EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL ADULTO Dr. Milko Ugaz Zegarra Medico Internista H.N.A.A.A.

Introduccion 30-60% de los pacientes hospitalizados por problemas agudos estan desnutridos Ademas su estado nutricional se deteriora durante su estancia hospitalaria. Las causas son: Pobre reconocimiento del estado nutricional Falta de monitoreo del estatus nutricional y de los efectos de las intervenciones ejecutadas Inadecuada ingesta de nutrientes durante la estancia hospitalaria Inadecuado calculo de las necesidades calorico-proteicas Ayuno prolongado: proceso diagnostico y/o perioperatorio Fluidoterapia prolongada

SE ABORDARAN LOS SIGUIENTES ITEMS: Prealbúmina Riesgo nutricional, Malnutricion establecida. A.S.P.E.N FE.LA.N.PE monitoreo Evaluación nutricional ,NRI, MUST,NRS 2002,PINI: IMC,ingesta,peso,Pre alb.,albumina,injuria. Escreening nutricional Conceptos y definiciones Evaluación Global subjetiva(SGA)

PACIENTE EN RIESGO DE DESNUTRICION Paciente con alta posibilidad de desnutrirse en pocos dias por las altas demandas calorico-proteicas de la enfermedad que padece y la marcada reduccion de su propia ingesta nutricional .Esta condicion requiere detener el proceso morbido y optimizar la ingesta calorico-proteica efectiva que cubra las demandas y requerimientos del caso. La ASPEN lo define como el proceso de identificar a los pacientes malnutridos o con riesgo de mal nutricion y determinar si requiere una detallada evaluacion del estado nutricional. A.S.P.E.N.clinical guidelines.Nutrition Screening, assessment, and Intervention in Adults Journal of Parenteral and enteral nutrition.Vol 35.N 1 January 2011: 16-24.

MALNUTRIDO. Paciente en condición de desarrollar complicaciones de una pobre condición nutricional y que requiere inmediato soporte nutricional terapeutico. Los Expertos definen ” Malnutrición como un estado agudo, subagudo o crónico de nutrición en el cual varios niveles de sobrenutrición o subsnutrición con o sin actividad inflamatoria ,conducen a un cambio de la composición corporal y a un deterioro de la funcionalidad”.Estos cambios se relacionan con descenlaces clínicos desafortunados. A.S.P.E.N.clinical guidelines.Nutrition Screening, assessment, and Intervention in Adults Journal of Parenteral and enteral nutrition.Vol 35.N 1 January 2011: 16-24.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL La ASPEN define como una completa y detallada evaluación de la historia nutricional y los parametros fisicos y bioquimicos para definir problemas nutricionales. La evaluacion nutricional debe ser continua e incluye la reevalucion y el monitoreo durante la estancia hospitalaria. La desnutricion puede ser: Malnutrición relacionada al Ayuno: ayuno crónico sin inflamación Desnutrición relacionada a enfermedad crónica( existe inflamación crónica) Desnutrición relacionada a injuria aguda (inflamación aguda y severa) ASPEN clinical Guidelines: nutrition Screening,Assessment, and Intervention in Adults Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol 35,N 1.January 2011 .16-24.

MECANISMOS RELACIONADOS A LA INFLAMACION CON REPERCUSION EN EL ESTADO NUTRICIONAL INFLAMACION/INJURIA; CITOKINAS IL 6, FNT. ANOREXIA STRESS METABOLICO REPRIORIZACION DE LA SINTESIS PROTEICA CAMBIO COMPOSICION CORPORAL

CAMBIOS METABOLICOS EN INFLAMACION/INJURIA. Inversion Albumino/globulina Perdidas energeticas-caloricas Catabolismo: proteolisis y gluconeogenesis Aumento de escape transcapilar Desplazamiento de fluido del intravascular al intersticio Cambios en produccion de Proteinas de fase aguda Conversion de proteina endogena y dietaria en glucosa y urea Hyperglicemia y eutiroide oenfermo The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care:March 2003.vol6.Issue2 .211-216.

PATRÓN CARACTERÍSTICO DE CAMBIO EN LOS NIVELES SERICOS DE PROTEINAS DE FASE AGUDA LUEGO DE UN ESTIMULO INFLAMATORIO MODERADO Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation .N.Engl.J.Med.1999 Feb 11;340(6):448-54..

CORRELACION INVERSA ENTRE PCR Y PREALBUMINA Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the Assessment of malnutrition in hospitalized patients,clinical Chemistry 52:12. 2006.2281-85.

