EFECTOS ADVERSOS, SEGUIMIENTO Y LLENADO DEL FORMATO CI Dra. María Eugenia Orozco Algarra Coordinadora Nacional del Programa de Oncocercosis y Enfermedad de Chagas

Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas Casos por Grupo Etáreo de Tripanosomiasis Casuística 2000-2012

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Primario: Eliminar al parásito y contribuir en la disminución de la probabilidad de desarrollar las manifestaciones clínicas de la enfermedad y sus complicaciones. Secundario: Contribuir en la interrupción de la cadena de transmisión del T. cruzi

Actividades Previas al Tratamiento Otorgamiento de atención especializada gratuita. Programación y cumplimiento de interconsultas. Determinación de otros estudios de laboratorio y gabinete por el médico especialista. Precisión de la fase clínica. Pacientes agudos y crónicos con complicaciones se prescribe tratamiento sintomático simultáneo a tratamiento antichagásico. Llenado completo de formatos básicos: Investigación de casos probables, Estudio epidemiológico de casos confirmados e Informes finales de referencia y contrareferencia.

Indicaciones Diagnóstico debidamente confirmado Pacientes dentro de los grupos de indicación para tratamiento Capacidad de diagnóstico oportuno y de calidad. Capacidad clínica de diagnóstico, manejo y tratamiento (sintomático, fisiopatológico y etiológico).

Drogas disponibles Benznidazol. Nitroimidazólico. Roche: Rochagan®, Radanil® o Ragonil®. LAFEPE, presentaciones en comprimidos de 100 mg y 12,5 mg Abarax® de laboratorios Elea, presentación de 100 mg y 50 mg Nifurtimox. Nitrofurano. Bayer: Lampit® Su presentación en comprimidos de 120 mg

Criterios de inclusión Todos los casos en fase aguda de la enfermedad Pacientes menores de 70 años de edad en fase crónica indeterminada. En los pacientes sin cardiopatías severas a criterio médico con consentimiento informado Contar con el consentimiento informado de tratamiento firmado por el paciente, o, en caso de menores de edad, por parte de los padres, representantes o tutores. No presenten contraindicaciones al tratamiento con Benznidazol o Nifurtimox.

Criterios de exclusión Embarazo y lactancia Hábitos tóxicos (alcoholismo o adicción a otras drogas). Insuficiencia renal o hepática Patologías reumáticas, dermatopatías, neuropatías, neoplasias, úlcera gastro-duodenal, cardiopatías previas, hipertensión arterial refractaria, enfermedad neurológica psiquiátrica. Síntomas digestivos severos (obstrucción abdominal, fecaloma, estreñimiento de más de 7 días de evolución). Implantación de marcapaso Evidencia clínica y/o radiográfica de patología colónica o esofágica severa. Cardiopatía chagásica

Benznidazol 100 mg. Dosis: 5mg/Kg/día Infección congénita: 10 mg/Kg/día Duración: 30 - 60 días 2 a 3 tomas diarias a intervalos regulares con las comidas Control de tratamiento clínico y hematológico Calcular la dosis total del paciente y repartirla en más de 60 días

Nifurtimox de 120 mg. Dosis: < 40 kg de peso 10 mg/kg/día Infección congénita: 10 – 15 mg/Kg/día Duración: 60 – 90 días Accidentes de laboratorio: 8mg/Kg/día Dosis de Impregnación (48 horas) Control de tratamiento clínico y hematológico

Criterios de curación Se puede decir que una persona esta curada cuando una prueba serológica convencional positiva se vuelve negativa. Un paciente se considera que presenta tendencia a la curación si sus anticuerpos han disminuido tres títulos o más en HAI o IFI, y más del 60% en la densidad óptica del ELISA convencional.

Efectos adversos

Efectos adversos al Nifurtimox Intolerancia digestiva (pérdida de peso , náuseas, vómitos, diarrea, anorexia) (40 - 100%); Alteración del SNC en forma de temblor, nerviosismo, excitación, insomnio, somnolencia (60-70%). Polineuritis, neuropatía sensorial (25%). Psicosis con alucinaciones y alteración mental (10 - 13%). Debilidad general y en las piernas. Raramente: dermatitis, disminución temporal del número de espermatozoides, alteraciones del sistema hematopoyético (leucopenia). Pérdida de peso mayor al 5% del peso corporal total.

Efectos adversas del Benznidazol Anorexia Pérdida de peso mayor 5% Náusea Vómito incoercibles Dolor abdominal Lesiones cutáneas Artralgias y mialgias Polineuritis Neutropenia Depresión medular Síndrome Steven-Johnson Necrólisis Epidérmica Tóxica Dr. Oscar Ledesma Patiño

Clasificación de efectos adversos Digestivos Cutáneos Neuro-muscular Hematológicos

REACCIÓN ADVERSA LEVE CUTÁNEOS Prurito localizado. Máculas y pápulas localizadas. CONDUCTA Continuar tratamiento.• Revisar la dosificación del medicamento de acuerdo al peso actual del paciente. Ministrar: Clorfeniramina o Loratadina y/o hidrocortisona tópico. Evitar la exposición al sol y consumo de bebidas alcohólicas. Control diario por los familiares o personas adecuadas

REACCIÓN ADVERSA LEVE DIGESTIVO• Dolor abdominal esporádico localizado en epigastrio o difuso de intensidad leve. CONDUCTA Continuar tratamiento. Revisar la dosificación Verificar si se relaciona con la toma del medicamento y descartar otras patologías.• Dar Hidróxido de aluminio. La administración del medicamento sea después de las comidas.

