UROSONOGRAFÍA PARA LA VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA URETRAL EN EDAD PEDIÁTRICA C.Durán, L.Riera, A.Zugazaga, A.Torremadé, D.Rodriguez, C. Martín UDIAT-CD, Institut Universitari Parc Taulí Sabadell 1

OBJETIVO Demostrar que la Urosonografía miccional (USM) permite valorar los hallazgos específicos para el diagnóstico y caracterización de las válvulas de uretra

C Duran. Pediatr Radiol (2009)39:124-131 Material y Métodos Levovist 5% vol= (edad+2)x30 Sonda hidrofílica CH06-08 20 cm Imagen específica para el realce del contraste ecográfico (Inversión de pulsos e IM bajo) Codificación en color de la señal en modo B Imagen dual Sonda convex de 6-4 MHz C Duran. Pediatr Radiol (2009)39:124-131 3

VEJIGA UP UA Sonda convex 6-4 MHz C TRANSPERINEAL C TRANSPÉLVICO ABORDAJE TRANSPERINEAL INTERESCROTAL La uretra es considerada normal cuando se observa una correcta distensión y un calibre homogéneo así como existe una progresión continua del contraste al exterior ABORDAJE SUPRAPÚBICO

Abordaje de estudio de la uretra : CORTE TRANSPERINEAL Calibre de la uretra durante la micción: Uretra Posterior (media): 6.4 mm Uretra Anterior (media ): 6.3 mm B PU AU CORTE SAGITAL TRANSPERINEAL Para el estudio de la uretra durante la micción, el catéter se retira. Usando la sonda convex 6-4 MHz ABORDAJE INTERESCROTAL TRANSPERINEAL T Berrocal Radiology (2005): 234-241

Abordaje de estudio de la uretra: CORTE TRANSPÉLVICO CORTE SAGITAL TRANSPÉLVICO ABORDAJE SUPRAPUBICO C Duran. Pediatr Radiol (2009)39:124-131

CORTE TRANSPERINEAL CUMS UROSONOGRAFIA 7

Valoración de un micción a tiempo real 1 2 3 4 B PU UA CORTE SAGITAL TRANSPÉLVICO ABORDAJE SUPRAPÚBICO

Estudio observacional transversal 10-2005 a 04-2009: 742 urosonografías de todo el tracto urinario en 614 pacientes 331 ♂ (54%) Indicaciones de la exploración: Oligohidramnios e hidronefrosis prenatal, infección urinária de repetición, PNA, malformación renal Estudio ecográfico renal y pélvico en modo B (incluyendo la uretra) (i de la uretra transperineal) Variables estudiadas en la Urosonografía Reflujo Morfología pared vesical Morfología y medida de la uretra posterior y anterior Estudio de la micción a tiempo real 9

Resultados 6 casos (1.81%) de obstrucción uretral en niños El caso 1 fue un niño sin estudios prenatales, que fue finalmente diagnosticado de Sd de Prune-Belly Los casos 2 - 5 fueron niños de 2 días de edad estudiados por oligohidramnios e hidronefrosis El caso 6 fue un chico de 7 años de edad con dificultad miccional 10

Urosonografía CASO 1 IV-V bilateral 2 3 IV izquierdo 4 No 5 Reflujo Morfología pared vesical Uretra posterior Distensión área valvular 1 IV-V bilateral Megavejiga Divertículo uracal 11 mm No distensión 2 Divertículos Engrosamiento 3 IV izquierdo 12 mm 4 No 5 IV-V derecho Discreto 14 mm Transitória

PU B Sd de Prune Belly grupo I con VUP, con displásia renal quística bilateral TRANSPERINEAL SAGITAL CUMS AU Caso 1 Dilatación de la UP y del cuello vesical. No se observa distensión del área valvular durante la micción, y la UA es de calibre pequeño 12

Casos 2, 3 y 4 A B Imágenes longitudinal (A) y transversal (B) de los riñones, apreciándose marcada dilatación del sistema pielocalicilar (flechas) con aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima con pequeños quistes corticomedulares (cabeza de flecha) : estos son los hallazgos característicos de displasia renal 13

Casos 2, 3 y 4 Imágen transversal de la pelvis que demuestra dilatación ureteral (flecha) y engrosamiento de la pared vesical. El grosor de la pared es de 9 mm (el grosor normal de la vejiga no repleccionada es 5mm) 14

