Drogas en el embarazo y lactancia Lupus y embarazo Drogas en el embarazo y lactancia

Introducción La evolución del embarazo en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) ha mejorado en los últimos 40 años Las pérdidas fetales disminuyeron de 43% en 1960 al 17% en el 2000. El embarazo es posible en el LES con algunas recomendaciones y cuidados.

Introducción La paciente una vez embarazada con la autorización de su medico, debe llevar una vida normal, similar a la de cualquier mujer embarazada sana, quizá con las mismas restricciones, de tabaco y alcohol, así como la exposición prolongada al sol, pero el ejercicio al aire libre y dieta balanceada está permitido y sobre todo, tener confianza en sus médicos para mantener un estado emocional, lo más tranquilo posible, indispensables en el éxito de su embarazo.

Introducción ¿Como se debe manejar la enfermedad antes, durante e inmediatamente después del embarazo? ¿Cual es el efecto del tratamiento de la enfermedad en el feto y en el niño?

Lupus y embarazo ¿Como se debe manejar la enfermedad antes, durante e inmediatamente después del embarazo? ¿Cual es el efecto del tratamiento de la enfermedad en el feto y en el niño?

Consejos antes del embarazo El manejo del embarazo en el LES debe comenzar antes de la concepción, la enfermedad debe estar inactiva por al menos 6 meses. Si la paciente requiere un manejo farmacéutico es importante minimizar el riesgo de exposición fetal. Para disminuir el riesgo se aconseja planificar y en algunos casos discontinuar ciertas terapias e iniciar otras previo a la concepción para proteger a la madre y el embarazo.

Planificando…….. Las drogas consideradas seguras en el embarazo son: Hidroxicloroquina Azatioprina Ciclosporina Corticoides Prednisona: no debe superar los 7,5 mg/día.

Planificando…….. Se recomiendan suspender 3 meses antes de la concepción. Metotrexate Micofenolato mofetil Ciclofosfamida Se recomienda suspender 2 años antes o eliminar con Colestiramina. Leflunomida

Planificando…….. La Ciclofosfamida puede inducir falla ovárica , este efecto esta relacionado con el total de dosis usado y con una edad mayor o igual a 35 años. Las hormonas usadas para el tratamiento de infertilidad pueden ocasionar trombosis en pacientes con síndrome antifosfolipido.

Planificando…….. Antiinflamatorios son considerados generalmente seguros. Todos (excepto la aspirina en dosis menores a 100mg/d) se deben suspender en la semana 34 debido al riesgo del cierre prematuro del ductus arterioso. La aspirina se suspende 1 semana antes del parto. Los inhibidores de la cox 2 (meloxicam, celecoxib) deben suspenderse ya que no hay datos de seguridad. El Paracetamol(categoría B) y la Codeína (categoría C)pueden usarse como analgésicos.

Lactancia Las drogas seguras son: Prednisona menos de 20 mg/d Paracetamol Ibuprofeno Hidroxicloroquina Warfarina Acenocumarol Heparina Alfametildopa

Lactancia Drogas contraindicadas : Ciclofosfamida Micofenolato Metotrexate Por falta de datos: Anti TNF, Rituximab Dudosas Azatioprina Ciclosporina

Lupus y embarazo ¿Como se debe manejar la enfermedad antes, durante e inmediatamente después del embarazo? ¿Cual es el efecto del tratamiento de la enfermedad en el feto y en el niño?

Lupus y embarazo La exposición a drogas utilizadas antes y durante el embarazo pueden tener efectos sobre la formación del feto. En el periodo de la lactancia también existe riesgo para el bebe.

Drogas utilizadas en el LES : Antiinflamatorios DMARDS Drogas Biológicas Anticoagulantes Antihipertensivos

Riesgo de los medicamentos en el embarazo según la FDA: Categoria A: Uso seguro durante todo el embarazo Categoria B: Uso seguro en animales. Se acepta su uso durante el embarazo. Categoria C: Estudios en animales, usando dosis superiores a las humanas, han registrado efectos embriotóxicos o teratógenos en alguna o varias especies. Pudiendo estar justificado su uso en embarazadas bajo riguroso control médico. Categoria D: Hay evidencias de riesgo para el feto humano. Categoria X: Son teratógenos. Contraindicados en el embarazo

Antiinflamatorios Esteroides: Prednisona Dexametasona No esteroides: Diclofenac Naproxeno Meloxicam Celecoxib indometacina Ibuprofeno Piroxicam.

Corticoides: Los corticoides orales como Prednisona (categoría B)son inactivados por una enzima de la placenta, en cambio la beta y Dexametasona (categoría C)son menos metabolizados y la atraviesan. En algunos casos se usan para maduración del pulmón del feto. Se asocian a retardo de crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, cataratas neonatal y supresión adrenal. Esta asociación parece relacionada a la dosis, por lo que es minimizada con dosis bajas Asociación con paladar hendido en ratas, no esta confirmado en humanos.

Antiinflamatorios: En el primer y segundo trimestre es bajo el riesgo (categoría B y C) , puede haber una baja relación con aborto espontaneo. En el tercer trimestre aumenta el riesgo cardiológico y renal; hay riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso y disminución de la perfusión renal (categoría D) Pueden prolongar la gestación y el trabajo de parto. Posibles hemorragias en el recién nacido.

