PROGRAMAS DIRIGIDOS AL CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS: EXPERIENCIAS Y RESULTADOS Profesora Doctora Ana Navío Directora del Grupo Español de Shock Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias. Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá, Madrid, España. Médico Adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Paz, Madrid, España.

NO CONFLICTO DE INTERESES

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK I El shock ó choque Es un proceso DINÁMICO TIEMPO DEPENDIENTE Los emergentólogos tenemos la hora dorada en nuestras manos. Debemos saber utilizarla!!!!

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK II Sería bueno empezar a hablar del paciente hipoperfundido, antes de llegar a un estadío de shock……………….es demasiado tarde………………. Para ello cuento con: Semiología clínica, constantes, biomarcadores…… Pero, sobre todo, SABER CÓMO SE IDENTIFICA UN PACIENTE HIPOPERFUNDIDO, PENSAD EN ELLO!!!!!

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK III Se plantea un objetivo prioritario y está dirigido a elaborar un Programa Educativo dirigido a los Profesionales de Emergencias. Con protocolos de diagnóstico y tratamiento precoces, dirigido por objetivos. A nivel nacional e internacional para el desarrollo de directrices comunes.

• Sepsis grave-shock séptico EXPERIENCIAS PREVIAS CON OTRAS PATOLOGÍAS I • Sepsis grave-shock séptico • Survivng sepsis campaigne • Especialistas implicados: Intensivistas • Objetivo: Recomendaciones revisables sobre cómo actuar ante un shock séptico/sepsis severa. • Palabras clave: informar, formar, identificar, recomendar, revisar, actuar. R. P. Dellinger Mitchell M. Levy Andrew Rhodes Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012:Intensive Care Med (2013) 39:165–228

EXPERIENCIAS PREVIAS CON OTRAS PATOLOGÍAS II Soporte Vital Avanzado Guías de la American Heart Association para la resucitación cardiopulmonar (RCP). Especialistas implicados: Intensivistas. Objetivo: Recomendaciones revisables sobre cómo actuar ante una PCR. Palabras clave: informar, formar, identificar, recomendar, revisar, actuar. John M. Field, Mary Fran Hazinski, Michael R. Sayre American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:640-656

FACTORES COMUNES Objetivos comunes: Identificación precoz, Diagnóstico precoz, Inicio de paquete de medidas precoz.

RESPUESTA CORRECTA !!!!!!!!!! EL SHOCK. LOS URGENCIOLOGOS. SOMOS UN EQUIPO. EL OBJETIVO COMÚN ES EL PACIENTE. EL TRABAJO DEBERÍA SER EN COMÚN.

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK 1. ¿Cuándo sospechar un shock? 2. ¿Qué hacer ante la sospecha de shock? 3. ¿Cómo se determina el “minuto 0”? 4. ¿Qué pruebas analíticas y de imagen se deben solicitar en un código shock? 5. ¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? 6. Criterios de ingreso en UCI (UTI)

CUIDADO PRECOZ DEL PACIENTE EN SHOCK II 6- Qué datos se deben valorar y monitorizar desde las primeras horas del ingreso 7-¿Qué pacientes se benefician de la terapia precoz por objetivos?

1- ¿Cuándo sospechar un shock? Nos basaremos en : La clínica…………………. Constantes: MAP>< 65 mmHg Exploración física: relleno capilar Biomarcadores: lactato> 4 mmol/l Pruebas complementarias: EKG…..

2-¿Qué hacer ante la sospecha de shock? Activar el Código Shock y al Equipo Shock. Ello supone: Avisar al equipo médico Obtener muestras del paciente Valorar la gravedad del shock Evaluar y re-evaluar

3-¿Cómo se determina el “minuto 0”? Anotar fecha y hora en que se inicia el Protocolo de Medidas de actuación terapéutica. Si el paciente es diagnosticado de shock en el Servicio de Urgencias del Hospital el “minuto 0” es el momento del diagnóstico. II. Si el protocolo de shock se inicia en otro servicio, pre/post Urgencias, ése es el “minuto 0”.

