Asma bronquial Núñez, Romina Junio 2014

Definición. Generalidades Asma, enfermedad crónica, de causa multifactorial, componente inflamatorio, hiperreactividad bronquial y obstrucción bronquial (variable, difusa, reversible), con episodios recurrentes de exacerbaciones Diagnóstico clínico + espirometría con patrón obstructivo: VEF1 <80%, índice Tiffeneau <0.7, respuesta a B2 ( VEF1 aumenta 12% = 200ml) Amplia prevalencia mundial 50% de los casos < 10 años (varones), 30% <40 años, luego de los 30 años se igualan los géneros Las mujeres presentan el doble de riesgo de ingresar en un hospital por exacerbación asmática A pesar de la eficacia y seguridad del tto actual, la gran mayoría de los pacientes están insuficientemente controlados. Representa 1-12% de las consultas en los servicios de urgencias. El 20-30% requieren hospitalización. Conlleva una carga económica elevada

Clasificación Gravedad de Asma. GINA 2011

Tratamiento mantenimiento y control Educación del paciente Inmunoterapia, cuando sensibilización a un solo alérgeno Vacunas antigripal y Antineumocóccica, evidencias recientes NO avalan su indicación (ALERTA 2) Los GCC inhalados son los fármacos de 1° elección en el tto preventivo debido a la naturaleza inflamatoria de la enfermedad Es preferible agregar un LABA a los GCC antes que aumentar su dosis (1-2 puff/d) Prednisona 40-60 mg/d X 3-10 d

El nivel de control refleja el grado de éxito terapéutico El tto de mantenimiento, ajustado al nivel de control de la enfermedad, es la estrategia mas eficaz para PREVENIR las crisis

Exacerbación Asmática

Son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de la falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas. Medida mas sensible, precede a los cambios espirométricos. Pero es subjetiva, ¿percepción? Mas la disminución en el flujo de aire espirado que puede documentarse y cuantificarse a través de la medida de la función pulmonar (FEV1 o PEF). Medida mas confiable, objetiva Asma casi fatal (Near fatal asthma), episodio de extrema gravedad que cursa con eventos tales como PCR, IOT, AMR, UTI, PCO2 > 50mmHg, pH <7,30 Estado de mal asmático (Status Asmaticus), crisis de extrema gravedad y de duración prolongada Asma aguda epidémica, ocurrencia simultanea en espacio y tiempode un numero anormalmente elevado de pacientes con crisis asmática 2 tipos de exacerbaciones según evolución temporal, tienen solo implicancia predictiva 80-90% Crisis asmática tipo I o de evolución lenta, el factor predominante es la inflamación , deterioro clínico y función progresivo (hs, días, semanas) Factor desencadenante IVAS Tto lento y dificultoso Crisis asmática tipo II o de evolución rápida, el factor predominante es el broncoespasmo, deterioro clínico y función rápido (<6hs, rara vez minutos) Factor desencadenante alérgenos, stress psicosocial, ejercicio Rápida rta al tto y menor hospitalización

Desencadenantes de las crisis Alérgenos ( mas frecuente) (ácaros, polvos, piel y faneras, moho) IVAR. Superiores! Virales! Ejercicio e hiperventilación Alimentos, químicos, contaminantes Emociones Cambios climáticos Smog, humo del tabaco, gases irritantes Fármacos. AINES, BB ERGE Menstruación, embarazo

Respiración Paradójica, desincronización producida entre los movimientos respiratorios tóraco-abdominales. En situación normal, al inspirar, aumenta el volumen a nivel de la caja torácica producido por el descenso del diafragma y la P- intratorácica, a lo que se suma a un aumento de la P+ a nivel del abdomen, lo que provoca su protrusión. Cuando hay fatiga muscular (metabólica, insuf resp) comienza a utilizarse la musculatura accesoria, lo que semiológicamente se puede asociar a tiraje. Al tener el diafragma sin la capacidad de contraerse, en vez de aumentar la presión a nivel abdominal, se produce un efecto de "succión" el que provoca el ascenso anormal del diafragma y la retracción a nivel abdominal Pulso Paradójico, es la exacerbación de un fenómeno fisiológico normal producido por el abombamiento del septum interventricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD durante la inspiración, cuya pared libre distenderse relativamente poco, por lo que la disminución de precarga izquierda produce una caída del volumen de eyección y la PAS, siempre < a 10 mmHg. El pulso paradójico es la disminución >10 mmHg de la PAS con la inspiración profunda. Se da en todas las situaciones de fallo diastólico del VD, característicamente taponamiento cardiaco

Evolución de los gases arteriales Fases I II III IV pO2 N pCO2 pH Alcalosis respiratoria Pseudo Acidosis respiratoria

Evaluación inicial: anamnesis, EF, labo, EAB, RxT, VEF1 o PFE LEVE O2>95% VEF1 o PEF>70% S/signos de fracaso ventilatorio MODERADA O SEVERA O2<95% VEF1 o PEF<70% C/signos de fracaso ventilatorio PCR INMINENTE O2 Salbutamol + Ipatropio NBZ Hidroc ev Considerar VNI, IOT Salbutamol NBZ O2 <40% si SaO2 <92% Salbutamol + Ipatropio NBZ Hidroc ev o Predni vo Budesonide NBZ continuo UTI Evaluación de respuesta al tto (1-3Hs): Clínica, EAB, VEF1 o PFE (c/30 min) Buena respuesta VEF1 o PFE >60% estable Asintomático Mala respuesta VEF1 o PFE <60% inestable Sintomático ALTA -Prednisona vo 40-60 mg 7-10 días (o,5-1 mg/kg) -GCC inh + ABAL + ABAC SOS -Plan de acción escrito -Concertar cita de control HOSPITALIZACION -O2 < 40% si SaO2 < 92% -Salbutamol + Ipatropio NBZ -Hidroc ev 100-200 mg/ 6 hs o Prednisona 20-40 mg vo /12 hs -Considerar Mg ev

(5mg= 20 gotas)

(o,5-1 mg/d) 1 fa = 1g

A SABER…

A diferencia de la estrategia terapéutica de mantenimiento, en la exacerbación asmática el papel importante lo desarrollan la Oxigenoterapia y los Broncodilatadores de acción rápida B2, NBZ = Puff (misma efectividad) (aerocámara mayores dosis en menor tiempo) NBZ intermitente o continua misma equivalencia en la practica clínica B2 e Ipatropio hacen sinergia, administrar simultáneamente, producen beneficios en la función pulmonar y hospitalizaciones Oxigenoterapia: Objetivo mantener SaO2 > 90%. >95% en embarazadas!! O en cardiopatía coexistente!! Ojo con acidosis respiratoria en pacientes con obstrucción severa con O2 a altas concentraciones Los GCC sistémicos deben administrarse precozmente, dentro de la 1°hora de tto en urgencias, ya que tardan mínimo de 4-6 hs para actuar. VO = EV. (VO menos costosa e invasiva). Si el tto al alta no supera los 15 días pueden suspenderse bruscamente. Los GCC inh no sustituyen los GCC sistémicos Sulfato de Mg ev, solo muestra beneficios en pacientes muy obstruidos (VEF1 <20%) Aminofilinas, antiLT, ATB (salvo IVA), no existe evidencia de que mejoren la evolución de la crisis Contraindicados sedantes y ansiolíticos, opioides por su efecto depresor del centro respiratorio