REACCIÓN ADVERSA LEVE NEUROMUSCULAR Dolor en extremidades sin impotencia funcional, mialgias localizadas y esporádicas en extremidades superiores y/o inferiores. Acompañada o no con cefalea. Sensación de hormigueo. CONDUCTA: Continuar tratamiento, Revisar la dosificación. Verificar relación con la toma del medicamento y descartar otras patologías. Ministrar: Ibuprofeno o Paracetamol

REACCIONES ADVERSAS MODERADAS CUTÁNEA Fiebre, prurito o escozor intenso generalizado, máculas, pápulas, ronchas, y eritema, en tronco y/o extremidades. Erosión cutánea por rascado y/o signos de infección. CONDUCTA Suspender tratamiento de 3 a 5 días. • Verificar dosificación del medicamento • Ministrar: Clorfeniramina V.O. Niños: 0.1 - 0.3 mg/kg/día, Mayor 12 años: 4 mg/dosis VO cada 8 horas Loratadina V.O. <30Kg 5 ml/día, >30Kg 10ml/día. Hidrocortisona Aplicar en el área afectada 3 - 4 veces al día Dexametasona 8 mg/dosis, IM en adultos. Prednisona V.O. 1mg/kg/día/ en dos dosis por 3 a 5 días. Ibuprofeno o paracetamol, en caso de fiebre. Si hasta el 5° día los signos disminuyen o desaparecen, continuar tratamiento hasta completar.

REACCIÓN ADVERSA MODERADA DIGESTIVO: Dolor abdominal de mayor intensidad • Disminución y/o pérdida del apetito. • Nauseas. • Vómitos. • Pérdida de peso, menor al 5%. CONDUCTA Suspender tratamiento por 3 - 5 días, o hasta que desaparezca la sintomatología. • Verificar la dosificación recibida. • Verificar si se relaciona con la toma del medicamento y descartar otras patologías. • Ministrar: Hidróxido de aluminio 20 mg/Kg/día VO cada 8 - 12 horas • Omeprazol 20 mg/Kg/día solo adultos • Si la pérdida de peso es menor al 5%, hidratación del paciente. • Si remite la sintomatología, continuar terapéutica hasta completar el esquema.

REACCION ADVERSA MODERADA NEUROMUSCULAR Dolor articular y muscular con impotencia funcional, localizadas e intermitentes en extremidades superiores y/o inferiores. Acompañada o no con cefalea. Sensación de hormigueo CONDUCTA Suspender tratamiento por 3 - 5 días, o hasta que disminuya la sintomatología. • Verificar la dosificación • Verificar si se relaciona con la toma del medicamento y descartar otras patologías (migraña, traumatismos, etc.). • Si se descarta otras causas, ministrar ibuprofeno o paracetamol por tiempo necesario. • Reposo relativo • Control clínico diario, si en tres días aumenta el cuadro referir a segundo nivel.

REACCIÓN ADVERSA GRAVE Cutáneo Síndrome de Stevens Johnson (mortalidad menor 2%) • Fiebre, exantema, enantema, signo de Nikolsky (+) afectación menor10% Necrólisis Epidérmica Tóxica (mortalidad 6%) Fiebre, exantema, enantema, signo de Nikolsky (+) Afecta más del 30% de la superficie corporal. CONDUCTA SUSPENDER TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE. REFERIR URGENTEMENTE A TERCER NIVEL. Aplicando normas de estabilización y transporte. Hospitalizar en unidad de quemados o cuidados intensivos

REACCIÓN ADVERSA GRAVE DIGESTIVO: Dolor abdominal de mayor intensidad continúo • Vómitos incoercibles. • Pérdida de peso, más del 10%. Hepatomegalia Ictericia CONDUCTA SUSPENDER TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE. • REFERIR URGENTEMENTE A TERCER NIVEL. • Verificar estado de hidratación e iniciar rehidratación. • Descartar otras patologías (hepatitis).

REACCIÓN ADVERSA GRAVE NEUROMUSCULAR Impotencia funcional. • Dolor en extremidades • Acompañada o no con cefalea. • Sensación de hormigueo. • Alteración de la sensibilidad (hiperestesia, hipoestesia). • Artralgias y mialgias en extremidades localizadas CONDUCTA SUSPENDER TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE. REFERIR A SEGUNDO OTERCER NIVEL. •

Seguimiento del paciente con Enfermedad de Chagas

Visitas de seguimiento Realizar controles por parte del médico o personal capacitado en forma semanal para asegurar la adherencia al tratamiento y para detectar tempranamente efectos secundarios. Solicitar exámenes complementarios en caso que el médico lo considere pertinente. Supervisar el tratamiento de cada paciente y vigilar la aparición de posibles efectos secundarios e instaurar tratamiento médico ambulatorio si lo precisan. Realizar prueba diagnóstica de embarazo a toda mujer en edad fértil al cumplir 4 semanas de tratamiento o cuando se requiera. Referir a Hospitales a los casos con complicaciones severas o graves por el tratamiento suministrado y casos graves de Chagas agudo (miocarditis, meningo-encefalitis, entre otros) que pudieran ser detectados. Dar seguimiento a los pacientes referidos a Hospitales Identificar casos de abandono y fracaso terapéutico e indagar sus causas.

PLATAFORMA DE LA RED DE COMUNICACIÓN COLABORATIVA

Muchas gracias algarraoro@yahoo.com.mx