de material crudo de la planta , con una concentración del 1.2% de HG.

Harpagophytum procumbens MECANISMO DE ACCION Inhibe las vías del ácido araquidónico (CO-LO). Inhibe la síntesis de Prostaglandina E2. Inhibe la síntesis de citoquinas pro inflamatorias. Estudios in vitro recientes demuestran efectos inhibitorios específicos sobre la COX 2.

Harpagophytum procumbens Chantre y Cols. 2000 OA (Cadera Rodilla) Aleatorizado, doble ciego, multicentrico . n = 122; Edad promedio: 61.5 años; Hombres 37%, Mujeres 63% . Extracto (HG 57 mg) vs. Diacerina (100 mg/día). (4meses) Desenlaces: Dolor (VAS 0-100), Índice funcional de Lequesne, Consumo de AINEs. Escala de Jadad (5) Resaltar la calidad metodo,dosis,desenlaces.

Harpagophytum procumbens

Harpagophytum procumbens Menor requerimiento de AINE analgesico y Efectos secundarios.

Harpagophytum procumbens Chrubasik JE y cols. Osteoartritis y Dolor Lumbar (Ref. OARSI) Eficacia analgesica. Evaluaron 15 RS 1985 – 2006 Nivel de Evidencia : Fuerte, Moderado, Insuficiente. Mayor evidencia para el ASU y preparaciones de Harpagophytum que contengan >50 mgr (HG). Moderado para el Gengibre, y para la Rosa canina (rose hip & seed powder).

Harpagophytum procumbens Chrubasik S y cols. Diseño :Observacional Pacientes (N 114) OA Lumbar (56) Rodilla (37) Cadera(21) Seguimiento 54 semanas HG 60 mgr /dia Phytomedicine 14 (2007) 371–376

Harpagophytum procumbens Phytomedicine 14 (2007) 371–376

Harpagophytum procumbens

Harpagophytum procumbens SEGURIDAD Revisión Sistemática publicaciones desde 1985 Estudios (28) – Pacientes (6892) Estudios doble ciego (n = 615 ) Estudios Observacionales (n = 6277) Seguimiento : 8 semanas -1 año J. Vlachojannis1

Harpagophytum procumbens EA menores en 138/4274 pacientes (3%). En ninguno de los estudios doble ciego los EA fueron superiores al placebo/comparador. Teratogenicidad , carcinogénesis no fueron detectados. Efectos adversos a nivel gastrointestinal en su mayoría.

Harpagophytum procumbens Recomendaciones El HP puede incrementar la secreción HCl en estómago por lo tanto se contraindica en pacientes con enfermedad ulcerosa.

Harpagophytum procumbens CONCLUSIONES De las medicinas herbales el H. procumbens ha mostrado en estudios de buena calidad eficacia analgésica en Osteoartritis axial , de cadera y rodilla. La mayor evidencia esta en manufacturas que utilizan métodos de pulverización en seco de la raíz de la planta . Los EA han sido en general menores respecto al placebo y a otras alternativas terapéuticas utilizadas para el manejo de la entidad.