Esquemas de Tratamiento para la TB en República Dominicana Sesión 2 TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Módulo 2-Componente 3 Esquemas de Tratamiento para la TB en República Dominicana Sesión 2

Lluvia de Ideas ¿Qué queremos lograr con el tratamiento de la TB? ¿Cuáles son las drogas de primera línea? ¿Cuántas de éstas necesitamos para curar la TB? Utilizar estas preguntas para la lluvia de ideas al inicio de la sesión , se sugiere mantener oculta

Indice Selección del tratamiento Esquemas de tratamiento de la TB sensible: Acortado , Acortado pediátrico, Retratamiento con DPL Esquemas de tratamiento para la TB MDR: Estandarizado, Indivudualizados cambio de fase y duración

Selección del Tratamiento(1/3) Deberá definirse: Condición bacteriológica inicial Antecedente de tratamiento previo. Localización de la enfermedad Co-infección VIH. Riesgo de Drogorresistencia

Esquemas de tratamiento La identificación de diferentes categorías de enfermos conduce a la utilización de esquemas terapéuticos diferenciados para enfermos con: enfermedad pulmonar y extrapulmonar nuevos con cualquier condición bacteriología antes tratados con bacteriología positiva coinfección TB/VIH tuberculosis infantil baciloscopía negativa tuberculosis drogorresistente

Discusión de casos Cada grupo discutirá los casos de la sesión de detección, asignándole el esquema de tratamiento correcto Se discutiran los resultados en plenaria

Esquema de Tratamiento Acortado (Esquema I) 2HRZE/4(HRE)3 Paciente nuevo mayor de 14 años, potencialmente sensible, con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, independientemente de su condición bacteriológica (baciloscopía o cultivo positivo o negativo) o co-infección Pacientes de 0-14 años nuevos con confirmación bacteriológica

Esquema de Tratamiento Acortado Pediátrico 2HRZ/4(HR)3 Esta indicado para: Casos de TB infantil con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin confirmación bacteriológica, según criterios de Stegen/Toledo.

Esquema de Retratamiento con DPL(Esquema II) 2SHRZE/1HRZE/5(HRE)3 Recaídas, abandonos recuperados, pulmonares o extrapulmonares confirmados bacteriológicamente (con baciloscopía o cultivo positivo) o por histopatología Casos sospechosos de recaídas no confirmados, ingresarán a tratamiento, bajo responsabilidad del médico tratante, luego de haber cumplido el procedimiento de seguimiento diagnóstico, bajo clasificación “otros”

Esquema de Tratamiento TB-DR (1/6) (Esquema IV) Los pacientes con sospecha de TB multidrogorresistente o aquellos que han sido confirmados por cultivo y prueba de sensibilidad, deberán ser evaluados por un especialista para iniciar esquema de tratamiento con drogas antituberculosis de segunda línea. Debe analizarse la historia de uso de medicamentos, la posible ampliación de la resistencia, la evidencia de fracaso a un esquema y la confiabilidad del laboratorio que reporta.

Esquema de Tratamiento TB-DR (2/6) Los esquemas para drogorresistencia tienen un mínimo de 4 medicamentos , deben siempre incluir un inyectable y cuando es posible Z , E y una quinolona La monorresistencia a Rifampicina amerita uso de Drogas de Segunda Línea (DSL); por tanto ésta y todas aquellas polirresistencias que ameriten DSL, deberán ser referidas a la UTN) para aprobación del esquema a utilizar.

Esquema de Tratamiento TB-DR (3/6) Estandarizado CmZELvxEtoCs/ELvxEtoCs Nuevo nunca antes tratado: Paciente con TB MDR documentada que nunca antes haya recibido tratamiento antituberculosis por más de 1 mes. Esto incluye los contactos positivos de pacientes en tratamiento estandarizado. TB MDR previamente tratado con DPL: Paciente con TB MDR que haya recibido antes tratamiento antituberculosis por más de 1 mes sólo con drogas de primera línea.