¿Qué parámetros analíticos deben solicitarse ante un Código Shock? Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteínas totales, Na, K, Cl, Bilirrubina total, Procalcitonina, PCR, Troponina I. Gasometría arterial y venosa (equilibrio ácido/base, Lactato, intercambio de gases y Gap). Hemograma Coagulación con recuento de plaquetas. Microbiología

¿Qué parámetros analíticos deben solicitarse ante un Código Shock? a)Obtener 2 hemocultivos, preferible 3, en punciones separadas, sin retrasar el inicio de la antibioterapia empírica. b)Muestras del foco de sospecha (esputo /aspirado traqueal, orina, heridas), catéter: hemocultivo a través del catéter, acceso vascular colocado más de 48 h.

DEFINICIONES Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg ó presión arterial media < 65 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg con respecto a la basal. Hipoperfusión: Aumento de los niveles de lactato en sangre arterial. Valorar ingreso en la UCI si el lactato arterial ≥ 4 mmol/L. . Disfunción / Fallo de órganos: Hipotensión refractaria a fluidos y/o necesidad de fármacos vasoactivos (shock séptico).

SOMOS URGENCIÓLOGOS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! NO DEBEMOS PERMITIR LA HIPOPERFUSIÓN!! HIPOTENSIÓN MANTENIDA, A PESAR DE GLASGOW 15, LACTATO> 4MMOL/L…………… HIPOPERFUSIÓN.

¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? Iniciar el aporte de volumen con un mínimo de 20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de coloides) Velocidad de administración: 1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos. Objetivo: Conseguir PAM ≥ 65 mmHg. en pacientes normotensos. No retrasar el cambio de actitud con la fluidoterapia.

¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? LO INCIAMOS EN URGENCIAS!!!!!!!!!!!!! SOMOS MÉDICOS ESPECIALISTAS!!!!!!!!!!

¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? Si el paciente no responde a la administración de líquidos, valorar otras posibilidades: disfunción miocárdica, insuficiencia suprarrenal, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, síndrome compartimental abdominal. Emplear Vasopresores si persiste la hipotensión y sin esperar a finalizar la expansión de volumen para conseguir una PAM ≥ 65 mmHg.

Qué datos se deben valorar y monitorizar en las primeras horas del ingreso Aclaramiento de lactato en las primeras 4 horas ( momento 0 – momento 6). Ecografías seriadas en Urgencias, realizadas por urgenciólogos.

Qué datos se deben valorar y monitorizar en las primeras horas del ingreso PAM. PVC (vena cava superior) o ecografía dinámica. d) SvcO2 cada hora hasta > 70 % (vena cava superior) e) Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L, f)Glucemia cada 2-4 horas, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SpO2, diuresis /hora

¿Cuándo y cómo iniciar la antibioterapia? Lo antes posible; el objetivo es en la primera hora tras sospechar de shock séptico. I.Amplio espectro: uno o más agentes activos frente a los patógenos más probables y con buena penetración en el foco sospechoso. II.Considerar un tratamiento combinado en infecciones por pseudomona y en pacientes neutropénicos.

Criterios de ingreso en UCI Hipotensión que no responde al aporte de volumen en forma de “carga rápida” y/o necesita vasopresores Solicitar ingreso en Cuidados Intensivos y revisar cada etapa anterior hasta la transferencia. NECESIDAD DE MONITOREO INTENSIVO!!!!!!!!!

¿Qué pacientes se benefician de la terapia precoz por objetivos? Aquellos que presentan: Dos o más signos de inflamación con sospecha o confirmación de infección y Presión arterial sistólica < 90 mmHg en normotensos, después de 20 mL/Kg de SF ó Lactato arterial ≥ 4 mmol/L

¿Cómo continuar la reanimación orientada por objetivos? Empleo de vasopresores para tratar la hipotensión después de la reanimación con líquidos: No esperar a que finalice la expansión con líquidos si persiste la hipotensión profunda. II. Iniciar la administración de Noradrenalina o dopamina para conseguir una PA media superior a 65-70 mmHg.

¿Cómo continuar la reanimación orientada por objetivos? No se ha demostrado todavía que los pacientes con algún tipo de shock no se beneficien de la reanimación orientada por objetivos

Esperaremos a los resultados de la puesta en marcha del programa descrito. Aunque tenga una clara dirección hacia el shock séptico , es posible adaptarlo a cualquier otro tipo, salvo el anafiláctico.

ENHORABUENA A TODOS!!!!!

MUCHAS GRACIAS www.grupodeshock.org/nuevo