Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA

Presentación del tema: "Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA
Desnutrición y Cirrosis Hepática Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA

2 NUTRITION AND CIRRHOSIS

3 Asociación clínico patológica
AUMENTO DEL CATABOLISMO ENDÓGENO MULTIFACTORIAL CONSUMO DE NUTRIENTES INADECUADO (Anorexia, Dieta hiposódica) HIPERTENSION PORTAL (Malabsorción,Diuréticos) SEPSIS Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

4 Factores de los que depende el estado nutricional del paciente cirrótico
Estadio de progresión de la enfermedad cirrótica Estado de preservación de los compartimentos corporales Eventos en la evolución de la enfermedad cirrótica García Ayala M, Astencio Rodríguez AG, Santana Porbén S, Barreto Penié J, Martínez González C, Espinosa Borrás A. Estado nutricional de los pacientes con cirrosis hepática de causa viral. Influencia sobre la evolución natural de la enfermedad hepática y la respuesta al trasplante. RNC Rev Nutr Clin 2007; 16(1):12-25

5 Prevalencia Desnutrición
50% Prevalencia Desnutrición 1- Cirrosis Biliar Primaria 2- Alcoholismo 3- Virales Causas Buyse S et al. Nutritional assessment in cirrhosis: methods, limits and therapeutic involvement. Nutrition clinique et metabolisme 18(2004)

6 DESNUTRICION CIRROSIS HEPÁTICA
1402 PACIENTES PERDIDA DE MASA MUSCULAR 30% PERDIDA DE GRASA CORPORAL 30-40% Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhosis. Nutritional status in cirrhosis. J Hepatol Sep;21(3):

7 Merli M, Riggio O, Dally L. Does malnutrition affect survival in cirrhosis? PINC (Policentrica Italiana Nutrizione Cirrosi). Hepatology May;23(5): 1053 419 fallecidos Malnutrition, while strongly associated with the deterioration of liver function, cannot be considered an independent risk factor for mortality in a general population of cirrhotic patients. Franca Alberino et al. Nutrition and Survival in Patients with Liver Cirrhosis Nutrition 2001;17:445– 450. Demonstrate that malnutrition is an independent predictor of survival in patients with liver cirrhosis. The inclusion of anthropometric measures in the assessment of these patients might provide better prognostic

8 Desnutrición en Cirróticos
FRANCIA 50% ITALIA 34% JAPON 65% BRASIL 60% ESPAÑA 55% CUBA ???? La desnutrición puede constituir un predictor negativo para la supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática. DR Kalman and JR Saltzman. Nutrition status predicts survival in cirrhosis. Nutr Rev, July 1, 1996; 54(7):

9 DESNUTRICION HOSPITALARIA
61.9 37 48.1 50.3 39 60.3 64 40.5 40.9 51 48 50 39.2 PREVALENCIA DESNUTRICION HOSPITALARIA ELAN AMERICA 2003 M. Isabel T. D. Correia, MD, PhD, and Antonio Carlos L. Campos, MD, PhD, for the ELAN Cooperative Study. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 19:823– 825, 2003

10 ELAN CUBA 1905 pacientes 1.4% de cirróticos 70.4% desnutrición
Barreto P, for the Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition. State of malnutrition in Cuban hospitals. Nutrition 2005; 21: 487–497

11 ESTUDIO DESNUTRICIÓN EN CIRROSIS Instituto de Gastroenterología
121 pacientes. Edad promedio 55 años. Causa mas frecuente VHC, VHB y alcohol. 45% de desnutrición Castellanos Fernández M, Santana Porbén S, García Jordá E, Rodríguez de Miranda A, Barreto Penié J, López Díaz Y,Martínez C. Influencia de la desnutrición en la aparición de complicaciones y mortalidad en pacientes cirróticos. Nutr Hosp. 2008;23:54-60

12 Su importancia El diagnóstico temprano de la desnutrición en los pacientes cirróticos, así como la dietoterapia encaminada a prevenir este hecho, se revierte en una disminución importante de la mortalidad y mejora de la sobrevida después del trasplante hepático H Lochs and M Plauth. Liver cirrhosis: rationale and modalities for nutritional support--the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, July 1, 1999; 2(4): De Luis DA, Aller R. Nutrición en el trasplante hepático. Endocrinol Nutr 2003; 50(2):61-5

13 INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA 2005-2007
INDICADORES DE DESNUTRICION PREDICTORES DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD EN PACIENTES CIRROTICOS INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA

14 ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO
177 pacientes con diagnostico confirmado de cirrosis hepática Encuesta Subjetiva Global del estado nutricional Mediciones antropométricas Evaluación hematológica

15 Encuesta Subjetiva Global
Historia de los cambios del Peso Ingesta alimenticia respecto a la habitual Síntomas gastrointestinales por mas de 15 días Capacidad funcional Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales Examen físico (pérdida grasa, muscular, edemas, ascitis) A: Bien nutrido B: Sospechoso de desnutrición o desnutrido C: Gravemente desnutrido

16 Resultados Encuesta Subjetiva Global
A: Bien nutrido (restricción de ingesta ausente o mínima, cambios mínimos en función, peso estable o incrementado). B: Moderadamente desnutrido (reducción de ingesta, algunos cambios funcionales, cambios de masa corporal ausente o escaso) C: Gravemente desnutrido (evidente descensos de ingesta, función y masa corporal)

17 Evaluación antropométrica
1- Peso 2- Talla 3- Índice de masa corporal 4- Circunferencia braquial 5- Pliegues cutáneos tricipital y subescapular 6- Reconstrucción de la composición corporal grasa corporal (Durnin-Womersley) y masa muscular esquelética (Heymsfield) Grasa Corporal: M<30% H<25% Desnutrido Masa Muscular: <30%

