II CURSO MACROREGIONAL NORTE DE INDUCCION AL SERUMS 2013 EMERGENCIAS PEDIATRICAS FRECUENTES Dra. HERMINIA LAZARO R. Hospital Belén de Trujillo

VALORACION RAPIDA INICIAL Conciencia: Interacción con el entorno Respiración: signos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales Color: palidez, piel moteada, cianosis Hidratación Estado Nutricional

DIARREA AGUDA EN NIÑOS DEFINICIÓN: Aumento en la frecuencia y disminución en la consistencia de las evacuaciones con respecto al patrón defecatorio usual, generalmente de causa infecciosa y que puede conducir a una pérdida excesiva de agua y electrolitos. Presencia de tres o más deposiciones líquidas en 24 horas, durante un período menor de 14 días.

CARACTERISTICAS CLINICAS DIARREA ACUOSA DIARREA DISENTERICA CARACTE RÍS TICAS Deposiciones líquidas, con frecuencia en gran volumen, sin sangre, se puede asociar: vómito, fiebre y disminución del apetito Deposiciones con moco y a menudo con sangre en poco volumen, se puede acompañar de: fiebre elevada, mal estado general, cólico, pujo y tenesmo. FRECUEN CIA 90 – 95 % de los casos 10 – 5 % de los casos MECANIS MO DE DIARREA Desequilibrio entre secreción y absorción de líquidos en el intestino delgado, mediada por un virus o una toxina Invasión, inflamación, destrucción y/o ulceración de la mucosa colónica. DESHIDRA TACION Común Raro

CRITERIOS DE LABORATORIO Diarrea Acuosa ph  6, glucocinta (+) Benedict (+) causa viral ph >7, glucocinta (- ) Benedict (- ) causa enterotoxigénica Diarrea Disentérica Reacción inflamatoria (+ ), > 20 leucocitos/campo con predominio de PMN Lactoferrina leucocitaria 1:50 Otros Orina: densidad, bioquímica y sedimento Sangre: hematocrito, urea, creatinina, electrolitos: Na, K

Organización Panamericana de la Salud: “Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud” Washington, D.C.: OPS, © 2008

Signos de deshidratación en el desnutrido severo SHOCK SÉPTICO Diarrea acuosa Sed Hipotermia Ojos hundidos Pulso radial lento Frialdad de pies y manos Flujo urinario bajo Estado mental Presente Si No Letárgico Ausente Signos inespecíficos de deshidratación: Alteración de la conciencia: la hipoglicemia, la hipotermia, el shock séptico. La boca y lengua seca, y la ausencia de lágrimas, pueden deberse a la atrofia de glándulas salivales y lacrimales. La ausencia de tejido celular subcutáneo hace difícil evaluar la turgencia de la piel

DIARREA AGUDA SIN DESHIDRATACIÓN Plan A Líquidos: soluciones a base de arroz y SRO después de cada diarrea abundante. Alimentación adecuada para la edad del niño No administrar gaseosas, bebidas de frutas azucaradas Tratamiento Antimicrobiano de acuerdo a etiología probable. Signos de alarma y consulta inmediata: fiebre alta, sangre fecal, vómitos frecuentes, aumento del número de deposiciones, poca ingesta de líquidos.

CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN Plan B Tipo de Solución : SRO-75 Volumen : 50-100 ml / Kg Vía Oral : Con cucharita en forma continua. Tiempo : 4 horas. Reevaluar cada hora: - los flujos de ingesta y de pérdida, - condición clínica del niño y evolución del peso Gastroclisis: baja ingesta por vómitos persistentes o somnolencia Vía : Sonda nasogástrica Tiempo : 4 horas Velocidad : Vol / 12 (Vol / N° hrs x 3)

DESHIDRATACIÓN LEVE A MODERADA En Desnutridos Severos Plan B Tipo de Solución : RE-SO-MAL Volumen : 5ml /Kg c/30 min x 2 hs 5ml – 10 ml /kg/h x 4 - 10 hs Vía Oral : Con cucharita en forma continua. COMPONENTE SRO – S (mmol/l) SRO – R RE-SO-MAL Sodio 90 75 45 Potasio 20 40 Cloruro 80 65 70 Citrato 30 10 7 Mg, Zinc, Cu 3, 0.3, 0.045 Glucosa 111 125 Total 331mOsm/L 245 mOsm/L 300 mOsm/L

FRACASO DE LA VÍA ORAL 1. Balance hídrico negativo por flujo de diarrea >10ml/kg/hora. 2. Vómito persistente; mas de 3 episodios en 1 hora. 3. Malabsorción de carbohidratos en desnutridos severos. 4. Ileo paralítico.

