PSICOFÁRMACOS en adolescencia embarazo y lactancia 1

LA SOCIEDAD tiene asimilado que no es bueno medicarse durante el embarazo y la lactancia Luego es preciso tranquilizar a la población que necesita hacerlo durante este periodo. Ningún psicofármaco ha sido aprobado por la FDA para su uso durante el embarazo, su empleo depende de la valoración de los riesgos y los beneficios que se pueden obtener con el tratamiento.

NO SE HAN HECHO INVESTIGACIONES EN EMBARAZADAS QUE DEN CLARIDAD ( Sobre las ventajas e inconvenientes del uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia No se han realizado, por motivos éticos y de salud Se contrarresta, en parte, con la revisión de la evolución de las mujeres –y de sus hijos- que han tomado psicofármacos a lo largo de este periodo.

ANTIDEPRESIVOS EN LA ADOLESCENCIA

Aumento progresivo TD en adolescentes Desde 1940 cada generación mayor incidencia de depresiones Este fenómeno se achaca a: -Mejor diagnóstico. Tratamientos más disponibles. Factor genético Prevalencia del TDM en adolescentes 15%-20% -Similar a los adultos Con una comorbilidad del 40% al 70%. -La depresión sola es poco frecuente en jóvenes. Este fenómeno se conoce como el EFECTO COHORTE. Se ha postulado la anticipación genética como una posible explicación a este fenómeno. El mejor diagnóstico y la mayor disponibilidad de tratamientos pueden estar, también, implicados en él.

SUICIDIO en los adolescentes De los 10-15 años y 15 -25 años: Tercera causa de muerte en EEUU. Primera causa en China, Suecia, Irlanda , Australia Nueva Zelanda. Subdiagnosticada e infratratada la D. En el 90% de los casos de suicidio es posible diagnosticar un trastorno mental, en especial un TA. En EEUU sólo el 2% estaban recibiendo medicación

FDA y advertencia del riesgo de suicidio en AD Todas las medicaciones antidepresivas en los Estados Unidos deben tener una etiqueta negra con la advertencia de que estos fármacos "aumentan el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida (tendencia al suicidio) en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor y otros trastornos psiquiátricos" (Food and Drug Administration de los Estados Unidos 2004).

Alarma por el aumento de suicidios en adolescentes en tratamiento con ISRS FDA 2004 Paroxetina.

Los ISRS son el tratamiento de elección de la depresión en adolescentes Por bajo perfil de efectos adversos Todos tienen similar eficacia y mecanismo de acción. La elección está dirigida por el perfil de efectos colaterales, semivida potencial de interacciones Fluoxetina es ISRS más prescrito en niños y adolescentes

DATOS ISRS Antidepresivo mg/kg/día mg al día Sedación Activación Vida metabolitos activos Fluoxetina 0,25-0,7 2,5-60 + ++ 7-14 días Paroxetina 10-40 24 horas Citalopram +/- 36 horas Escitalopram 0,125-0,35 5-20 Sertralina 1,3-3 25-200 2-3 días

Monitorización al niño con AD (FDA) Controlado por el médico que los prescribió(1) PRIMER MES: una vez por semana. SEGUNDO MES: una vez cada dos semanas. TERCER MES: a la 12ª semana de recibir la medicación. Ya que es muy probable que haya efectos adversos a los antidepresivos al comienzo del tratamiento: Ideación suicida nueva o más frecuente. Ansiedad, pánico o agitación. Agresividad o Impulsividad. (

DATOS ATC Principio activo Nombre comercial mg/kg/día Amitriptilina Tryptizol 1-5 Imipramina Tofranil Clomipramina Anafranil 2-3 Nortriptilina Martimil 0,5-2

Los ATC en adolescentes Tratamiento de fibromialgia juvenil Los ATC están recibiendo mayor atención en el tratamiento de la fibromialgia, ya que han demostrado su beneficio en niños y adolescentes

BENZODIACEPINAS EN LA ADOLESCENCIA

BDZ EN INFANTOJUVENIL En general son muy bien toleradas: la sedación es el principal efecto adverso. Tener conciencia de los efectos aditivos potenciales sobre el SNC cuando se usan con otras medicaciones, especialmente: sedación y depresión respiratoria. Tener en cuenta los signos de abstinencia cuando se suspenden bruscamente las BDZ.

Generalidades BDZ en Infantojuvenil No se absorben bien vía IM, excepto: Lorazepam y midazolam. Eliminación hepática, excepto vía renal Lorazepam, oxazepam, y temazepam. Muy útil cuando hay un deterioro hepático.

