Creación de un grupo de trabajo: El rol del referente Buenas tardes, soy el doctor Jose Mª Verdú, trabajo como médico asistencial en le CAP Sant Marti, colboro con el Dr Comin en el ensayo de telemedicina y soy referente médico de At primaria del programa de IC sap litoral H del Mar. Para mi es un autentico placer acudir nuevamnete como ponente de estas jornadas. Empezaremos el taller con unos brevísimos casos clinicos José María Verdú Rotellar Médico de Familia CAP Sant Martí Doctor en Medicina Profesor Asociado UAB Referente de Atención Primaria Programa de IC ( SAP Litoral / H del MAR)

Caso 1 El Sr X acude a su médico de familia a por la receta de Aldactone que le han pautado en la Unidad de IC Su médico de familia le hace la receta y siguiendo la GPC le pide una función renal e iones para la semana siguiente El Sr X está muy contento de cómo le vigilan sus médicos: la semana siguiente se hará dos analíticas : la pautada por su médico de cabecera y otra idéntica que tenía citada en la Unidad de IC

Caso 2 La Dra P. decide dar de alta a la Sra Z. es una paciente de IC terminal. Recomienda a su familia que acuda al médico de cabecera para que les derive a PADES para que visiten a la paciente la próxima semana sin falta. A los dos días el médico de cabecera llama a la Dra P, ligeramente molesto. Ha discutido con los familiares de la Sra Z ya que en su área los PADES sólo se ocupan de pacientes oncológicos y el tiempo medio de la primera visita es de 15 días

Caso 3 El Dr Sábiez deriva para ergometria a la Sra F. La paciente padece una IC sistólica con disnea de esfuerzo, edemas y crepitantes. El Dr Sábiez pauta furosemida a dosis de 120 mg al día y retira los Betabloqueantes.

Caso 4 Tras ser dado de alta, al Sr W le llaman unas señoritas interesándose por su enfermedad. El Sr W les cuelga diciéndoles que esta harto de publicidad telefónica.

La revista satírica y neurasténica La Papunovela: Real como la vida misma Siempre he sido aficionado al humor gráfico, sobretodo cunado era joven en los años 80 era asiduo lector del paups la revista satirica y neurastenica cuya seccion señera era la paunovela anunciada bajo el epigrafe Real como la vida misma

Desconocimiento de circuitos y recursos Falta de formación Falta de coordinación Desconocimiento de circuitos y recursos Falta de formación Falta de información a los pacientes Los casos presentados anteriormente podráin ser autenticas paunovelas pues estan sacadas dela realiddad. Qué podemos extraer de estos casos que existen deficit en la atencion a la iC, deficit de coordinación, desconcimiento de recursos y circuitos, falta de formación y deficit de comunicación e información con los pacientes

Componentes de la Gestión de Patologías Procesón de identificación poblacional. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Educación del usuario para el autocuidado. Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial. Valoración y evaluación del proceso y de los resultados. Me van a permitir anres de seguir adelante que resuma mi experinecia en gruopos de trabajo relacionados con la IC. En el 2004 la grenecia de Barcelona impulso un programa de diseade managmente en ic Disease Management Association of America

GPC basada en l’evidència integrada en workflow Clínics Dr. Jose Verdú Dra. Valeria Pacheco Sra.Núria Fabrellas Sra.Neus Esgueva MODELITZACIÓ FORMACIÓ EAP se decidio elaborar una guía escrita basada en la evidencia y a partir de esta elaborar una guía informatizada. Dos de los factore que son decisivos en el exito de las gpc informatizads son que estas se encuentren integradas en el programa informático en el que trabajan habitualmente los profesionales y en que su elaboración paticipen profesionales que se dediquen fundamnetalmente a la practica clinica . En nuestro caso se han intentado respetar estos dos conceptos, la guía esta integrada en ecap la historia informatizada que utilizamos los profeionales de atencion primria y en su elaboracion hemos participados clínicos asistencialescomo la dra valeria pacheco y yo mismo en el caso de medicina y las señoras nuria fabrellas y neus esgeuve n la parte correspondiente a enfermeria CSMC 1ª VERSIÓ Gener-Juny 2006 2006 Juliol 2006

Actividades enfocadas a pacientes Implementación de un centro de llamadas (2005) Grupos focales ( 2005) Guías para pacientes (2005) Paciente experto (2007) Se invirtio en otros recursos como la creación de un centro de llamdas, gias para paciente, elaboracion de programa del pacinete experto

