INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES CAUSA RAIZ

INVESTIGACIÓN DE CAUSA RAIZ OBJETIVO Definir los métodos necesarios y eficaces para lograr el hallazgo de la causa raíz en los accidentes, incidentes, impactos ambientales y cualquier síntoma en procesos, fallas de equipos, etc.

INVESTIGACIÓN DE CAUSA RAIZ METODO Representa la estrategia concreta e integral de trabajo para el análisis de un problema o cuestión coherente con la definición teórica del mismo y con los objetivos de la investigación. Medio o camino a través del cual se establece la relación entre los investigadores y el problema presentado para la recolección de los datos, se citan la observación y la encuesta TECNICA Conjunto de reglas y procedimientos que permiten al investigador establecer la relación con el objeto, sujeto o circunstancias de la investigación.

FUENTES DE INFORMACION CASO Acontecimiento, Impacto Ambiental, o cualquier otro problema que intente resolverse mediante la investigación de causa raíz. FUENTES DE INFORMACION Son todos aquellos medios de los cuales procede la información, que satisfacen las necesidades de conocimiento de una situación o problema presentado, que posteriormente será utilizado para lograr los objetivos esperados.

TORMENTA DE IDEAS (BRAINSTORMING) La tormenta de ideas es una técnica de grupo para generar ideas originales en un ambiente relajado. LOS CINCO PORQUES? Técnica de análisis que consiste en ir preguntando ¿por qué? Hasta encontrar la causa raíz de los problemas. Normalmente es necesario preguntar cinco veces, de ahí el nombre de la herramienta, pero este número tan sólo es orientativo. CAUSA RAIZ Causa principal por la que se sucede un caso y es motivo de un desvío.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA (ESPINA DE PESCADO) Se le conoce también como Diagrama de Espina de Pescado y de Causa – Efecto. Es una herramienta útil para analizar de una manera integral las diferentes causas que se relacionan con un problema determinado, facilitando el proceso de búsqueda de causas al sugerir ramas y agrupaciones de las mismas. CAUSAS EFECTOS M. de Obra Método Mat. Prima Maquinaria M. Ambiente Causa A1 Causa A2 Causa A3 Causa An Causa D1 Causa D3 Causa Dn Causa N1 Causa Nn Causa B1 Causa B3 Causa Bn Causa C2 Causa Cn

PASOS DE LA INVESTIGACIÓN RECOLECCION DE DATOS IDENTIFICACION DEL CASO TORMENTA DE IDEAS DETERMINACION DE CAUSA RAÍIZ ¿Que ha ocurrido? Producción de Ideas Recojo Información Todos los miembros participan Fuentes Primarias Ninguna idea se critica ni enjuicia Fuentes Secundarias Todas las ideas expresadas se anotan Observación Directa Se agrupan las ideas en familias Observación Indirecta Analizarlas y Ordenarlas por rubros Enunciar el problema con claridad Método de los cinco porqués? Indicar Qué, dónde, cuándo, cuánto Diagrama de Ishikawa ó espina de Pescado

EL CAMINO HACIA LA CAUSA RAÍZ ARMANDO EL ROMPECABEZAS

EL CAMINO DE LOS CINCO PORQUES? Si ante un problema uno logra encontrar la respuesta de “cinco porqué”, habrá llegado a la esencia de un problema complejo. El camino de los “cinco porqué” tiene “estaciones intermedias” que permiten resolver problemas de menor complejidad 1 El Por Que, que se contesta a través de cómo funciona algo 2 El Por Que, que se contesta con la lógica intrínseca de algo 3 El Por Que, que se contesta con el análisis causal de algo 4 El Por Que, que se contesta con el análisis conceptual de algo 5 El Por Que, que se contesta con las leyes de la naturaleza de un contexto

Es descriptivo en su funcionamiento 1 “COMO FUNCIONA” ALGO Es descriptivo en su funcionamiento Responde a la pregunta desde el punto de vista Operativo ¿POR QUE SE PARO LA MÁQUINA? Explica desde el punto de vista lógico, como se interrelacionan las partes de algo Permite resolver problemas de incompatibilidad funcionales operativas. 2 “LA LOGICA INTRINSECA” DE ALGO ¿POR QUE HUBO UNA SOBRECARGA? Es un enfoque sistémico de la realidad que permite salir del problema particular e ingresar fuera de los límites del problema siempre y cuando se conozcan las interrelaciones objetivas de las variables 3 “EL ANÁLISIS CAUSAS” DE ALGO ¿POR QUE NO HABÍA SUF. LUBRICACION? 4 “EL ANÁLISIS CONCEPTUAL” DE ALGO Es un enfoque conceptual que permite considerar el problema y analizarlo en función de sus esencias y las del contexto al cual pertenece. ¿Por qué NO BOMBEABA SUF. LUBRICANTE? 5 “LAS LEYES NATURALES” DE UN CONTEXTO explica la realidad como una unidad sobre la base de leyes naturales Es para encarar problemas universales, generales, cuyas consecuencias también son universales ¿POR QUE HABÍA ABRASIÓN?