USM Casos 2, 3 y 4 USM normal Cambios morfológicos evidentes entre la uretra normal y los casos 2-3-4 15

VUP Casos 2, 3 y 4: Hallazgos USM clásicos de VUP tipo I DIAGNÓSTICO DE VUP - Engrosamiento e irregularidad de la pared vesical (*) con divertículos (D). Dilatación de la uretra posterior (UP) >7 mm. Pobre distensión del área válvular (v). Disminución del calibre de la uretra anterior (UA). Dificultad en la progresión del contraste a través del área válvular (V). D B UP V 10 mm UA VUP

Video de la fase de replección vesical USM casos 2, 3 y 4 VER VIDEO 1 adjunto Video buidatge amb catèter. Video de la fase de replección vesical Incluso con el catéter colocado, no se aprecia distensión del área valvular

Video de la fase miccional USM casos 2, 3 y 4 VER VIDEO 2 adjunto Video de la fase miccional Una vez retirado el catéter, se aprecia dificultad de la progresión del contraste a través de la zona valvular uretral 18

B UP UP UA USM CUMS

De la clasificación clásica de Young (1919), corresponde a VUP tipo I Los hallazgos típicos de las VUP en la CUMS : Dilatación ventral y lateral de la UP con elongación hacia la uretra membranosa. La zona de transición entre la uretra posterior dilatada y la normal más distal a la uretra posterior es abrupta. Las valvas pueden ser vistas como una linea radiolucente (flecha). Reflujo grado V bilateral URETROCISTOSCOPIA confirmó las válvulas como unos repliegues que se fijan por debajo del verum montanum, a nivel la uretra menbranosa De la clasificación clásica de Young (1919), corresponde a VUP tipo I En 1990s Dewan sugiere que las VUP son el resultado de una membrana congénita obstructiva de la uretra posterior o COPUM , no siendo aún adoptado en la practica clínica 20

Las manifestaciones de las Válvulas de Uretra Posterior van desde un engrosamiento significativo de la pared de la vejiga así como una gran dilatación de la vía urinaria superior con un empeoramiento de la función renal a una escasa alteración de la pared vesical y del tracto urinario superior La edad del diagnóstico tiene una gran variabilidad

Caso 5 USM VER VIDEO 3 adjunto Video VUP III . En este paciente se aprecia (a diferencia de los casos previos) una discreta alteración de la pared vesical y una dilatación transitoria del área valvular 22 22

Membrana lineal hiperecóica, transversal a nivel del esfínter externo (uretra membranosa) con una dilatación de la UP proximal Abordaje transperineal de la uretra con sonda lineal de 14 MHz en modo B 23 23

URETROCISTOSCOPIA mostró un remanente de la membrana urogenital Los hallazgos en la CUMS eran compatibles con válvulas de uretra posterior: vejiga discretamente trabeculada , valva transversal en la uretra membranosa y dilatación de la uretra posterior. Reflujo grado IV derecho URETROCISTOSCOPIA mostró un remanente de la membrana urogenital De la clasificación clásica de Young (1919), puede corresponder a VUP tipo III que se describe como un diafragma con un agujero central 24 24

Así, la USM permite diagnosticar las distintas entidades dentro del espectro de afectación de la VUP VUP Tipo I VUP Tipo III Casos 2, 3 y 4 Caso 5 25

VUS Niño de 7 años con dificultad miccional Caso 6 CASO Reflujo Morfología de la pared vesical Dilatación uretra posterior (≥ 7 mm) Distensión del área valvular 6 No Normal UP: 7 mm UA: 7 mm 26

UA UP V Divertículo uretral anterior o válvulas en un varón de 7 años CORTE SAGITAL TRANSPERINEAL CUMS La uretra aparece dilatada proximalmente a la válvula y disminuida de calibre distal a la misma

8 MHz TRANSDUCTOR LINEAL Usando el transductor lineal , la valva puede ser vista como una línea hiperecoica (flecha) localizada en la cara ventral

Conclusión La USM puede reemplazar la CUMS para el diagnóstico, caracterización y seguimiento de la patología uretral obstructiva y evitar así la irradiación en la pelvis y gónadas del niño Usada conjuntamente con la ecografía prenatal y con los datos clínicos, la USM permite un diagnóstico precoz de la patología uretral obstructiva facilitando así un tratamiento inmediato, que es esencial para esta patología 29 29