CASO CLÍNICO ELENA MAGAZ GARCIA MIR1 MEDICINA INTERNA

PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 23 años que ingresa por fiebre: Termometrada 38º Predominio vespertino 1 mes de evolución, intermitente y recurrente Varios ciclos de antibióticos sin mejoría Dolor torácico de características musculares, sin otra clínica infecciosa asociada.

Antecedentes personales Queratocono bilateral con trasplante de córnea en OD en 2006 Luxación de articulación temporo-mandibular: derecha en 2004 bilateral en 2006 en 2 ocasiones, 2007 y 2008 Tumor de Askin en 2002. Portador de catéter central. Manipulaciones periódicas.

Sarcoma de EWING mediastínico (tumor de Asking) Diagnosticado en 2002 BIOPSIA en cirugía torácica en H. Rámón y Cajal 5 ciclos de QT (Adriamicina y Ciclofosfamida) Persisten la masa mediastínica y la lesión costal izda. Actualmente asintómatico, en revisiones periódicas.

Tumor de la pared torácica de Askin Incidencia: 3/1.000.000 por año. Mediana de edad: 15 años > 50% adolescentes. Los sitios primarios de enfermedad ósea incluyen: Extremidades inferiores (41%). Pelvis (26%). Pared torácica (16%). Extremidades superiores (9%). Columna (6%). Cráneo (2%).

RECIDIVA:+ común dentro de los 2 a del diagnóstico inicial (aproximadamente 80%). La SUPERVIVENCIA a 5 años después de una recidiva es de aprox. 10 a 15%. El tiempo que transcurre hasta la recidiva el FACTOR PRONÓSTICO más importante

EXPLORACIÓN FÍSICA TA 120/80. Afebril. COC. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales. No signos de focalidad neurológica . No signos de irritación meníngea Palidez cutáneo mucosa.BEG. Eupneico en reposo sin oxígeno

AC: rítmico a 90 lpm, sin soplos ni roce EXPLORACIÓN FÍSICA Cabeza y cuello Tórax No bocio ni adenopatías. No dolor a la palpación de senos paranasales. Faringe normal. Signo del pliegue negativo. AC: rítmico a 90 lpm, sin soplos ni roce AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos

no edemas ni signos de TVP con pulsos distales presentes. EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen EEII Puño percusión renal bilateral negativa. No lesiones cutáneas, ni exantemas. Zona del catéter central normal blando, no doloroso, no masas ni megalias con ruidos hidroaéreos presentes. no edemas ni signos de TVP con pulsos distales presentes.

Hemograma:Hb 13.6, leucocitos 11000(74N,15L), plaquetas normales Bioquímica: normal Sistemático/Sedimento orina: normal Rx Tórax

En resumen… Paciente con fiebre, joven y con antecedente oncológico Portador de un catéter venoso central Pruebas básicas complementarias: normales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESTUDIO DE LA FIEBRE HISTORIA CLÍNICA: NO trabajos de riesgo , no contacto con animales, no hábitos tóxicos alimenticios ni sexuales, no viajes recientes, no sd constitucional EXPLORACIÓN FÍSICA Lesiones cutáneas( endocarditis, vasculitis), soplos cardiacos(endocarditis, mixoma) Linfadenopatías, masas abdominales , celda tiroidea(tiroiditis) Palpación de art, temporales(arteritis de la temporal), tacto rectal (abscesos) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HEMOCULTIVOS , ANAS, FR,MANTOUX, ECO ABDOMINAL,SEROLOGÍAS(Toxoplasma, brucella,coxilla burnetti, CMV, VEB,VIH). ECOCARDIO, TAC TÓRAX

INFECCIOSAS 30-40% NEOPLÁSICAS 20-30% VASCULITIS-COLAGENOSIS 10-15% MISCELÁNEA 10-15% Endocarditis Linfomas, leucemias Arteritis de la temporal Hepatitis granulomatosa Abscesos intraabdominales Mielofibrosis Panarteritis nodosa EII, Whipple Enf. De la vía biliar, higado y riñón Tumores sólidos LES MICROEMBOLISMO PULMONARES TBC pulmonar y extrapulmonar Colón, hígado, pulmón, páncreas Artritis reumatoide Sarcoidosis Gonococo, Meningococo Enf. De Still Pericarditis Fiebre Q, psitacosis Brucella,salmonela, VIH,CMV,cándida TOXOPLASMA Metástasis Vasculitis (fármacos) Tiroiditis subaguda Sinusitis, Osteomielitis Carcinomatosis diseminada EMTC Insuficiencia suprarrenal

Evolución Tras 3 días de ingreso: afebril y asintomático. Manipulación del catéter por cuidados habituales. Episodio de fiebre alta, escalofrío y tiritona. Hemocultivos de vía periférica y central.