DESHIDRATACIÓN SEVERA Plan C Tipo de Solución: SPE, Lactato Ringer, Sol. Salina 0.9% Volumen : 100ml / Kg / 3 horas Vía : endovenoso, intraósea Tiempo : 3 horas Velocidad : 1º hora : 50 ml / Kg 2º y 3º hora : 25 ml / Kg / hora Si se usa Lactato Ringer o solución salina fisiológica cambiar a S.P.E. 90 tan pronto el niño haya salido del estado de choque, para evitar hipoglicemia. Monitorizar cada 15-30’ hasta que el pulso radial este presente, luego cada hora para ir corrigiendo volúmenes y velocidades por vía endovenosa.

Criterios de hospitalización Niño con diarrea acuosa de flujo alto Diarrea con flujo alto persistente y balance hídrico negativo. Desnutrición severa asociada Patología asociada. Criterios de alta Hidratado. Ingesta oral > que el flujo de diarrea. Flujo urinario:  1 ml/Kg/hora ó >20ml/m2 SC/hora. Flujo de diarrea < 5 ml / kg / hora.

CRISIS ASMA Episodios progresivos de obstrucción de las vías aéreas, que se manifiestan con tos, disnea, respiración entrecortada, opresión torácica, sibilancias o la combinación de estos síntomas.

BIERMAN Y PEARSON modificado por Tal PUNTUACION CLINICA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS ASMA BRONQUIAL BIERMAN Y PEARSON modificado por Tal PUNTAJE VARIABLE 1 2 3 Frec. Resp. < 6 meses > 6 meses > 6 años < 41 < 31 < 21 41 - 55 31 - 45 21 - 35 56 - 70 46 - 60 36 - 50 > 70 > 60 > 50 Tirajes NO LEVE (+) MODERADO (++) SEVERO (+++) Sibilancias Espirat. Espir./ Insp. Audibles (jadeo) o disminución del M.V. Cianosis Perioral al Llanto Perioral en reposo Generalizada en reposo GRADOS: LEVE = 3 a 5 MODERADO = 6 a 9 SEVERO = 10 a 12

Crisis Moderada de respuesta Incompleta I. CRISIS LEVE Score B. P.: 3 – 5; Sat. O2: > 95% ; PEF: > 80% del ideal. Reevaluar en 1 hora: Salbutamol: 2 puff c/ 10 minutos por 6 veces (1 hora) Prednisona : 1-2 mg/kg de peso BUENA Respuesta Rpta. INCOMPLETA MALA RESPUESTA SCORE B.P. ≤ 3 4 – 9 10 - 12 SAT. O2 > 95% 91 – 95% < 90 % PEF > 80% 50 – 80% < 50% ALTA Manejo como Crisis Severa Manejo Como Crisis Moderada de respuesta Incompleta 2 agonistas MDI c/4-6 h Prednisona : 5 días Educación sanitaria

MANEJO CRISIS SEVERA DE RESPUESTA INCOMPLETA CRISIS MODERADA: Score BP: 6-9; Sat. O2: 91-95% ; PEF: 50-80% Salbutamol 2 puff c/10 min. → 6 veces o nebulizado : c/20 min → 3 veces, Prednisona o Hidrocortisona , Oxígeno húmedo , Hidratación Reevaluar en 1 hora: Buena Rpta. Rpta. Incomp. Mala Rpta. SCORE B.P. ≤ 3 4 – 9 10 - 12 SAT. O2 > 95% 91 – 95% < 90 % PEF > 80% 50 – 80% < 50% MDI c/20 min x 2 h. o nebul c/30 min x 2 h B.Ipratropio Corticoides sistémico, O2 MANEJO CRISIS SEVERA DE RESPUESTA INCOMPLETA ALTA Reevaluar: 2 h o antes: Rpta. Incompleta Buena Rpta. Mala Rpta. Contin 2 Agon y B. Ipratropio , corticoides, O2, Hidratación, Ex. Aux. ALTA Reevaluar: 2 h o antes: Rpta. Incompleta Buena Rpta. Continuar indic previas, Identif. y tratar complic agregadas, Hospitalizacion ALTA

