Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) Eduardo Balbín Residencia de Clínica Médica. Scio. de Clínica Médica, HIGA San Martín.

Algo de Historia “He sabido de un corpulento comerciante de 42 años que tenía hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano para que le practicaran sangrías que interrumpieran las hemorragias; al cabo de 5 días el buen comerciante murió de forma repentina … Una criada en el campo se quejaba de haber tenido por años mestruaciones reducidas o nulas, acompañadas de un hematoma en la cabeza. Después de cesar por completo la mestruación, el hematoma aumento de tamaño y se extendio; por tanto SUPRIMIR las hemorroides y la mestruación es PERJUDICIAL”.

Algo de Historia A estas conclusiones llego John Storch, médico aleman hacia 1730, cdo publico las historias clínicas de sus pacientes. Estos comentarios, que suenan irrisorios para los médicos del siglo XXI sirven de introducción al tema de la Historia Clínica, la cual constituye el mejor instrumento para valorar la CALIDAD de la ATENCIÓN MÉDICA y al propio médico. Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias clínicas a través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y a la educación médica de un país”

Historia más reciente Weed, microbiólogo irlandés especialista en taxonomía, señalo: “Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los médicos como científicos. Poco se ha hecho específicamente para auditar a los médicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en términos prácticos cuán científica es la atención médica en todos los pacientes”.

Historia De este modo el mensaje sería: “No alcanza con atender bien a los pacientes, la práctica médica debería ser comprobable y sujeto a periódicas auditoria”.

Introducción En la década del ´60 L. Weed desarrollo un modelo de HC que permitía un registro dinámico de la información, favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque “no eran diagnósticos médicos”.

Introducción A dichos eventos los definió como “Problemas” y a la historia la denominó “Historia Clínica Orientada a Problemas” ( HCOP). Fue pensada para Internados. En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al adaptarla para uso ambulatorio. Tiempo después se comprueba su facilidad para ser informatizada.

¿Cómo definir “PROBLEMA”? 1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la percepción del paciente” (Weed, 1966). 2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente” (Rakel, 1995). 3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto de atención por parte de profesionales de la salud” (Zurro, 1994). Por tanto, PROBLEMA no es sinónimo de DIAGNÓSTICO

Ejemplos de Problemas Tipo de Problema Ejemplos Diagnóstico/Enfermedad Asma, DBT, HTA Deficiencia, incapacidad o minusvalía Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha Síntoma Dolor torácico, náuseas Signo Rubicundez, TA elevada, edema Situación NO patológica Control de salud/control embarazo Examen complementario anormal Glucemia elevada, piocitos orina Alergia/efecto adverso a fámacos Alergia a peni, tos por enalapril Cirugía Apendicectomía Sme bien definido Sme. Menière, Sme. tunel carpiano Traumatismo Hematoma, fractura Factor de riesgo Riesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cáncer de colon / poliposis fliar, TBQ Trastorno Psicológico o Psiquiátrico Depresión/ansiedad, bulimia/anorexia Alteración fliar, social o laboral Desempleo, enfermos crónicos en la flia, violencia fliar, recién nacidos, guerra, recesión económica, adicciones

Problemas Tipo de Problemas: Activos o inactivos Agudos o crónicos

Por tanto NO son problemas Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe hacerse según el MÁXIMO grado de certeza que se tenga en ese momento; basado en el interrogatorio, examen físico y eventuales estudios complementarios. Por tanto NO son problemas

No son Problemas Sospecha diagnóstica “Probable úlcera gástrica” Algo a descartar “Descartar litiasis vesicular” Término vago o no concreto “Neumopatía”/ “Cardiopatía”/ “Hemopatía”/“Neumonitis”/ “Proceso respiratorio”

Estructura de HCOP 0) Datos Filiatorios 1) Listado de Problemas 2) Base de Datos del paciente 3) Notas de Evolución y Plan 4) Hojas de Flujo o Grillas de complementarios

Datos Filiatorios Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: HC:……. F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:…….Separado:……. Hijos:…………………………………………………………………….. Dirección:…………………………TE:……………… Ocupación: OS:

Formatos: Listado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Resuel. Problemas Inactivos Anota.

Listado de Problemas 1 2-10 EPS 2 BDI 3 Valor alto TA / 3-10 HTA 4 Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Resuelto Problemas Inactivos Anota. 1 2-10 EPS 2 BDI 3 Valor alto TA / 3-10 HTA 4 Insomnio terminal 5 Conflicto laboral o desempleo 6 Dolor abdominal 7 3-10 4 + 5 + 6 Depresión

Listado de Problemas 1 2-10 EPS Colecistectomía laparoscopica 7-10 2 Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Resuelto Problemas Inactivos Anota. 1 2-10 EPS Colecistectomía laparoscopica 7-10 2 BDI 3 Valor alto TA / 3-10 HTA 4 Insomnio terminal 5 Conflicto laboral o desempleo 6 Dolor abdominal 7 3-10 4 + 5 + 6 Depresión 8 4-10 Cólico biliar / 5-10 Litiasis biliar sint. 6-10