PROBLEMA DE DISEÑO “MODIFICAR” ¿POR QUE SE PARO LA MÁQUINA? Se quemó un fusible por una sobrecarga ¿POR QUE HUBO UNA SOBRECARGA? No había suficiente lubricación en los rodamientos ¿POR QUE NO HABÍA SUFICIENTELUBRICACION? LOS CINCO PORQUES? La bomba no estaba bombeando lo suficiente ¿Por qué NO BOMBEABA SUFICIENTE LUBRICANTE? El eje de la bomba estaba vibrando como resultado de la abrasión ¿POR QUE HABÍA ABRASIÓN? No había filtro, lo que permitía el paso de partículas a la bomba INSTALAR FILTRO INMEDIATA MEDIATA PROBLEMA DE DISEÑO “MODIFICAR”

METODO ISHIKAWA El método intenta proporcionar una batería de herramientas para el tratamiento de los problemas. M. de Obra Método Mat. Prima Sub.Causa C1 Causa A1 Causa C2 Causa C1 Causa B1 Causa A2 CASO Causa 1 Causa Causa 2 Sub.Causa Maquinaria M. Ambiente

FASES DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA Diagramación del Problema Consiste en la clarificación para todos los miembros del grupo de la situación que se desea analizar o efecto que se desee solucionar Determinación de las causas Mayores Consiste en registrar las variables Criticas que afectan la situación o problema que se analiza. Es recomendable agrupar los factores causales en grupos de carácter general, cada uno de los cuales representa una causa mayor. Determinación de las causas Menores y Sub-Causas Consiste en desglosar cada causa mayor en sus posibles causas menores. Usualmente cada causa mayor es producida por otras causas menores que es necesario precisar. Evaluación Consiste en verificar que todos los factores que son causa del efecto analizado estén incluidos en el diagrama, y si sus relaciones están adecuadamente ilustradas en el diagrama

CASO ELABORACION DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA 1 2 PONERCE DE ACUERDO EN LA DEFINICION DEL EFECTO O PROBLEMA (CASO) TRAZAR UNA FLECHA Y ESCRIBIR EL EFECTO DEL LADO DERECHO CASO 3 4 IDENTIFICAR LAS CAUSAS PRINCIPALES A TRAVÉS DE FLECHAS SECUNDARIAS, QUE TERMINEN EN LA PRINCIPAL Identificar las causas secundarias a través de las flechas que terminan en las flechas secundarias, así como las causas terciarias que afectan a las secundarias

ASIGNAR LA IMPORTANCIA EN CADA FACTOR Causa Terciaria Mano de Obra Método Materia Prima Causa Sec. Causa Principal Causa Principal Causa Principal Causa Principal Causa Principal Causa Principal CASO Causa Principal Causa Principal Causa Principal Causa Principal Causa Sec. Causa Terc. Causa Sec. Maquinaria Medio Ambiente Porque? Causa Terciaria 5 Causa Terciaria ASIGNAR LA IMPORTANCIA EN CADA FACTOR

DEFINIR LOS PRINCIPALES CONJUNTOS DE PROBABLES CAUSAS: Materiales 6 DEFINIR LOS PRINCIPALES CONJUNTOS DE PROBABLES CAUSAS: Materiales Maquinaria Método de trab. Mano de Obra Medio Ambiente 7 MARCAR LOS FACTORES IMPORTANTES QUE TIENEN INCIDENCIA SOBRE EL PROBLEMA 10 DECIDIR SOBRE LA CAUSA QUE SE VA A ACTUAR 8 REGISTRAR CUALQUIER INFORMACION QUE PUEDA SER DE UTILIDAD 11 PREPARAR UN PLAN DE ACCION PARA CADA UNA DE LAS CAUSAS A SER CORREGIDAS, DE TAL FORMA QUE SE DETERMINEN LAS ACCIONES QUE SE DEBEN REALIZAR 9 DECIDIR CUALES SON LAS CAUSAS MAS IMPORTANTES. (POR CONSENSO, VOTACIÓN O LLUVIA DE IDEAS)

BENEFICIOS DE ESTA HERRAMIENTA Ayuda a Comprobar y Validar el Conocimiento que posee Sobre el Problema a Resolver. Lo que Conlleva a nuevos Aprendizajes en el Proceso Al construirlo se generan conocimientos en tormo a un problema específico que necesita ser resuelto BENEFICIOS DE ESTA HERRAMIENTA Permite visualizar el Problema y sus Causas hasta los Mismos Detalles Las Ideas son Generadas por las Mismas Personas que Trabajan en el Proceso Requiere una Búsqueda Activa de las Causas.

DETERMINACION Y APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus Impactos 1 Seguridad, Medio Ambiente, Salud (Ergonomía) ¿HAY ALGUN PROBLEMA RELACIONADO? 2 Calidad ¿HAY ALGUNA INTERFERENCIA? 3 Operación del Equipo ¿LA DIFICULTARA? ¿LOS OPERARIOS ACEPTAN LA MEJORA? 4 Mantenimiento/ Confiabilidad ¿ESTA SEGURO CON LA NUEVA CONDICION? 5 Pregúntese ¿SE LOGRARAN LOS RESULTADOS ESPERADOS? 6 Registre el ANTES y EL DESPUES de la acción Correctiva

PLAN DE ACCION (Acciones correctivas y Preventivas) Un Plan Debe Tener 1 Acciones detalladas QUE 2 Responsables QUIEN 3 Plazos CUANDO 4 Cierre SOLUCIÓN 5 Verificación EFICACIA

DEMING EN LA INVESTIGACION DE CAUSAS CHEQUEAR ANALIZAR Levantar todos lo datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos, determinando los fenómenos más importantes Actualizar el fenómeno para encontrar las causas raíces. Usar la herramienta más apropiada al tipo de tarea. 5 porqués? Ishikawa Ambos C A Do P PLANEAR HACER Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones, (restauración o mejoras) y las actividades complementarias educación, entrenamiento, estándares, verificación Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, verificando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras.

EJEMPLOS

Característica de Calidad Picnómetro Calibración Mezcladora Medición Capacitación Refrigeración Ajuste Motor Equipo de Medición Operador Mantenimiento Balanza Agitación Habilidad Limpieza Característica de Calidad Proceso Capacitación Proveedor A Cantidad Composición Aceite Incentivos Huevos Balanza Materias Primas Personas Cantidad Mantenimiento

MUCHAS GRACIAS!!