SCORE B.P. ≤ 9 - Sin mejoría después Tto. inicial CRISIS SEVERA : Score BP: 10-12, Sat. O2<90%. PEF < 50% 2 agon. nebulizados c/ 20 min. por 3 veces con O2 ó continuo por 1 hora. B. Ipratropio: nebulizado c/ 20 min, 3 veces, ó MDI c/20 min x 3 v. Hidrocortisona, Oxígeno, Hidratación. Reevaluar en 1 hora: Buena Rpta. Rpta. Incomp.o Mala SAT. O2 91- 95% PEF 50 - 80% SCORE B.P. ≤ 9 - Sin mejoría después Tto. inicial Manejo como CRISIS MODERADA DE RESPUESTA INCOMPLETA Observación por lo menos 24 hrs. Considerar Hospitalización. Oxigeno húmedo, continuar β2 agonista + B. Ipratropio; c/ hora o continuo. Corticoides sistémicos, Hidratación Considerar: Aminofilina o β2 agonista IV (UCI)

MEDICAMENTOS USADOS EN LA CRISIS DE ASMA BRONQUIAL DOSIS PRESENTACION 1. 2 agonistas - Salbutamol - Fenoterol 0.10 - 0.15 mg/ kg/ dosis 0.4 - 0.6 gotas/ kg /dosis D.mín. : 1.25 mg. (5gotas) D.máx. : 5 mg.( 20 gotas) Dosis continua :0.3 -0.5mg/Kg/hora diluido en 15ml de solución salina. Hasta 4 horas 0.02 - 0.05 ml/ kg/ dosis o 1 gota por c/ 5 kg. peso. D. Mín.: 2 gotas. D. Máx.: 10 gotas. Solución para nebulizar 5mg/ ml ( 0.5% ) Soluc. para neb. 5mg/ ml (0.5% ) 2. Anticolinérgicos -Bromuro Ipratropio 4- 8 puff , según protocolo 0.25 mg c/20 min x3 dosis, luego c/ 2–4 horas. MDI: 20 microg./ puff 0.25mg/ml, sol. nebulizar 3. Corticoides - Prednisona - Hidrocortisona D. Inicial: 1-2 mg / kg/ dosis , vía oral D.Manten. 1mg/ kg/ dia. 3 a 7 días. D. Máxima: 40 - 50 mg. D.Inicial: 5-10 mg/ kg/ dosis, IV D. Manten.: 5 - 10 mg/kg/día; c/6 hs, Dosis Máxima inicial: 250 mg/ dosis Tabletas: 5, 20, 50 mg. Jarabe: 5ml = 5 mg. Ampollas: 100, 250 mg.

HOJA DE MONITOREO PARA NIÑOS CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL FECHA HORA Tº C F.C. Aspecto General Conciencia Estado Espiración Prolongada PUNTAJE BIERMAN PEARSON PEF SAT. O2 Observaciones FIRMA Frecuencia respiratoria TIirajes Sibilancia Cianocis TOT AL

Convulsiones en el niño Son el resultado de descargas aleatorias anormales de un gran numero de neuronas del SNC, que genera actividad repetitiva motora anormal. Se produce incremento del metabolismo celular en el SNC, agotando las reservas de glucosa e incrementando el consumo de oxígeno. Estos cambios metabólicos pueden generar lesión neuronal. en el animal de experimentación ocurre a partir de los 60 minutos.