Por debajo de Problemas Problemas Temporarios Fecha Anotación Vacuna CVAS 2-10 Sarampión Tos persistente/Asma 5-10 3-10 4-10 Triple viral Doble adul Toxoide T. Hepat. "B" Gripe Neumo Rubéola Alergia

Más abajo … Internaciones Factores de Riesgo Ingreso / Egreso Factores de Riesgo Prevención y/o Profilaxis:

Reverso de Problemas MEDICACIÓN Fecha Dosis

Reverso de Problemas Fecha Observaciones PAP Mamo. SOMF TSH Fecha INTERCONSULTAS Observaciones

Fin Reverso … Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi

Base de Datos Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de complementarios que se registran en la 1ra consulta. La observación “Base de datos incompleta” se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs foto). Forman parte de la misma los antec. personales y fliares (“Familigrama”), el o los problemas actuales, la exploración física y los ex. complementarios. Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por cada uno.

Notas de Evolución y Plan Se encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico (SOAPe): 1) S: Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico) 2) 0: Objective = Objetivo 3) A: Assessment = Análisis/Evaluación 4) P: Plan = Plan: Diagnóstico Terapéutico Seguimiento Educación/Instrucción

Ejemplo JM de 45 años consulta por meses de astenia, pérdida de cabello y constipación. Se “siente pesado”. Reciente mudanza de Mendoza a LP por razones laborales. Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en MMII a predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos).

Ejemplo Subjetivo Objetivo Análisis Astenia Bradicardia ¿Hipotiroidismo? Constipación Alopecia difusa Caída cabello Edema duro “Siente pesadez” Bocio

Nota de Evolución y Plan Consta de 4 ítems: 1) Plan Diagnóstico 2) Plan Terapéutico 3) Plan de Seguimiento 4) Plan de Educación / Instrucción

Volviendo al ejemplo: El “PLAN” P. Diagnóstico: Solicitud de complementarios (TSH/T4L) P. Terapéutico: indicaciones tendientes a resolver los problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de hábitos, consultas a SM, otros. P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas (cito en 1 sem. con resultados) P. de Educación: Breve descripción de la información dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las “Hojas para pacientes”

Otro ejemplo RM de 65 años. Control DBT. Hace 5 años tiene Dx y se controla muy de vez en vez puesto que “no siente nada”. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tpo. Al padre le amputaron el MII por DBT. “Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC 29, TA 140-90. Pies: solución de continuidad y descamación interdigital.

Nota de Evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción) S: control, DBT que “trata con dieta” desde hace 5 años. No se controla, a pesar de lo cual refiere “miedo amputación”. O: IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies (descamación, fisura) A: DBT2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. Paciente difícil (percepción de gravedad con mal control)

Nota de evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción) P: Dx: glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, CT, HDL y TGC. Tx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis (caminatas). b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día. Seguimiento: DBT: monitoreo ambulatorio por Salita. Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio en días diferentes. Educación: Hablo sobre DBT, complicaciones y relación con control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie DBT.

Listado de Problemas PROBLEMAS ACTIVOS Problemas Inactivos Fecha Nº Resuel. Problemas Inactivos Anota.

Listado de Problemas 1 2-10 EPS 2 BDI 3 Valor alto TA / 3-10 HTA 4 Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Resuelto Problemas Inactivos Anota. 1 2-10 EPS 2 BDI 3 Valor alto TA / 3-10 HTA 4 Insomnio terminal 5 Conflicto laboral o desempleo 6 Dolor abdominal 7 3-10 4 + 5 + 6 Depresión

Listado de Problemas 1 2-10 EPS Colecistectomía laparoscopica 7-10 2 Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Resuelto Problemas Inactivos Anota. 1 2-10 EPS Colecistectomía laparoscopica 7-10 2 BDI 3 Valor alto TA / 3-10 HTA 4 Insomnio terminal 5 Conflicto laboral o desempleo 6 Dolor abdominal 7 3-10 4 + 5 + 6 Depresión 8 4-10 Cólico biliar / 5-10 Litiasis biliar sint. 6-10

Listado de Problemas CVAS Tos persistente/Asma 5-10 2-10 3-10 4-10 Problemas Temporarios Fecha Anotación Vacuna CVAS 2-10 Sarampión Tos persistente/Asma 5-10 3-10 4-10 Triple viral Doble adul Toxoide T. Hepat. "B" Gripe Neumo Rubéola Alergia

Listado de Problemas Internaciones Factores de Riesgo Ingreso / Egreso Factores de Riesgo Prevención y/o Profilaxis:

Reverso de Problemas MEDICACIÓN Fecha Dosis

Reverso de Problemas Fecha Observaciones PAP Mamo. SOMF TSH Fecha INTERCONSULTAS Observaciones

Fin Reverso … Fecha Peso Talla IMC TA Bd TA Bi

Para ir terminando HCOP Si la medicina es una actividad científica, su registro debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de esas características. Los médicos deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de atención posible, sino también, permitir que esto sea un hecho comprobable. Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender consultorio donde el médico no siempre es el mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atención brindada.

Muchas Gracias Sin tanta alegría, se viene la HISTORIA de SALA, en especial: evolución por PROBLEMAS.