La Circulación Fetal

La Circulación Fetal Debido a que la placenta cumple la tarea de intercambiar oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) a través del sistema circulatorio de la madre, los pulmones del feto no se utilizan para respirar. En lugar de permitir que la sangre fluya a los pulmones para recoger oxígeno, pasando luego al resto del cuerpo, la circulación fetal deriva (pasa por alto) la mayor parte de la sangre lejos de los pulmones. En el feto, la sangre se deriva de la arteria pulmonar a la aorta a través de un vaso sanguíneo de conexión denominado ductus arteriosus.

La sangre ingresa a la aurícula (también llamada "atrio") derecha , la cavidad superior derecha del corazón. La mayor parte de la sangre fluye al lado izquierdo a través de una abertura fetal especial entre las aurículas izquierda y derecha, denominada foramen oval. La sangre pasa luego al ventrículo izquierdo (cavidad inferior del corazón) y a la aorta (la gran arteria que viene del corazón). Desde la aorta, la sangre se envía a la cabeza y a las extremidades superiores. Luego de circular allí, regresa a la aurícula derecha del corazón a través de la vena cava superior. Aproximadamente un tercio de la sangre que ingresa a la aurícula derecha no fluye a través del foramen oval sino que permanece en el lado derecho del corazón, fluyendo finalmente a la arteria pulmonar.

DMARDS Metotrexate(categoría X) Leflunomida(categoría X) Hidroxicloroquina(categoría C) Sulfasalazina(categoría B) Azatioprina(categoría D) Ciclosporina(categoría C) Ciclofosfamida(categoría D) Micofenolato Mofetil(categoría X)

Hidroxicloroquina y Cloroquina. Agente categoría Efecto adverso Metotrexate X Alteraciones del crecimiento cráneo facial y neurológico. Abortos espontáneos. Mayor frecuencia si se usan dosis mayores a 20 mg/k/sem. Leflunomida N o documentado en humanos, malformaciones en animales. Por su acción en el ADN y ARN?, Mortalidad perinatal? Hidroxicloroquina y Cloroquina. C Teórica toxicidad retinal y ototoxicidad en reportes sobre todo dosis mayores de 6 mg/k o con Cloroquina . Sulfasalazina B Posible incremento de malformaciones, se recomienda la suplementacion con ac. Fólico. Neutropenia y anemia aplasica en dosis mayores a 2 g. Azatioprina D Defectos estructurales no documentados, (los reportes podrían estar asociados al transplante), no exceder 2 mg/k/d Ciclosporina Defectos estructurales no documentados Ciclofosfamida Defectos del crecimiento, cráneo faciales y neurológicos y desarrollo de miembros. Abortos en el primer trimestre. Micofenolato Mofetil Malformaciones faciales como hendidura del paladar , nasal y conducto auditivo. Un reporte de microtia y micrognatia y duplicación nasal, polidactilia.

Drogas biológicas Anti TNF: Infliximab Etanercept Adalimumab Rituximab

agente categoría Efecto adverso Etanercept B No documentados riesgos estructurales, bajo peso y prematuridad. Infliximab Adalimumab Rituximab C No documentados riesgos estructurales

Anticoagulantes: Orales Warfarina (categoría D) Acenocumarol(categoría D) Aspirina(categoría B) Subcutáneos Heparina(categoría C) Heparina de bajo peso(categoría C)

Anticoagulantes: Los anticoagulantes como la heparina son seguros durante el embarazo y lactancia. La aspirina en dosis de 100 mg/d es segura en el embarazo, se suspende 1 semana antes del parto. La Warfarina y el Acenocumarol (Sintrom) son embriotoxicos, debe suspenderse apenas se realiza el diagnostico de embarazo.

Antihipertensivos Los IECA (enalapril, benazepril) consumidos en el segundo y tercer trimestre producen alteraciones de la circulación renal y pulmonar. (categoría D) Alfametildopa es usado con seguridad en la hipertensión y preeclampsia, su uso es de primera elección. (categoría C) Labetalol y nifedipina (categoría C)son usados con seguridad en la hipertensión. Los diuréticos no deben usarse. (categoría C y D)

Lactancia Los AINES pueden usarse, para disminuir su concentración en la leche, ingerirlos inmediatamente antes de la lactancia. Corticoides pasan en bajas concentraciones, pero pueden usarse. A dosis altas esperar 4 horas después de la ingesta. Hidroxicloroquina puede usarse. Acenocumarol: pasa a la leche materna en cantidades tan pequeñas que no son de temer efectos indeseados en el lactante. Se recomienda administrar al lactante 1 mg de vitamina K1 por semana, como prevención.

Droga Pasaje a la leche Efectos en el niño Recomendación Cloroquina 0,55% No Compatible Hidroxicloroquina 0,35% Sulfasalazina 6% Leflunomida No datos Riesgoso Azatioprina Aza y metabolitos Metotrexate Bajas concentraciones No dato Ciclofosfamida Supresión MO Contraindicado Ciclosporina No consenso Micofenolato Inmunoglobulinas Posible Etanercept 0,04% Infliximab

Conclusiones Planificar el embarazo es importante para proteger a la madre de una complicación de su enfermedad y al bebe del efecto del tratamiento. Poco se sabe de los efectos prenatales de las nuevas drogas utilizadas en el LES. Debe realizarse la anticoncepción si es necesario la  indicación de un tratamiento potencialmente  teratogénico La maternidad es posible en el LES.