INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA. Dra. Sánchez Dr. Rodríguez del Río

INTRODUCÍÓN “Toda inducción anestésica diseñada con el objetivo de reducir al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubación traqueal” Indicación: riesgo de aspiración traqueal Contenido gástrico aumentado Traumatismos Obstrucción intestinal Incompetencia del esfínter esofágico inferior Aumento de presión intraabdominal Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos Presencia de sangre/detritus en cavidad orofaríngea

INTRODUCCIÓN ISR debe permitir la intubación en un tiempo no superior a 60s desde la administración de fármacos inductores. Formas en que se presenten estas indicaciones: Quirófano Medio extrahospitalario Área de urgencias del hospital: 79% de los pacientes sometidos a intubación traqueal. 3.5% de los pacientes presentan aspiración traqueal. En esta área destaca el paciente traumático. En trx espinal cervical, la mascarilla laríngea se presenta como método rápido y seguro de control de la vía aérea y es el instrumento de rescate idóneo en las situaciones de ISR con intubación difícil imprevista en servicio de urgencias.

INTRODUCCIÓN No existe un modelo único de ISR. La selección de fármacos y de su pauta de administración es determinada: Por objetivos comunes: reducción riesgo de aspiración y facilitar la intubación. Por objetivos específicos: evitar depresión cardiocirculatoria si shock hipovol.,impedir tos y respuesta adrenérgica refleja en TCE.. Posibilidad de un caso de vía aérea difícil imprevista, principal riesgo de complicación grave de ISR.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN 1.-Planificación y preparación previas: Decidir si hay indicación de ISR, intubación inmediata (paciente agonizante, parada cardiaca o coma profundo), algoritmo de vía aérea difícil. Verificación del equipo. Colocación del paciente en posición idónea. Vaciamiento gástrico a través de SNG: Ventaja: descompresión del estómago de forma continua durante todo el proceso. Inconvenientes: interferencia con laringoscopia, regurgitación por incompetencia del EEI, dificultad para ventilación con mascarilla facial. Medida más práctica: mantener aspiración y retirar SNG justo antes de dar fármacos inductores.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN 2.-Preoxigenación: Permite un periodo de apnea sin riesgo de hipoxemia . Aumento de la fracción alveolar en oxígeno de la capacidad residual funcional, que constituye la reserva más importante de oxígeno. Aplicación de manera hermética la mascarilla facial sobre el paciente en ventilación espontánea con oxígeno puro 3 min. 4 ó 5 ciclos respiratorios forzados, a plena capacidad vital, con oxígeno puro. En la SIR la ventilación se evita siempre que sea posible, para evitar la insuflación gástrica.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN Administración i.v. de agente inductor (hipnótico) y un opiáceo (fentanilo) y frecuentemente un BNM. Principios a tener en cuenta: Selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos inductores influye significativamente sobre las condiciones de intubación. La influencia del hipnótico sobre la calidad de la intubación es mucho mayor en las técnicas que no utilizan BNM que en las que sí lo usan. El tiempo transcurrido desde la verificación de la apnea hasta que se verifica la intubación no debe ser superior a 60s.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN Criterio Perfecta Aceptable Inaceptable Posición de las cuerdas vocales Abducidas Intermedias Adducidas Movimiento de las cuerdas vocales Ninguno En movimiento Cierre Facilidad para laringoscopia Mandíbula relajada Resistencia al movimiento de la mandíbula Mandíbula cerrada “apretada” Respuesta de las vías aéreas (tos) Ninguna Transitoria Sostenida más de 5s Movimientos de los miembros Ligeros Vigorosos

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TECNICA DE ISR CON BNM. Objetivo principal: inmovilización del paciente y ausencia de respuesta de los músculos laríngeos a la maniobra de intubación. Objetivo secundario: permitir dicha maniobra con dosis bajas de hipnóticos y coadyuvantes. BNM idóneo: Rápido inicio de acción. Breve tiempo de recuperación. Efectos hemodinámicos mínimos. Ausencia de efectos sistémicos indeseables.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TECNICA DE ISR CON BNM. BNM despolarizante: Succinilcolina El más usado en las técnicas ISR. Único con inicio y recuperación de efectos rápidos.(6-8 min) Condiciones de intubación excelentes a los 60s. Selección del hipnótico: No modifica de forma notable las condiciones de intubación a los 60s de administrar la succinilcolina.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TECNICA DE ISR CON BNM. BNM despolarizante: Succinilcolina Efectos indeseables: Fasciculaciones y contracciones incoordinadas de la ms abdominal que pueden generar presiones intragástricas elevadas. Se ha recomendado la precurarización con rocuronio(0,1 mg/kg) 90s antes de la succinilcolina, que disminuye las fasciculaciones sin empeorar las condiciones de intubación. Contracción de los maseteros es máxima al finalizar las fasciculaciones, esperar 20-30s hasta que desaparezcan. La recuperación de la ventilación espontánea no es lo suficientemente rápida como para prevenir la hipoxemia, especialmente en casos de reservas de oxígeno reducidas (paciente crítico, obesos..) Aumento de PIO inducido por succinilcolina puede ser desastroso en pacientes con lesiones penetrantes del globo ocular. Hipercaliemia liberada en las fasciculaciones, puede producir FV con colapso cardiovascular en pacientes con trauma por aplastamiento masivo, quemaduras, inmovilidad, enf renal...(0.5 mEq/l )