CONVULSIONES Epilepsia , incidencia 1 al 2 % Convulsión febril , 4 a 5% Dos o más ataques epilépticos, en días diferentes, en un tiempo menor a un año, y sin una causa extra-cerebral detectable. Convulsión Febril Crisis desencadenada por fiebre, entre los 3 meses y 5 años, en un cerebro sano. Sindrome convulsico

Convulsiones en el niño LESIONES AGUDAS DEL S.N.C. Hipoxemia Hipoglucemia Traumatismo craneoencefálico Meningitis Hiponatremia Hipocalcemia Hipomagnesemia INTOXICACIONES Toxinas Farmacologicas FIEBRE SUPRESIÓN BRUSCA DEL TRATAMIENTO LESIONES CRÓNICAS DEL S.N.C. Traumatismo craneoencefálico Meningitis Accidente vascular Encefalopatía hipóxico-isquémica ENCEFALOPATÍAS PROGRESIVAS Enfermedades neurodegenerativas Lesiones ocupantes de espacio Síndromes neurocutáneos IDIOPÁTICAS Sindrome convulsico

CONVULSION FEBRIL Convulsión Febril Atípica Convulsión Febril Simple Tónico - clónica generalizada y aislada < 24 horas de un cuadro febril (38.8°C) 6 meses a 5 años de edad < 15 minutos Exámen neurológico normal Convulsión Febril Atípica Presentación mas allá de las primeras 24 hrs de fiebre. Exámen neurológico anormal. Criterios de Convulsión Febril Compleja: - > 15 minutos. Dos o más crisis en 24 hrs Crisis Focal . 80% de las convulsiones febriles son simples. 33% presentan recurrencias, 9% tendrán 3 o más episodios. Solo 2 a 5 % desarrollan epilepsia. Se eleva a 13% si se agregan 2 a más factores de riesgo.

Exámenes auxiliares Laboratorio: glucosa, urea, creatinina, TGO, EEG: focalización, riesgo de nueva crisis, diagnóstico de síndrome epiléptico Laboratorio: glucosa, urea, creatinina, TGO, TGP, electrolitos, tóxicos. Neuro-imágenes; RMN mejor que TAC Compromiso cognitivo o motor, anormalidad no explicada al examen neurológico, crisis focal, menor de 1 año Sindrome convulsico

TRATAMIENTO DE URGENCIA Concentraciones terapéuticas eficaces en el menor tiempo posible Un fármaco que sature rápida y suficientemente el tejido cerebral, para suprimir la actividad convulsiva Dando tiempo suficiente para alcanzar niveles terapéuticos en el cerebro INTRAOSEA: Benzodiacepinas, Fenitoina, Fenobarbital, igual dosis e iguales efectos que por vía endovenosa. INTRAMUSCULAR: Midazolan y Fenobarbital RECTAL: Diacepan : 0,5 mg/Kg Inicio de acción entre 6 y 10 minutos

TRATAMIENTO DE URGENCIA PRIORIDADES: ESTABILIZACIÓN Mantener valores suficientes de oxigenación y de concentración de glucosa cerebral. VALORACIÓN Identificar la causa TRATAMIENTO Controlar la actividad convulsiva clínica y eléctrica en un tiempo máximo de 30 minutos del inicio

Aspirar secreciones oro faríngeas Aspirar el contenido gástrico GARANTIZAR PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA Posición de la cabeza Aspirar secreciones oro faríngeas Aspirar el contenido gástrico Posición de cubito lateral izquierdo, en ausencia de traumatismo GARANTIZAR OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN SUFICIENTE Administrar oxigeno en alta concentración 100% Ventilación asistida con mascarilla a presión positiva Intubación y ventilación

Crisis febriles Tratamiento antitérmico MEDIOS FÍSICOS Desnudar al paciente Hidratar abundantemente por vía oral Baño de agua templada durante 15 minutos MEDIOS FARMACOLÓGICOS Antitérmicos: Paracetamol 10-15 mg/kg/do Ibuprofeno 5-10 mg/kg/do Evitar ácido acetilsalicílico (Aspirina)

Eficaz en el control de convulsiones generalizadas (80%) TRATA MIENTO FARMACOLOGICO DIACEPAN Eficaz en el control de convulsiones generalizadas (80%) Efecto inmediato: entre 1 y 3 minutos en VEV Acción muy breve: 5-15 minutos Dosis Inicial: 0,25 a 0,4 mg/Kg D.Max. 10 mg, se Puede repetir la dosis en 10 minutos Efectos secundarios: Depresión respiratoria Disminución del grado de conciencia