PROTEINAS DE FASE AGUDA: METABOLISMO PROTEICO INFLAMATORIO Positivas negativas Proteina ligadora de retinol Trasferrina Albumina Prealbumina Fibrinogeno Amiloide A serica Proteina C reactiva IL6,FNT Inmunoglobulinas Inflamatorio catabolico Anabolico

PARAMETROS DE INSTRUMENTOS DE SCREENING DE RIESGO O EVALUACION NUTRICIONAL Riesgo de desnutricion Desnutricion establecida Medidas antropometricas/ Bioquimicos/ inmunologico Dieta insuficiente Sintomas gastrointestinales/ signos carenciales Severidad de la enfermedad / aumento de demandas nutricionales

MARCADORES BIOQUIMICOS : ALBUMINA Es virtualmete inutil en la evaluacion o monitoreo nutricional del paciente. Pero si es un indicador de Riesgo nutricional. Su vida ½ esde20 dias.Su pool coorporal es abundante. Luego de depletado ,su normalizacion serica podria tomar al menos 2 semanas. La hipoalbuminemia Tiene relacion con mal pronostico post quirurgico. El factor de mayor influencia en el nivel serico de la albumina en pacientes es el nivel de escape transcapilar al intersticio.( 300% en shock septico) El nivel de ETI elevado sucede en condiciones sistemicas inflamatorias y en neoplasias. Mas inflamado ,mas ETI, menos albumina serica , Mayor Riesgo nutricional y peor pronostico. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminemia in disease and injury. The Lancet .vol325.Issue 8432.April 1985.781-84. Poor nutritional status and inflamation:Serum Albumin: Relationship to Inflammation and Nutrition.Seminars in dialisis. Vol 17.Issue 6.Nov 2004.432-37.

Marcadores bioquimicos: TRANSTYRRETINA O PREALBUMINA. Sus niveles estan en relacion a ingesta calorico-proteica reciente independientemente de la presencia de inflamacion. Se eleva 1mg/dia si los requerimientos netricionales son alcanzados. Es un buen marcador de mejora de la ingesta y switch al anabolismo en el corto plazo: se puede monitorizar semanalmente. sus niveles caen si los requerimientos nutricionales no se alcanzan por 3 o mas dias. Vida media de 2 dias. Su concentracion puede caer al reducirse su sintesis rapidamente en casos de inflamacion donde se priorizan la sintesis de proteinas de fase aguda. Tambien sufre ETI. En situacion de inflamacion y por ello disminuye tambien. Su nivel serico a la admision hospitalaria <100 mg/L inidica severo riesgo de desnutricion aguda . niveles >170mg/L indican no riesgo. Nutrition Assessment in critically ill patients.n utr Clin Pract 2008. 23: 635

EVALUACION DEL RIESGO NUTRICIONAL Screening de riesgo nutricional Nutritional Risk Index (NRI) Malnutrition Universal Screening tool(MUST) Nutritional Risk Screening 2002(NRS-2002) Prognostic inflammatory and Nutritional Index(PINI) Estos test cortos y rapidos no son dependientes del examinador. Representan el Riesgo de desnutricion y de potenciales complicaciones relacionadas ASPEN clinical Guidelines: nutrition Screening,Assessment, and Intervention in Adults Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol 35,N 1.January 2011 .16-24. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study.Clinical nutrition.25. 2006. 409-417

COMPARACION DE TESTS DE SCREENING NUTRICIONAL instrumento Antropometria/ cambiode ingesta Injuria/enfermedad/ gravedad sintomas GI u otros Signos NRI Peso basal y actual albumina NRS2002 Perdida de peso, ingesta, IMC Enfermedad/injuria ,gravedad PINI PCR, Albumina, prealbumina, α1 glycoproteina acida. MUST IMC, perdida de peso Presencia de injuria aguda ASPEN clinical Guidelines: nutrition Screening,Assessment, and Intervention in Adults Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol 35,N 1.January 2011 .16-24.