LORAZEPAM en Infantojuvenil Se usa mucho esta edad, por: Inicio rápido de su acción. Administración oral, sublingual, I.M. e I.V. Es de las menos sedantes. Pero si causa sedación usar: Clonazepam (Rivotril R ) como alternativa. Vida media intermedia: 10-20 horas Solo sufre un metabolismo II Para mediante conjugación facilitar su eliminación Dosis: 0,05 mg/kg/día. Repartido de 2-4 veces 20 Kg = 1 mg; 30 Kg = 1,5 mg; 40 Kg = 2 mg

DATOS Benzodiacepinas mg/kg/día mg al día Dosis Inicio acción Duración Vida media Lorazepam 0,05 0,5-6 3-4 Rápido Intermedia 10-20 h Clonazepam 0,01 0,25-3 1-2 Corta 30-50 h Diazepam 0,04-0,25 2-10 Prolongada 20-80 h

ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO Clasificación en categorías FDA. Generalidades para su uso. Datos según clase farmacológica

Aún está en vigencia, pero sujeta a discusión La FDA clasifica en 5 categorías según el riesgo fetal asociado a su empleo en el embarazo: A, B, C, D y X Aún está en vigencia, pero sujeta a discusión No es de una gran utilidad clínica Puede llevar a decisiones equivocadas al agrupar, en una misma categoría, drogas con experiencia de uso clínico diferentes.  Se ha planteado la posibilidad de reemplazarla por algo que aporte información más precisa.

Categorías FDA según el riesgo fetal Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo. B Fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal. El uso de estos medicamentos se acepta generalmente, durante el embarazo C No hay estudios en animales o si los hay recogen daño fetal, pero no hay estudios en embarazadas. Usar solo si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. Están la mayoría de los nuevos. D Los estudios en embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Pero, el beneficio de su uso puede aceptarse a pesar. X Está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada. Demostrado el riesgo o anormalidades fetales.

Generalidades uso AD en embarazo Obtener consentimiento informado. Tanto de la paciente como de la familia Tras ofrecer toda la información disponible. Retrasar su inicio las primeras semanas. Que es cuando se cierra el paladar Hay estudios asocian su uso en T-1º a fisuras faciales Posible umento la dosis en el 3er trimestre . Por cambios metabólicos puede ser infraterapéutica Suspender antes del parto gradualmente: Dos a cuatro semanas antes con la Fluoxetina7.

Clases AD en el EMBARAZO ISRS. Son los más usados y estudiados. Fluoxetina es del que se conocen más resultados TRICICLICOS: Hay pocos estudios. Nortriptilina y Desipramina son los preferidos. Por tener menos EA anticolinérgicos y e hipoTA ortosta. IMAO: Contraindicados por muchos autores Por el potencial de efectos secundarios graves. La carencia de información. En parto podría causar crisis HTA al interaccionar con la medicación tocolítica.

BENZODIACEPINAS EN EL EMBARAZO

BDZ EN EL EMBARAZO Evitar diazepam durante el trabajo de parto. Retrasar hasta la 10ª semana gestacional Es cuando se cierra el paladar En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T Usar lorazepam. Por su baja capacidad de acumulación. Evitar diazepam durante el trabajo de parto. Puede causar un síndrome del "bebé hipotónico" hipotonía, descenso del Apgar, desregulación térmica dificultad para alimentarse

BDZ EN EL EMBARAZO Suspender antes del parto gradualmente: Para evitar fenómenos de toxicidad y abstinencia. Con flumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatal La exposición a benzodiacepinas antes del nacimiento puede dar lugar a: hipotonía, hipotermia e hipoactividad temporal. En dosis altas puede llegar a producir depresión respiratoria y asfixia grave.

ANTIDEPRESIVOS EN LA LACTANCIA

AD EN LA LACTANCIA Valorar el riesgo-beneficio de esta situación: Las ventajas de la lactancia natural se conocen. Retirar el AD para dar la lactancia natural es decisión difícil de tomar. Una depresión sin tratar influye claramente sobre: el desarrollo el vínculo con el niño. .

AD EN LA LACTANCIA ISRS: Paroxetina o sertralina la mejor opción. Niveles indetectables en el plasma de los lactantes, con lo que se supone minimizada la exposición . Fluoxetina el que más se relaciona con niveles altos en el suero del lactante (109) Aunque no se detecta tomando dosis ≤ 20 mg Ni se encuentra relación entre su toma y EA en lactante ATC: tras 10ª semana de vida, baja riesgo EA Nortriptilina sería el de este grupo que daría menos niveles detectables o elevados en el lactante

AD EN LA LACTANCIA IMAO: contraindicados a pesar de que se detectaran niveles bajos, sus EA pueden darse aún así. Duales: Venlafaxina en 3 estudios seguido 6 meses no hay EA . Pero la muestra es muy pequeña. Duloxetina: no hay aún publicaciones en humanos. Mirtazapina: Se excreta en leche humana, solo se encontró un niño examinado, estaba por debajo de las concentraciones terapéuticas y no presentó EA .