Actividades de formación e investigación Talleres de formación en IC en todos los CAP de Barcelona Proyectos de investigación Se realizaron talelres de formacion, se pusieron en marcha proyectos de investigacion alguno de ellos con beca fis

Resultados GPC textual: desconocida su existencia por el 50% de los profesionales GPC informatizada: Rechazada por profesionales (complicada) Centro de Llamadas ( desconocido por profesionales y en ocasiones por pacientes) Referentitis Estudios de investigación: Dificultad de reclutamiento Sin embargo el programa no calo entre los profesionales que lo vivieron como una imposición, la guia informatizada fue rechazada ya que aunque exhaustiva paraceia una herramienta dificil de utilizar en la consulta diaria, la actividad del cc era desconocido por medicos y pacientes, . Existencia de referentitie que es la situación que experimenta un profesional cuando le nombrar referente de algo para lo que no está motivadoos proyectos de investigacion hibernaban por falta de reclutamiento

Lecciones aprendidas No imposición Información transversal y longitudinal Importancia de dar a conocer los recursos Instauración progresiva de medidas Ir de menos a más ( primero objetivos asumibles) Admitir errores= pasos avanzados. “Begin to begin” A partir de las lecciones aprendidas de no imponer a nadie tareas que no le motivan, fomnetar la infromacion inter e intraniveles, insyaurar progresivamente las medidads priorizanzo las más sencillas y efectivas admitiendo esttos errores

Hubo representacion de todos los centros del área excepto de uno que se incorporó motu proprio semanas mñás tarde y acordamos crear un grupo de trabajo con reuniones periodicas 16

Begin to Begin Unos cuantos profesionales de tropa nos pusimos como objetivo intentar, como hacen estos espartanos, intentra cruzar el punete de la excelencia, simepre claro está bajo la atenta supervision y beneplacito de nuestras direccoiones

Organización del grupo Grupo de comunicación y circuitos Grupo de formación Grupo de registro y guías Nos hemos reunido en cuatro ocasiones en joranadas de tres horas y acordamos crear los sigioentes subgrupos, todas las jornadas se inician con la presentacion de algun caso clinico o de algun articulo de interres como el consenso de IC

Talleres de reciclaje a referentes Sesiones de casos clínicos y bibliográficas (grandes clásicos y novedades) Rotaciones periódicas por la UIC y unidad de telemedicina Entre llas ideas propuestas por el griupo de formacion estan las que pueden leerse en la diapositiva. Estan previstas sesiones mnesules de casos clinicos, bibliografivcas y rotaciones periodicas de los referentes por la UIC y telemedicina

Grupo GPC y registro Diseño de hoja de monitorización con varibles mínimas e imprescindibles “Reconstrucción” (GPC mas sencilla y dinámica) Esta en desarrollo un an nueva hoja de registro con varables de IC, asi como una reestructuracion ya en sus fases finales de la GPC, siendo uno de los objetivos que pueda estar disponible en la redpara aquellos ambitos tanto de at primaria como especializada que deseen utilizarla Y accederiamos al formulario en el que podemos registrar constantes, anamnesis y exploracion, hospitalizaciones, pruebas complementariasy registro de la vista Si bien podemos ser todo lo exhaustivos que deseamos para que la GPC nos calcule los diefrentes scores y puntuaciones que oriente al diagnóstico y peticion de pruebas, para continuar con la guía solo es imprescindible registrar 5 items ( estadio NYHA, existencia de disnea ortopnea, ganancia hpatologica de peso,DPN), yacon estas variables la GPC puede clasificar rápidamente al enfermo en estable o inestable en que los escenarios diagnósticos seran diferentes Supongamos que en nuestro caso, el paciente acude por unos crepitantes en base pero no hay ningun factor que lo catalogue como inestable. Clicaraimos en continuar .

Grupo de circuitos y comunicación Conocer y difundir recursos del área Consensuar información mínima al alta. Disponible en ecap ((historia informática de atención primaria) Registrar en ecap qué enfermos son seguidos por UIC, CLL, Respecto al grupo de circuitos y comunicación se acordo difundir los recursos existentes así como su acceso, consensuar informacion mínima al alta que estara disponible en ecap mediante pdf, registrar en la historia qué pacientes son seguidos por los distintos profesioneles y unidades

Grupo de circuitos y comunicación Establecer planes conjuntos en pacientes domiciliarios Establecer vías de comunicación dinámicas ( móvil email) Definir circuitos de derivación claros y dinámicos Establecer vias de comunicación rápidas y agiles como le telefono movil de la unidad el mail y definir circuitos claros y dimamicos