MUST:MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL IMC>20 Perdida de peso <5% No iinjuria aguda IMC 18,5-20 Perdida peso 5-10% IMC<18,5 Perdida peso >10% Injuria aguda MUST 1 Riesgo Bajo=0 Riesgo Mediano=1 Riesgo Alto =2 2 Comparation of tools nutritional Assessment and Screening at hospital :Admission: a population Study.Cli.nical nutrition.2006 25, 409-417

NRI: NUTRITIONAL RISK INDEX 1,519(albumina g/L) 4,7(pesoactual/peso basal) NRI NRI> 100= No Riesgo 97.5-100= Riesgo bajo 83,5-97.5= Riesgo moderado <83,5= Alto Riesgo Comparation of tools nutritional Assessment and Screening at hospital :Admission: a population Study.Cli.nical nutrition.2006 25, 409-417

NRS 2002:NUTRITIONAL RISK SCREENING Perdida de peso >5% en 3m Ingesta de 50-75% la ultima semana Fx cadera o proceso cronico con complicacion aguda Perdida peso >5% en 2m IMC 18,5-20-5 Ingesta 25-60% la ultima semana ACV,neumonia severa ,cancer, cirugia abdominal mayor Peso perdido >5% en 1m O>15% en 3m IMC<18,5 Ingesta 0-25% la ultima semana TEC, transplante medular, UCI Apache>10. NRS 2002 1 Especificidad 93% VPP 85% VPN 79% 2 0= no Riesgo 0-1=bajo Riesgo 3-4=Riesgo moderado >5=alto riesgo 3 Comparation of tools nutritional Assessment and Screening at hospital :Admission: a population Study.Cli.nical nutrition.2006 25, 409-417

EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA Perdida de peso En 6 meses: En las 2 ultimas semanas Ingesta Si se tornó Insuficiente y tipo de dieta:liquida,ayuno. Tiempo Sintomas GI: Nauseas ,vomitos,diarrea,hiporexia Composicion corporal Perdida grasa subcutanea Perdida de masa muscular Edema, ascitis Enfermedad y demanda nutricionales: Diagnostico Stress : leve,moderado,severo. Deterioro funcional: limitacion general, limitacion en 2 sem, postracion. Resultado: bien nutrido, desnutrido moderado , desnutrido grave Nutrition Assessment in critically ill patients.n utr Clin Pract 2008. 23: 635

EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA Desarrollado por Detsky 1987.Instrumento clinico de evaluacion de estado nutricional. Evaluación de pacientes sometidos a cirugia y predictor de complicaciones asociadas a malnutricion. Evalua desnutricion pre-existente. Su utilidad actual esta demostrada en pacientes no quirurgicos y pacientes críticos. Predice morbilidad , mortalidad y estancia hospitalaria. La ASPEN recomienda su uso en todo individuo en riesgo nutricional. Evualua alteraciones de : cambio ponderal, cambios de ingesta, sintomas GI, fuerza –actividad y composicion corporal. Whatis Subjective global assessment of nutritional status? Detsky AS, .JPEN 1987.11. (1). 8-13.

ANTROPOMETRIA Y VALORACION GLOBAL SUBJETIVA Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y monitoreo en corto plazo en dias. Toma en cuenta el peso seco de los pacientes. Peso Índice de masa corporal Otras: Pliegue del tríceps, circunferencia muscular del brazo VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

ANTROPOMETRIA: Peso talla IMC Pliegue tricipital Circunferencia del brazo Todos ellos son parametros fisicos de estado nutricional previo y su interpretacion tiene importancia como basal durante el proceso de soporte nutricional.

CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO < 15cm :severa deplesion de masa muscular 16-19cm: moderada 20-22cm: leve Medimos el punto medio entre el acromion y el olecranon, en el brazo no dominante Medir con una cinta de tela, no elastica Se ajustara sin apretar el brazo.

PLIEGE TRICIPITAL Marcamos el punto medio Pellizcamos Medimos el punto medio entre El acromion y el olecranon, en el brazo no dominante Marcamos el punto medio Pellizcamos en el punto medio con los dedos índice y pilgar Aplicamos el Calibrador y medimos =< 3mm: severa deplesion de deposito graso 4-8 mm: bordenline.

PARAMETROS DE DETERIORO FUNCIONAL POR MALNUTRICION. Parámetros de función muscular Análisis de la fuerza muscular activa y pasiva En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías Parámetros de función inmunológica Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada

ALTO RIESGO NUTRICIONAL Y DESENLACES CLINICOS estudio Poblacion cohorte Screening / OR desenlace utilidad Kyle 2006 Agudos (medico y Qx) 995 MUST (OR3.1) NRS 2002 (OR2.9) Estancia >11d. predictor Stratton 2006 Geriatrico agudos 150 MUST (p<.01) (p<.02) Mortalidad estancia Scheisser 2008 Cirugia GI, electiva 608 NRS2002(OR2,8) (p<,001) estancia Morbilidad 10 vs 4 d. Amaral 2008 oncologico 130 MUST (OR3,24) Ozcalbanli2009 Cirugia Ortopedic 256 NRS2002(OR4,1) SGA(OR3,5) complicaci pot Qx. sungerteki2004 Cirugia major abdominal 100 NRI SGA ASPEN clinical Guidelines: nutrition Screening,Assessment, and Intervention in Adults Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol 35,N 1.January 2011 .16-24.