Efecto inmediato: entre 1 y 5 minutos en VEV Acción breve: 5 horas TRATA MIENTO FARMACOLOGICO MIDAZOLAN Efecto inmediato: entre 1 y 5 minutos en VEV Acción breve: 5 horas Dosis Inicial: 0,05 a 0,2 mg/Kg D.Max. 5 mg, se puede repetir la dosis en 10 minutos Efectos secundarios: Depresión respiratoria Disminución del grado de conciencia Se puede administrar por vía intramuscular

Eficaz en el control del estado convulsivo epiléptico, TRATA MIENTO FARMACOLOGICO FENITOINA Eficaz en el control del estado convulsivo epiléptico, Menor cuando es febril Dosis Inicial: 15-20 mg/Kg D.Max. Concentración sérica eficaz: 10 -20 mg/ml Actividad maxima cerebral en 10 -30 min, como su administración requiere 20 minutos su actividad máxima real a los 30 – 50 minutos No deprime el centro respiratorio, si produce: Ataxia transitoria, visión borrosa y mareos

INTOXICACIONES CARBAMATOS

MECANISMO DE ACCIÓN DE CARBAMATOS Inhibición reversible de las colinesterasas Su unión a las colinesterasas es más lábil y poco duradera, por lo que en el tratamiento se excluye a reactivadores de las colinesterasas

CUADROS DE LA INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LAS COLINESTERASAS aguda Síndrome intermedio Neuropatía retardada Tipo de producto Organofosforados Carbamatos Organofosforados neurotóxicos Organofosforados neurotóxicos 24 a 96 horas después de la crisis colinérgica 1 a 3 semanas después de la exposición Inicio Rápido Pronóstico Depende del grado de intoxicación y del manejo del paciente 5-20 días Generalmente no quedan secuelas 6-18 meses Puede persistir parálisis

TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE COLINÉRGICA CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA (ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE COLINÉRGICA Síndrome muscarínico, por estimulación parasimpática postganglionar Síndrome nicotínico, por estimulación de la unión neuromuscular Síndrome neurológico central, con fase inicial de estimulación y fase secundaria de depresión

ACCIÓN MUSCARÍNICA: Árbol bronquial: ↑ secreciones bronquiales, broncoconstricción y broncoespasmo, disnea y tos, edema pulmonar. Glándulas: diaforesis profusa, sialorrea moderada, lagrimeo. Ocular: miosis y visión borrosa. Cardíaco: bradicardia, hipotensión arterial, arritmias cardíacas y bloqueos AV. ACCIÓN NICOTÍNICA: taquicardia, HTA, palidez, fasciculaciones musculares, calambres, tetania, dolor y parálisis muscular. ACCIÓN NICOTÍNICA CENTRAL: depresión del SNC: estupor, coma, flacidez, disartria, disnea y cianosis, convulsiones e hipoglicemia.

TRATAMIENTO Medidas de soporte de las funciones Respiratoria y cardiovascular Descontaminación Eliminar la ropa contaminada Lavar la piel y faneras con abundante agua y jabón Lavar las mucosas con solución salina

TRATAMIENTO Lavado gástrico Inducir la emésis En caso de ingestión: Administrar carbón activado ADULTOS: 1 g/kg NIÑOS: 0,5 g/kg Inducir la emésis Lavado gástrico

TRATAMIENTO En intoxicaciones por organofosforados: ATROPINA + REACTIVADOR DE LA COLINESTERASA En intoxicaciones por carbamatos SOLO ATROPINA

ATROPINA NIÑOS: 0,05 mg/kg/dosis Cada 5-10 min, hasta atropinización Después de lograda la atropinización, espaciar la dosis y mantener el tiempo que sea necesario Vías de administración: Intravenosa Intramuscular Subcutánea

ATROPINA Antagoniza los efectos muscarínicos, de la excesiva concentración de Acetilcolina Cuando su efecto desaparece, puede, haber recrudecimiento de los síntomas de intoxicación Signos de atropinización: Rubor, sequedad de las mucosas, midriasis, taquicardia Signos de intoxicación por atropina: Fiebre, agitación psicomotora y delirio

Gracias