Tac tórax Múltiples nódulos pulmonares difusos de nueva aparición,que por su morfología, habría que descartar: embolismos sépticos metástasis infección fúngica. Persisten sin cambios la masa mediastínica y la lesión costal izda.

Imagen de catéter procedente de la VCS en AD ECOCARDIOGRAMA Imagen de catéter procedente de la VCS en AD Insuficiencia tricuspídea leve NO SIGNOS DE ENDOCARDITIS ECOGRAFIA ABDOMINAL Sin hallazgos patológicos

Marcadores tumorales: negativos Complemento: normal PCR: 60 ANCA, ANA, Anti-DNA ,ENAs y FR: negativo Serologías: Borrelia, Clamydia, Mycoplasma, Coxiella burnetti, hepatitis A, B y C, VIH, Herpes virus, Salmonella, Brucella y LUES negativos

Cultivo de esputo: CANDIDA ALBICANS HEMOCULTIVOS: Klebsiella oxytoca (via periférica y en reservorio) Urocultivo negativo Cultivo de esputo: CANDIDA ALBICANS

Tras comentar el caso con Oncología y Cirugía Vascular; a la retirada del catéter venoso central se manda cultivar. Responde bien a antibioterapia( ceftriaxona y gentamicina)

reevaluación 3 meses después TAC de reevaluación 3 meses después

BACTERIEMIA POR KLEBSIELLA OXYTOCA NEUMONÍA BILATERAL DIFUSA

klebsiella oxytoca Especie Gram-, de la familia de las enterobacterias, estrechamente relacionadas con K. pneumoniae, de la que se distingue por ser indol positiva; es capaz de crecer en melecitosa y fermenta lactosa Relacionado con instituciones de cuidados a largo plazo y hospitales - Asocia a infecciones de catéteres centrales.

Curso subagudo Múltiples cuadros que a múltiples sistemas o aparatos. Buena respuesta a tratamiento; pero algunas cepas presentan metalobetalactamasas múltiples resistencias a antibióticos Se asocia a pacientes con enfermedades de base crónicas: tumores, DM, alcoholismo…

Sindromes infecciosos: Neumonía Infección de las vías urinarias Infecciones abdominales Infecciones de partes blandas Bacteriemias Colitis hemorragica Diagnóstico: cultivos

Tratamiento: Neumonía por Klebsiella suele precisar de un tratamiento combinado ( CFP 3 G + / -gentamicina). Alternativas a esta combinación son: carbapenems (como imipenem y meropenem) ciprofloxacino.

Klebsiella oxytoca bacteremia causing septic shock in recipients of hematopoietic stem cell transplant: Two case reports. Al-Anazi KA, Al-Jasser AM, Al-Zahrani HA, Chaudhri N, Al-Mohareb FI. Section of Adult Hematology and Hematopoietic, Stem Cell Transplant, King Faisal Cancer Centre, King Faisal Specialist Hospital and Research Centre Cases J. 2008 Sep 18;1(1):160.

Outbreak of OXY-2-Producing Klebsiella oxytoca in a renal transplant unit. Zárate MS, Gales AC, Picão RC, Pujol GS, Lanza A, Smayevsky J. Laboratorio de Bacteriología, Micología y Parasitología, Sección de Nefrología, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas. J Clin Microbiol. 2008 Jun;46(6):2099-101.

Outbreak of catheter-associated Klebsiella oxytoca and Enterobacter cloacae bloodstream infections in an oncology chemotherapy center. Watson JT, Jones RC, Siston AM, Fernandez JR, Martin K, Beck E, Sokalski S, Jensen BJ, Arduino MJ, Srinivasan A, Gerber SI. Epidemic Intelligence Service, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA. Arch Intern Med. 2005 Dec 12-26;165(22):2565-7.

Incluyó 103 pacientes oncologicos 16 d. La medida de resultado principal fue la infección con oxytoca K, cloacae E, se evaluó el riesgo de infección en relación a la presencia de catéter venoso central. RESULTADOS: Entre los 103 pacientes, el riesgo de infección se asoció con la presencia de catéter venoso central (riesgo relativo: Indefinido, p <.001). Veintisiete pacientes tenían cultivos de sangre que creció oxytoca K, E cloacae, o ambos, y todos tenían catéteres venosos centrales que se lavaron con solución isotónica de cloruro de sodio CONCLUSIONES: La inyección de solución isotónica de cloruro de sodio, a través de los catéteres venosos de los asistentes en la clínica probablemente brindó la oportunidad de infecciones de la sangre en estos pacientes( 27 casos). Este brote subraya la necesidad de seguir haciendo hincapié en las prácticas de inyección segura y sugiere la necesidad de directrices y recomendaciones adaptadas a pacientes ambulatorios.

MUCHAS GRACIAS