Malnutrición y desenlaces clinicos estudio Poblacion cohort Screening / OR desenlace utilidad Martineau 2005 ACV agudo 73 SGA Estancia Complicacio. Predictor indepnd. de albumina. Kuzu 2006 Cirugia major electiva 460 SGA(OR3.09) Complicacio. infecciosas y no infecciosas predictor Kyle 2006 Agudos (medico y Qx) 995 SGA (OR2,4) Estancia > 11d. Yang 2007 Hemodia. Ambulato 50 SGA (R2=0,20) mortalidad Predictor independ.de albumina y edad wakahara2007 Enfermed GI 262 SGA(regresion multiple) estancia Predictor mejor que , edad, albumina,pliege y circunferencia ASPEN clinical Guidelines: nutrition Screening,Assessment, and Intervention in Adults Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Vol 35,N 1.January 2011 .16-24.

MONITORIZACION DE INGESTA E INFLAMACION: PREALBUMINA Y PCR Se sugiere que el monitoreo de prealbumina sea : basal, al dia 3 y al dia 5 y semanalmente . claridad de la evolucion del estado de ingesta. Un aumento de >40mg/L en la primera semana refleja un swictha al estatus anabolico. Una elevacion en la prealbumina durante la fase aguda de enfermedad refleja : Estar alcanzando al menos 66% del requerimiento caorico-proteico repriorizacion hepatica de la pre-albumina sobre las proteinas de fase aguda. En la fase de convalescencia : refleja un optimo y sostenido aporte nutricional Prealbumin. Is it a marker of nutritional status or of risk of malnutrition?Editorial. Clinical chemestry.52.n 12 2006.2177-79

CRII: INDICE DE INCREMENTO CORREGIDO DE PRE-ALBUMINA (PreAlbumina/ Proteina C reactiva) dia evaluado/ (PreAlbumina/ Proteina C reactiva) basal Este indicador tendria mayor relacion a mejoria de ingeste dietetica diaria o semanal que la prealbumina sola en casos de enfermedad aguda y cronica. Predice tempranamente las mejorias de estado nutricional objetivable a la 5 semana de soporte nutricional expresado por un incremento mayor a 0,2g% de albumina serica al final de este periodo Efficacy of Corrected Rapid turnover Protein Increment Index(RCII)for early detection of improvement of nutrition status in patients with Malnutrition. J.Clin.Biochem.Nutr;45,44-48 July 2009.

INDICE DE INCREMENTO DE PREALBUMINA CORREGIDO.CRII PreAlb/PCR actual *Grupo que mejoró su estatus nutricional a la semana 5. PreAlb/PCR basal Efficacy of corrected rapid turnover protein increment Index(CRII)for detectionof improvement of Nutrition Status in Patients with Malnutrition.J. Clin.Biochem.Nutr.45,4448;July 2009.

INSTRUMENTOS RECOMENDADOS EN LA VALORACION NUTRICIONAL BASAL, MONITEREO Y PRONOSTICO Probable utilidad Parámetro Evaluacion nutricional basal Índice de masa corporal Valoración subjetiva global Renutrición Balance nitrogenado positivo Pre albúmina Somatomedina Proteína ligada al retinol , transferrina Monitoreo de injuria y catabolismo Excreción de urea prealbumina persistentemente baja a pesar de soporte nutricional adecuado Proteínas de fase aguda ,PCR alto, Urea Monitoreo de anabolismo Prealbúmina en incremento corto plazo en dias incremento de Albúmina a la 5 semana incremento de Proteína ligada al retinol Función muscular mejorada Somatomedina Pronóstico nivel serico de Albúmina

EVALUACION NUTRICIONAL DEL ADULTO Screening Evalucion de la ingesta,antropometria, de la injuria, bioquimica Determina que individuo requiere Evaluacion Global subjetiva . NRI, NRS 2002, MUST, PINI,etc. Evaluacion completa SGA: Cambios en la ingesta, antropometria, injuria, cambio ponderal, sintomas GI, funcionalidad. Detrmina grado de desnutricion intervension Soporte nutricional respectivo Manejo adecuado de la injuria monitoreo Prealbumina sérica, proteina trasportadora de retinol transferrina indice de incremento corregico de prealbumina(CRII) Albumina a mediano -largo plazo.

Muchas gracias por su atencion Valeria Lucia