UNIDAD IC CARDIO ZONA H del Mar (UIC) URGENCIAS PADES UBA Cardiólogo perteneciente al Sª de cardiología con consulta en AP UNIDAD IC H del Mar (UIC) Unidad hospitalaria multidisciplinar ( camas y hospital de día) Unidad de telemedicina: Control del paciente por videoconferencia y monitorización a distancia (coordinación con atención primaria) URGENCIAS UBA Unidad Básico asistencial Médico y enfermera de CAP PADES Unidades de soporte domiciliario para el tratamiento de pacientes Con corta expectativa de vida ENFERMERA DE ENLACE Enfermera de AP intregrada en el Hospital coordina PreALt y Planes conjuntos CENTRO LLAMADAS control de enfermedades crónicas Fomento del autocuidado mediante llamadas telefónicas programadas De todas estar reuniones de trabajo ha surgido un documento en le que estran disponibles las direcciones y contactos de los distintos recursos y profesioneles,los criterios de derivacion entre nivles GESTORA DE CASOS Enfermera que coordina casos hospital/primaria Con elevada comorbilidad Fundamentalmente ATDOM Coordina telemedicina hospital/primaria PROGRAMA PACIENTE EXPERTO Pacientes con experiencia en su enfermedad Fomentan el autocuidado De otros

CARDIOLOGO ZONA UBA URGENCIAS UIC H DE DIA CRITERIOS DE DERIVACION UBA - CAR ZONA Debut IC sistólica siempre o debut diastólica en <60 años Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular. Dudas diagnósticas o terapéuticas. Pacientes con NYHA III - IV (al menos una valoración por cardiología) Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral. Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes. Más de tres visitas trimestrales a urgencias por IC. Candidatos a transplante cardiaco o resincronización. Falta de accesibilidad a pruebas complementarias. COMUNICACIÓN UBA - CAR ZONA ECAP Interconsultas semanales presenciales CRITERIOS DE DERIVACIóN UBA-URG Aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado, Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes. Pacientes con NYHA II descompensados que empeoren o no mejoren (sin respuesta a dosis máxima de diuréticos). IAM o angina inestable. ACxFA rápida o arritmia descompensada. Sospecha de tromboembolismo pulmonar. Síncope Sospecha de intoxicación digitálica COMUNICACIÓN UBA -URG PIC INTERCONSULTA/INFORME DE ALTA CARDIOLOGO ZONA UBA URGENCIAS CRITERIOS DE DERIVACION CAR ZONA-UBA Paciente estable sin reagudizaciones en los últimos 6 meses COMUNICACIÓN CAR ZONA-UBA ECAP Interconsultas semanales presenciales UIC H DE DIA CRITERIOS DE DERIVACION UIC_UBA Altas en pacientes estables a través del cardiólogo de zona Enfermos ATDOM: Plan común de cuidados COMUNICACIÓN UIC-UBA La enfermera de enlace notificará en ecap inclusiones y altas de la unidad.Colgará pdf en ecap ( documentos del paciente/prealt) La enfermera Gestora de casos se comunicará con la UBA en enfermos ATDOM y telemedicina (planes de cuidados compartidos) En Hª clínica compartida se colgarán pdf de altas hospitalarias, visitas , altas de la unidad y planes de cuidados compartidos CRITERIOS DE DERIVACION UBA - UIC Derivación siempre a través de cardiólogo de zona Pueden realizarse consultas a la UIC telefónicas o mail COMUNICACIÓN UBA- UIC Móvil médicos de la unidad Mail ( respuesta en 72 horas)

UIC CENTRO DE LLAMADAS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CLL AP ( UBA GCC CRITERIOS DERIVACION UIC CLL Pacientes dados de alta de la UIC que precisen seguimiento Pacientes de alta hospitalaria que no puedan ser seguidos en UIC Todos los pacientes han de aceptar el seguimiento COMUNICACIÓN UIC –CLL TODAS LAS DERIVACIONES SE REALIZARAN MEDIANTE LA ENFERMERA DE ENLACE (MAIL O TELEFONICAMENTE csmc@gencat.cat o bé trucant al 93.281.03.05 de 8 a 20h) Incluir en derivación: Dades personals, EAP, UP/servei origen, professional que deriva, seguiment amb cuidador o pacient, AP ( UBA GCC CAR ZONA) UIC CENTRO DE LLAMADAS CRITERIOS DERIVACION AP CLL ( comprobar antes criterios de exclusión) NYHA II con ingreso reciente NYHA III/IV Todos los pacientes han de aceptar el seguimiento COMUNICACIÓN Ecap Las derivaciones se realizarán por PIC, mail o tf csmc@gencat.cat o bé trucant al 93.281.03.05 ) Incluir en derivación: Dades personals, EAP, UP/servei origen, professional que deriva, seguiment amb cuidador o pacient CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CLL No telèfon - No accepta seguiment - Malaltia Terminal Hipoacússia/deteriorament cognitiu/barreres idiomàtiques sense cuidador Institucionalització sociosanitari, residència (si no està acordat) Pacient inclòs en Unitat IC Malalt ‘itinerant’, difícil seguiment

