MANEJO DEL PROTÓXIDO EN EL NIÑO Yolanda Fernández Hospital Sant Joan de Déu Barcelona

Protóxido de nitrógeno (N2O) Utilizado desde hace muchos años: anestesistas, dentistas y ginecólogos Europa / Australia: publicaciones en Pediatría para procedimientos dolorosos en urgencias en los últimos 10-15 años Aprobado hace pocos años en España: “Analgesia general en intervenciones dolorosas de corta duración” Kalinox  : Óxido nitroso 50% (mol/mol)/ Oxígeno 50% (mol/mol) a una presión de 170 bar. bombonas de gran tamaño que se distribuyen en quirófanos Kalinox: comprimido en la misma botella mezclado con

Óxido nitroso / Oxígeno Propiedades farmacológicas: Efecto analgésico, ansiolítico y amnésico Propiedades farmacocinéticas N2O Absorción muy rápida por vía pulmonar, escasa solubilidad en sangre y tejidos Eliminación muy rápida y en forma inalterada por vía pulmonar Con la presentación 50/50 , no riesgo de hipoxia ni depresión respiratoria ni pérdida conciencia Profundidad de la sedación: fácil de modificar (sedación consciente) Efecto analgésico: con disminución del umbral de la percepción de diferentes estímulos dolorosos Efecto ansiolítico:sedación consciente (relaja, sosiega y mantiene actitud despegada del entorno).

Indicaciones urgencias pediatría Procedimientos que creen ansiedad y/o dolor leve/moderado Venopunciones-accesos venosos Sutura de heridas Sondajes uretrales Punción lumbar Drenaje de abscesos pequeños Reducción de fracturas/luxaciones Toracocentesis/Drenajes torácicos Curas Todo ello en pacientes ASA I/II

Contraindicaciones Pacientes que precisan ventilación con oxígeno puro Hipertensión intracraneal Neumotórax / Bulla enfisematosa / Embolia gaseosa Distensión gaseosa abdominal. Íleo paralítico Accidente por inmersión Traumatismo facial que afecte zona mascarilla Si cirugía oftalmológica (hasta 3 meses postIQ) Es necesario colaboración del paciente: problema en niños pequeños o pacientes muy ansiosos con gases SF6, C3F6 y C2F6

Efectos adversos Sólo en un 5-10 % de los casos Euforia Náuseas, vómitos Percepción visual o auditiva modificada Sueños Parestesias Sedación profunda (< 1%) Sensación de vértigo Angustia y agitación Suelen desaparecer a los 5’ de interrumpir la inhalación.

Multicéntrico francés. En 2 meses, 1019 inhalaciones

Estudio multicéntrico francés Estudio multicéntrico francés. 191 hospitales pediátricos (82%) y de adultos (18 %). Recogida 4 años: 35828 administraciones. 0’03 % eventos adversos mayores

4 grupos (50 pacientes): a. local / a. local + midazolam oral / a 4 grupos (50 pacientes): a. local / a. local + midazolam oral / a. local + N2O/ a. local + midazolam + N2O El que presentó < dolor (según una escala observacional) y < efectos secundarios: grupo a. local + N2O

Se compara eficacia y seguridad Ketamina + midazolam + oxycodona oral Mezcla N2O/O2 + infiltración lidocaína + oxycodona Se detectaron mínimos cambios en cuanto a la valoración dolor en ambos grupos Tanto padres como médicos prefirieron la mezcla N2O/O2 + infiltración hematoma Menos efectos secundarios y recuperación más rápida: grupo N2O/O2 + infiltración hematoma

N2O utilizado como único agente en 124 procedimientos dolorosos: 44% procedimientos ortopédicos 30 % suturas Más del 50% de los pacientes, presentan escala numérica (VAS) > 50-70 mm Concluyen que la eficacia N2O como único agente en procedimientos muy dolorosos es limitada

Experiencia con el N2O/O2 como analgésico en procedimientos dolorosos en urgencias OBJETIVOS: Evaluar la efectividad analgésica del N2O/O2 en procedimientos dolorosos en urgencias Según la conducta del paciente durante el procedimiento : . Rechaza el procedimiento, grita, llora . Acepta con dificultad, tiene actitudes negativas . Buena. Acepta el procedimiento, cautela .Muy buena. Ríe, coopera, se interesa por el procedimiento Según la valoración del equipo médico Describir los efectos secundarios aparecidos Estudio prospectivo, descriptivo de una serie de casos entre mayo y diciembre 2008

Resultados (I): 74 casos (64 % varones) Edad media 7’5 años (rango 2 a 17 años) Se utilizó en los siguientes procedimientos:

Resultados (II) En 80% (60 casos) se asoció analgesia local EMLA en todas las P.L. y venopunciones Lidocaína intralesional en el 45 % reducciones fracturas, en algún absceso y en suturas En 15 % (11 casos) se asoció algún fármaco vía sistémica Ketamina y midazolam los + frec. En 4 % (3 casos) no se asoció ningún fármaco

Resultados (III) Valoración efectividad según la conducta del paciente durante el procedimiento: Mala en 5% (4 casos) Aceptable en 22% (16 casos) Buena o muy buena en 73% (54 casos) Los casos con valoración mala o aceptable fueron todos procedimientos muy dolorosos: Reducción fracturas Drenaje de abscesos de tamaño moderado

Resultados (IV): Valoración de la efectividad según la valoración del equipo médico Muy satisfactoria en 81 % (60 casos) No fue satisfactoria en: Procedimientos muy dolorosos En 7 casos por falta de colaboración (niños < 4 años) Efectos secundarios en 13 % (10 casos) Mareo (3 casos) Vómitos (2 casos) Ansiedad (2 casos) Euforia (2 casos) Cefalea (1 caso)

Conclusiones al estudio Según nuestra experiencia, el N2O/O2 es un método analgésico coadyuvante efectivo en procedimientos dolorosos en urgencias Para obtener un óptimo rendimiento es necesario aplicarlo en unas indicaciones adecuadas Los efectos secundarios son escasos, leves y ya descritos

Comentarios finales El óxido nitroso consigue una analgesia y ansiolisis adecuada para realizar procedimientos dolorosos en pediatría Se recomienda utilizar conjuntamente con otros analgésicos Es menos efectivo si el paciente es muy ansioso y/o poco colaborador Fármaco muy seguro, con muy pocos efectos adversos