Optimización de la seguridad y prevención de incidentes graves en Radioterapia Frédéric DHERMAIN, Jean BOURHIS, Agnès FAU Equipos de Radioterapia y radiofísica Certificación V2007 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

La radioterapia (RT) –50% de los pacientes tratados de cáncer tendrán RT –Tecnologías cada vez mas sofisticadas –Numerosos oficios : riesgo de incumplimiento en la transmisión de las informaciones, en particular a las interfaces. Los incidentes ligados a la RT son relativamente frecuentes y potencialmente graves –Declaración obligatoria (médico-legal). –Mediatización => Exigencias => Transparencia / Judicialización. –Más allá de seguridades técnicas => el factor humano ++. La seguridad de los tratamientos es una prioridad de la institución y un interés de la seguridad pública –IGR : uno de los 3 sitios pilotos acompañados por la MeaH en 2005 ELECCION DE TEMAS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

1era fase: fín 2005 –Auditar las prácticas de la organización, auspiciada por la MEAH –Air France Consulting + oficina EIRIUS. Constatación doble : Procedimientos a registrar Retorno de experiencia a implementar y perpetuar 2da fase : fín 2006 /1 er trimestre 2007 –Implementación de un plan de acción guardado en el establecimiento : Constitución de una base documentada de procedimientos Formación de todos los profesionales implicados y aproximados sistemáticamente « Radiothérapie Ressources Management » (RRM) Organización de la declaración de todos los eventos precursores o considerados como tales, de modo anónimo ANÁLISIS DE PRÁCTICAS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

Declaración obligatoria de los incidentes al paciente y a ASN (J.O. °303 de 5 Marzo 2002). Buenas prácticas de organización de los servicios de radioterapia en los hospitales y clínicas (MeaH, 2004) La Radioprotección de los pacientes (ASN, Septiembre 2006). El control de calidad en radioterapia externa (AFSSAPS, Agosto 2006 y J.O. °209 de 9 Septiembre 2007). REFERENCIAS: RECOMENDACIONES Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

Implementar una gestión «Calidad-Seguridad» en el departamento de Radioterapia – Radiofísica. –Posicionamiento / perpetuar un retorno de experiencia (REX ) –Basada sobre observación, el reporte y análisis de los eventos precursores de accidentes por los mismos actores : factor humano Evaluar las medidas de Prevención sobre uno o diferentes segmentos en la atención de los pacientes. Documentar los procedimientos juntando las Interfaces y a la Seguridad de la atención de los pacientes OBJETIVOS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

Instalación de un CREX en Abril 2007 –Registro sistemático de cuasi accidentes o accidentes –Recolección regular por un marco referente de todas las declaraciones –Elegir y estudiar mensualmente un evento por un grupo de análisis –Proposición de medidas correctivas para realizar obras concretas Instalación de una documentación de procedimientos a partir de Junio 2007 –Redacción, colección y puesta al día de los procedimientos prioritarios juntando las interfaces y la seguridad en el conjunto del departamento de radioterapia OPCIONES DE MEJORAMIENTO Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

2. Preparación Retroalimentación Imagen Simulación 1ª Sesión Dosimetría INTERACCIONES TECNOLOGIA_FACTOR HUMANO 0. Decisión terapéutica 5. Monitorización post tratamiento 4. Tratamiento de radioterapia Sesiones de Irradiación Regulación RDV Visitas semanales Programa Inicial RDV anual Consulta de seguimiento …Archivo 3. Prescripción Validada Paciente en tratamiento 1.Prescripción Inicial Monitorizació n de paciente Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau MEDIO AMBIENTE Y EQUIPO HUMANO = EHM 1.Equipo humano: Organigramas & listas, garantía de calidad, seguridad 2.Material: Dispositivos& Accesorios, logística & Aplicaciones

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Simulación de tumores de próstata F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

CONSECUENCIAS PARA LOS PACIENTES / PERSONAS => Score Total: máx. 9 PROBABILIDAD DE SUCESOSEVERIDAD ESPERADA CARACTER COMPENSABLE O NO SOBRE LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 0 no evaluable 1 rara 2 moderada 3 fuerte Score = 0 no evaluable 1 ninguna 2 moderada 3 fuerte Score : 0 no evaluable 1 totalmente 2 parcialmente 3no del todo Score = LA PUNTUACIÓN Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Simulación de tumores de próstata F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

Este grupo de decisión tiene una reunión mensual alrededor de 1 hora donde el orden del día es : –Presentación de todos los eventos recopilados del mes. –Decisión de elegir el evento a analizar. –Elección del experto que será «piloto» del análisis. –Validación del análisis del evento estudiado el mes anterior. –Decisión de acciones correctivas y puesta en acción. –Verificación de la puesta en acción de las acciones correctivas anteriormente tomadas. –Decisión sobre las acciones de comunicación eventualmente adaptadas. ROL DEL CREX Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

Crex 1  Elección evento (E1)  Designación piloto (P1) Crex 2  Elección evento2(E2)  Designación Piloto (P2)  E1 : Análisis E1 Acciones correctivas C1 Comunicacione s comE1 Crex3  Elección evento3 (E3)  Designación Piloto (P3)  E2 : Análisis E2 Acciones correctivas C2 Comunicación comE2 Seguimiento C1 y ComE1 Crex 4  Elección evento4(E4)  Designación Piloto (P4)  E3 : Análisis E3 Acciones correctivas C3 Comunicación comE3  SeguimientoC2 y (C1) y ComE2 ACCIONES PROGRESIVAS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

Gestión Rex –266 eventos precursores declarados en 2007 –7 acciones de superación concretamente voluntarias. –Registro de casos EI en el programa BLUE MEDI para facilitar el seguimiento y la retro-información a los profesionales. Gestión de procedimientos –60 temas elegidos, 30 redactados –50% de los procedimientos anteriormente registrados (Seguridad). RESULTADOS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

LAS DECLARACIONES EN 2007 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau Declaración de sucesos iniciadores en Radioterapia

¿QUIEN DECLARA? Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau operadores dosimetristas físicos citas secretarias médicos

FechasEvento elegidoScoreAcciones Mayo 07Radioterapeuta de guardia para las Urgencias sin su BIP en tiempo laboral 6Procedimiento Junio 07 Scanner « radioterapia » °1 utilizado para delineación de un paciente, en lugar de utilizar el scanner °2 6Procedimiento Julio 07Incoherencia en el posicionamiento de campos espinales /y límite inferior 6 Procedimiento Agosto 07Posicionamiento de pacientes en el PET Scan por los técnicos de radioterapia o médico nuclear no conforme Procedimiento Sept 07Sesiones válidas a 5 veces / sem. en llugar de 4 previstas en el plan de tratamiento Procedimiento ACCIONES DE PREVENCIÓN 6 6 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

Llamado de los elementos importantes del procedimiento por carta nominativa : –Respuesta inmediata –Bip único –Respeto de los horarios Modificación del procedimiento : 2 agregados –Firma al principio y final de la estadía –Indicador de seguimiento Balance factorial a dos meses : cero REX después … BIP MEDICO DE GUARDIA REX RECURRENTE Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau

Completar, poner al día la documentación Estimular el seguimiento de las declaraciones Comunicaciones internas continuas –En particular sobre las acciones correctivas Informatizar completamente las declaraciones REX. Intercambio entre los otros 2 Centros Pilotos MeaH. CONCLUSION PERSPECTIVAS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 26: Sistemas de Gestión de riesgos en RT F.Dhermain, J. Bourhis, A. Fau