PACIENTE CANDIDATO ATDOM POR IC GESTORA DE CASOS UBA Paciente no fase terminal La UIC comunicará plan de cuidados al medico de familia ( pdf en HCC, la enfermera de enlace escribirá nota en ecap y colgará el pdf en documentos del paciente/prealt) para cualquier duda o consulta el medico de familia se pondra en contacto con el movilxxxxxx, o mail ( repuesta en 72 horas) UIC PADES Paciente terminaL ( NYHA IV ) con tto correcto y tras considerarse cirugía, otros fármacos y dispositivos UIC aconsejará ( telefónicamente) al médico de familia la conveniencia de derivación a PADES . El médico de familia elegirá asumir por completo el control del paciente o derivar a PADES Todos los enfermos se enviarán a domicilio con O2 Domiciliario desde el hospital para cualquier duda o consulta el medico de familia se pondra en contacto con el movilxxxxxx, o mail ( repuesta en 72 horas) Así como el establecimiento de objetivos sencillos y efectivos. Esta previsto iniciar la implementacion del programa en octubre con la difusion del documento en toso los CAP del ärea

ACTIVIDADES MÍNIMAS FOMENTAR AUTOCUIDADO RESTRICCIÓN SODIO Y LIQUIDOS REALIZACIÓN DE EJERCICIO CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO ¡¡PESO DIARIO!!: SI GANANCIA DE 1KG EN 24 HORAS O MÁS DE 2KG EN UN SEMANA : SOSPECHAR REAGUDIZACIÓN Doblar dosis de Diurético y programar vista con su médico ( MÁS INFORMACIÓN EN GPC: ) UBA

Programa Litoral / Mar Implementación Octubre 2010 Programa de formación ( Rotaciones, sesiones, casos clinicos) Nueva hoja de registro y GPC informatizada ( online)

Referente Motivado Formado Elemento dinámica para fomentar y facilitar la comunicación y formación

Caso 1 El Sr X acude a su médico de familia a por la receta de aldactone que le han pautado en la Unidad de IC Su médico familia le hace la receta y siguiendo la GPC le pide una función renal e iones para la semana siguiente El Sr X está muy contento de cómo le vigilan sus médicos: la semana siguiente se hará dos analíticas : la pautada por su médico de cabecera y otra idéntica que tenía citada en la Unidad de IC Esperamos que con la implementacion del programa la comunicación se a lo suficeintemnete fluida para no duplicar actuaciobnes

Caso 2 La Dr P. decide dar de alta a la Sra Z. Es una paciente de IC terminal. Recomienda a su familia que acuda al médico de cabecera para que les derive a PADES para que visten la próxima semana a la paciente A los dos días el médico de cabecera llama a la Dr P, ligeramente molesto. Ha discutido con los familiares de la Sra Z ya que en su área los PADES solo se ocupan de pacientes oncológicos y el tiempo medio de la primera visita es de 15 días Para que los profesionales conozcan las carateristicas de los recursos y su acceso

Caso 3 El Dr Sábiez deriva para ergometria a la Sra F. La paciente padece una IC sistólica con disnea de esfuerzo, edemas y crepitantes. El Dr Sábiez pauta furosemida a dosis de 120 mg al día y retira los Betabloqueantes Que logre una formación adecuada de los profesioneles

Caso 4 Tras ser dado de alta, al Sr W le llaman unas señoritas interesándose por su enfermedad. El Sr W les cuelga diciéndoles que esta harto de publicidad telefónica Y que se consiga una comunicaion e información adecuada con los pacientes

Real como la vida misma (1980) Real como la vida misma (2010) Y que las paunoveles pasen a ser un gracioso recuerdo del pasado y lo real como la vida misma sea la coordinacion entre nivles y la excelecia en el tto de la iC

¡¡Muchas gracias!!