BENZODIACEPINAS EN LA LACTANCIA

BDZ EN LA LACTANCIA Obtener consentimiento informado. Tanto de la paciente como de la familia Tras ofrecer toda la información disponible. Retrasar uso las primeras semanas. Es cuando se cierra el paladar En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T Evitar la polifarmacia Por el riesgo de interacciones

BDZ EN LA LACTANCIA Dar el pecho cuando concentración del fármaco sea más baja Inmediatamente tras la toma láctea, dar la BDZ. Justo antes de que inicie su sueño más largo. Sustituir toma láctea por suplementos: En los momentos de mayor concentración del fármaco. Las menores dosis y el menor tiempo Sin sacrificar la eficacia del tratamiento. Fraccionar las dosis: Para evitar picos plasmáticos elevados

BDZ EN LA LACTANCIA Dar el pecho cuando concentración del fármaco sea más baja Inmediatamente tras la toma láctea, dar la BDZ. Justo antes de que inicie su sueño más largo. Sustituir toma láctea por suplementos: En los momentos de mayor concentración del fármaco. Las menores dosis y el menor tiempo Sin sacrificar la eficacia del tratamiento. Fraccionar las dosis: Para evitar picos plasmáticos elevados

PSICOFÁRMACOS en adolescencia embarazo y lactancia CONCLUSIONES

AD EN EL EMBARAZO ISRS. TRICICLICOS: Hay pocos estudios. Son los más usados y estudiados en el embarazo. Fluoxetina es del que se conocen más resultados TRICICLICOS: Hay pocos estudios. Nortriptilina y Desipramina son los preferidos. Por tener menos EA anticolinérgicos y e hipoTA ortosta. Aumentar la dosis en el trimestre 3º. Por cambios metabólicos puede ser infraterapéutica Suspender antes del parto gradualmente: Dos a cuatro semanas antes con la Fluoxetina.

BDZ EN EL EMBARAZO Evitar diazepam durante el trabajo de parto. Retrasar hasta la 10ª semana gestacional Es cuando se cierra el paladar En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T Usar lorazepam. Por su baja capacidad de acumulación. Suspender antes del parto gradualmente: Para evitar fenómenos de toxicidad y abstinencia. Con flumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatal Evitar diazepam durante el trabajo de parto.

AD EN LA LACTANCIA Obtener consentimiento informado. Tanto de la paciente como de la familia Tras ofrecer toda la información disponible. Retrasar uso las primeras semanas. Es cuando se cierra el paladar En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T Evitar la polifarmacia Por el riesgo de interacciones

BDZ EN LA LACTANCIA Dar el pecho cuando concentración del fármaco sea más baja Inmediatamente tras la toma láctea, dar la BDZ. Justo antes de que inicie su sueño más largo. Sustituir toma láctea por suplementos: En los momentos de mayor concentración del fármaco. Las menores dosis y el menor tiempo Sin sacrificar la eficacia del tratamiento. Fraccionar las dosis: Para evitar picos plasmáticos elevados

BDZ Y ADOLESCENTES Las BDZ son bien toleradas en general: Sedación es el principal efecto adverso. Lorazepam es muy usado en pediatría Inicio de acción rápido Vías administración bucal, sublingual, IM o IV. En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T Se elimina vía renal primariamente. Clonazepam (Rivotril ®) es una alternativa Cuando el lorazepam cause demasiada sedación.

RECONCLUSIONES ISRS ATC BDZ EMBARAZO LACTANCIA ADOLESCENCIA Fluoxetina NORTRIPTILINA LORAZEPAM LACTANCIA Sertralina Paroxetina LORAZEPAN ADOLESCENCIA Citalopram

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN Si deseáis ver la presentación, la colgaré desde el sábado en mi Web: www.joseantoniolozano.es Allí tendréis mi correo por si deseáis plantear algo

Para usar los datos aportados recoged como referencia bibliográfica: Lozano, JA. “Psicofármacos en adolescencia, embarazo y lactancia” en ponencia en VI Encuentros para Psiquiatría y AP. Pamplona, 15 mayo 2010. En web www.joseantoniolozano.es 43