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TECNICA DE ISR CON BNM. BNM despolarizante: Succinilcolina Adición del opiaceo si ejerce gran influencia sobre la repuesta adrenérgica refleja a la laringoscopia e intubación: Alfafentanilo y remifentanilo presentan un perfil más adecuado. Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg. Alfafentanilo( 30 microgr/kg)+ tiopental( 4 mg/kg) + succinilc.(1.5 mg/kg). Etomidato (0.3 mg/kg) de elección si compromiso hemodinámico.Nauseas.Vomit. Propofol(2-2,5 mg/kg) reduce el aumento de PIO secundario y el aumentado tono de los maseteros, más que el tiopental. Remifentanilo (1microgr/kg a pasar en 30s) + tiopental (5-7 mg/kg)+ succnilcolina. Dosis: De remi a 1microgr/kg, 1min antes de tiopental y succinilco. Evita el aumento de PIO causado por ésta. Mayores de 1.25 microgr./kg-hipotensión en 33% de casos- y dosis menores (0,5 microgr/kg) resultan ineficaces.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TECNICA DE ISR CON BNM. BNM no despolarizante. Alternativa al uso de la succinilcolina, en aquellos casos en que sea prioritario evitar los efectos indeseables de ésta. VECURONIO Y ATRACURIO: Requiren dosis elevadas (6 veces la ED95). Excesiva duración del efecto. Riesgo de compromiso de los reflejos de las vías aéreas. Sustituidos por rocuronio y rapacuronio. Vecuronio Atracurio

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TECNICA DE ISR CON BNM. BNM no despolarizante. ROCURONIO: Primer BNMD de inicio de acción rápido. Dosis de 0,6 mg/kg proporciona condiciones excelentes de intubación a los 60-90s. Estudio dirigido a determinar dosis necesarias para lograr condiciones óptimas en 60s con midazolam (2 mg), fentanilo (2 microgm/kg), y propofol (2 mg/kg).0,83 y 1,04 mg/kg con éxito de 90y 95% resp. Rocuronio

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TECNICA DE ISR CON BNM. BNM no despolarizante. ROCURONIO: Pediatria:condiciones de intubación similares a succinilcolina (1.5 microgm/mg) con dosis de 1,2 mg/kg. PIO no aumenta incluso puede reducirse cdo se usa con propofol. INCONVENIENTE: inicio de acción sobre los músculos laríngeos más lento que el de succinilcolina. Por esto la eficacia del rocuronio depende de la profundidad del nivel anestésico. Con ketamina o propofol las condiciones de intubación se alcanzan más rápidamente que con tiopental o etomidato La administración de opiáceos aumenta las posibilidades de alcanzar las condiciones adecuadas de intubación en los 60s.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TECNICA DE ISR CON BNM. BNM no despolarizante: ROCURONIO: La adición de alfa fentanilo a dosis bajas (10microgr/kg) mejora las condiciones de intubación por rocuronio tanto con etomidato,tiopental o propofol. Alternativa: sin opiáceos. Requiere aumentar la dosis de rocuronio(1mg/kg) para conseguir condiciones adecuadas de intubación a los 60s. INCONVENIENTE: prolonga la ya excesivamente larga duración de acción del rocuronio a la dosis de 0,6mg/kg.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TÉCNICA DE ISR SIN BNM Indicación: riesgo de intubación difícil, tanto prevista como imprevista. Los BNM no deben ser utilizados, en ningún caso, cuando es previsible algún tipo de dificultad en la intubación. La inducción se basa en la combinación de un hipnótico con un opiáceo. Objetivos: Inducir pérdida de conciencia en máximo de 60s. Producir apnea en un lapso de tiempo breve. Inhibir los reflejos laríngeos. No inducir broncoespasmo,laringoespasmo o rigidez muscular. No causar inestabilidad hemodinámica.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN: TÉCNICA DE ISR SIN BNM Una de las combinaciones más usadas: Propofol (2,5 mg/kg) + alfentanilo (30 microgr/kg). Condiciones óptimas de intubación. Lidocaína (1 mg/kg ) 2 min antes de la inducción disminuye el riesgo de tos.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick): Presión sobre cricoides para que su cara posterior comprima el esófago contra la columna cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso del contenido gástrico en caso de regurgitación. Una presión insuficiente no protegerá al paciente. Debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la consciencia, manteniéndose hasta que se haya confirmado la IET. Debe suspenderse si aparecen signos de vómito activo, para evitar riesgo de rotura esofágica.

SECUENCIA DE INDUCCIÓN Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick): La regurgitación pasiva es tres más frecuente que el vómito activo como causa de aspiración de contenido gástrico durante la inducción anestésica. Contraindicaciones absolutas: Traumatismo de vía aérea superior. Patología de la columna cervical, traumática o artrítica severa. Presencia o sospecha de cuerpos extraños en traquea o esófago. Abscesos retrofaríngeos. Divertículos esofágicos superiores. Controversia.Revisión 97”.

ESQUEMA DE LA SRI 1 planificación y preparación previas - 10 min 2 preoxigenación - 5 min 3 Premedicación - 3 min 4 Inducción 0 min 5 Posición del paciente y Sellick 20 seg 6 Laringoscopia 45 seg 7 Paso y comprobación del tubo + 1 min

FIN