Esquema de Tratamiento TB-DR (4/6) Estandarizado Las dosis serán calculadas en base al peso del paciente y revisadas mensualmente atendiendo a las variaciones del peso Se administrarán de lunes a sábado preferiblemente en una sola toma. La etionamida, cicloserina y PAS puedenadministrarse en dos dosis divididas sólo si es necesario. Se prefiere la vía endovenosa para el aminoglucósido y en caso de que el paciente haya negativizado puede ser usado 3 veces por semana. Será autorizado por la UTN y ratificado por el CONE-TB MDR.

EMPLEO DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS SEGÚN GRUPO CLASE DROGAS UTILIZAR 1 Orales Primera Línea Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida TODOS LOS POSIBLES 2 Inyectables Kanamicina, Amikacina, Capreomicina, Etreptomicina SÓLO UNO 3 Fluorquinolonas Moxifloxacina,Levofloxacina, Ofloxacina 4 Otras DSL bacteriostáticas Etionamida- Protionamida, Cicloserina-Tericidona, PAS, HASTA COMPLETAR CUATRO 5 Posibles Agentes Reforzantes Clofazimina, Linezolid,Amx/Clv, Tioacetazona, Imipemen/cilastatin, altas dosis de isonicida, Claritromizina SI NO SE PUEDEN COMPLETAR 4

Esquema de Tratamiento TB-DR (5/6) Individualizado Indicaciones: Fracasos al tratamiento estandarizado con DSL Historia de haber recibido DSL que inhabiliten el uso del tratamiento estandarizado Contactos de pacientes con historia de uso DSK PS que muestre resistencia a Cm y/o quinolonas Será diseñado individualmente para cada paciente por la UTN y ratificado por el CONE-TB MDR.

Esquema de Tratamiento TB-DR (6/6) CAMBIO DE FASE Y DURACIÓN La primera fase o fase intensiva está caracterizada por el uso de drogas inyectables (aminoglucósidos o capreomicina). La duración de esta fase será de un mínimo de 6 meses. La duración mínima del tratamiento es de 18 meses Las modificaciones al tratamiento, cambio de fase y finalización sólo son autorizadas por el médico consultor

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CASOS DE TB ESQUEMA DE TRATAMIENTO TBP NUEVOS TBEP NUEVOS ABANDONOS RECUPERADOS RECAIDAS FRACASOS TX SIN DOT TRATAMIENTO ACORTADO RETRATAMIENTO TX. ESTANDARIZADO CON DSL TX. INDIVIDUALIZADO CON DSL FRACASOS EN DOT CONTACTOS DE ESTADARIZADOS RECAIDAS CON PS ABANDONOS RECUPERADOS CON PS TB MDR CON HISTORIA DE USO DSL CONTACTO DE INDIVIDUALIZADOS FRACASOS A ESTANDARIZADOS PTES. CON RESISTENCIA A Qx/Km 2HRZE/4H3R3E3 2SHRZE/1HREZ/5H3R3 E3 Cm-Z-E-Lvx-Eto-Cs/ E-Lfx-Eto-Cs

Discución de casos Cada grupo discutirá los casos de la sesión de detección, asignándole el esquema de tratamiento correcto Se discutiran los resultados en plenaria

Derechos reservados : Documentos Técnicos PNCT- DOR- 2011 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Edificio Ministerio de Salud Pública (MSP), 2do. piso. Dirección : Av. Tiradentes, Esq. Héctor H. Hernández, (Antigua San Cristóbal) Ensanche la Fe, Santo Domingo, República Dominicana Teléfono: 809-541-3121 . Exts. 2438/39/44 Teléfono Directo: 809-732-8046 Fax: 809-541-3422 Email: pnct@salud.gob.do Diagramación: Daniel Emilio Pena, Digitador Fecha Ultima Revisión: Agosto del 2011. R.D