18

19

20 Evaluación hematológica y bioquímica
Conteo total de linfocitos Índice de excreción de creatinina Nitrógeno ureico Albúmina Colesterol

21 Distribución por Child n= 177
Mujeres: 95 Hombres: 82 Edad (años) 56.3 ±12.3

22 Distribución por causas de cirrosis hepática
pacientes

23 Evaluación Subjetiva Global del Estado nutricional
48.5% de desnutrición

24 Afectación de la composición corporal
GRASA CORPORAL MASA MUSCULAR

25 Características generales Indicadores antropométricos n=177
Media Std.Dev Talla (cm) 162.7 8.988 Peso (Kg) 65.9 13.781 IMC (Kg/m2) 24.8 4.641 Grasa Corporal (%) 28.3 9.362 Masa Muscular (%) 31.6 11.249

26 Características generales Indicadores bioquímicos n=177
Media Std.Dev Conteo Total Linfocitos (cel/109/L) 2283.2 1087.7 Excreción de creatinina (mg/día) 1124.5 1036.4 Nitrógeno Ureico (g/día) 4.1 2.3 Albúmina (g/L) 37.4 4.2 Colesterol (mmol/L) 3.8 0.9

27 Valor de “La Encuesta Subjetiva Global” como prueba diagnostica, para evaluar estado nutricional en pacientes con cirrosis hepática n =177 Sensibilidad 64.4% ( ) Especificidad 76.5% ( ) VPP 84.5% ( ) VPN 52.0% ( ) Exactitud 68.5% ( ) OR 5.89 ( ) Probabilidad preprueba (Prevalencia) 66.5%

28 Evaluación subjetiva global Estadios de Child-Pugh
Desnutrición en pacientes cirróticos según estadio de la enfermedad Evaluación subjetiva global Estadios de Child-Pugh Desnutridos/total/% A B C Total Bien nutrido 63 24 4 91 Moderadamente desnutrido 35 15 74 Gravemente 5 2 12 40/103 (39%) 29/53 (55%) 17/21 (81%) 86/177 (49%) Pearson Chi-square = , p=

29 Pacientes complicados n=63

30 Complicaciones mas frecuentes n=63

31 Desnutrición en pacientes cirróticos complicados
Estado nutricional Desnutrido No desnutrido Total Sí 19 63 No 42 72 114 86 91 177 44 70% de complicados desnutridos Pearson Chi-square df=2 p= OR: 3.97

32 Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos complicados
No complicados (media) n= 114 Complicados (media) n= 63 P (varianza) Circunferencia del Brazo 28.9 26.438 Suma de pliegues cutáneos 34.5 25.203 Grasa Corporal 30.3 24.838 Masa Muscular 34.3 26.764 Albúmina 38.5 35.6 Colesterol 3.96 3.53 Statistica 6.0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.

33 Fallecidos n=23 13 % de fallecidos

34 Desnutrición en cirróticos fallecidos
Estado nutricional Desnutrido No desnutrido Total Sí 16 7 23 No 70 84 154 86 91 177 Pearson Chi-square df=2 p= OR:2.74

35 Eventos relacionados al fallecimiento
El Sangrado digestivo variceal fue el responsable del 40% de los fallecimientos. X2 = 10.03, p = 0.012

36 Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos fallecidos
Vivos Media n= 154 Fallecidos n= 23 P (Varianza) Circunferencia del Brazo 28.397, 26.009 Suma de pliegues 32.085, 25.400 Masa Muscular 32.766 24.033 Albúmina 37.847, 35.100 Colesterol 3.871, 3.410 Statistica 6.0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.

37 CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO
COMPLICADOS FALLECIDOS Ex. 67% IC: 95%( ) Ex. 64% IC: 95%( )

38 PLIEGUES CUTANEOS COMPLICADOS FALLECIDOS PCT: 65.7% IC: 95%(57.3-74.1)
PCSE: 70.7% IC: 95%( ) PCT:58.9% IC: 95%( ) PCSE: 62.5% IC: 95%( )

39 GRASA CORPORAL Y MASA MUSCULAR
COMPLICADOS FALLECIDOS GC: 67.5% IC: 95%( ) MM: 72.5% IC: 95%( ) GC: 61% IC: 95%( ) MM: 72.8% IC: 95%( )

40 ALBUMINA Y COLESTEROL COMPLICADOS FALLECIDOS
Alb: 66.1% IC: 95%( ) Col: 63.9% IC: 95%( ) Alb: 65.7% IC: 95%( ) Col: 63.9% IC: 95%( )

41 1 año 91.3% 2 años 89.5% 83.5% 69% NO DESNUTRIDOS DESNUTRIDOS

42 Variación fenotípica nutricional según Estadio de Child
CHILD A BIEN NUTRIDOS DESNUTRIDOS MODERADOS DESNUTRIDOS SEVEROS CHILD B BIEN NUTRIDOS DESNUTRIDOS MODERADOS DESNUTRIDOS SEVEROS CHILD C BIEN NUTRIDOS DESNUTRIDOS MODERADOS DESNUTRIDOS SEVEROS

43 Child A Child B Child C Evaluación subjetiva global
Análisis: Anova en bloque al azar.

44 CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO PLIEGUES CUTANEOS GRASA CORPORAL
INDICADORES Child A Child B Child C CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO PLIEGUES CUTANEOS GRASA CORPORAL MASA MUSCULAR ALBUMINA COLESTEROL MODIFICAN INTERACCIÓN ENTRE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Y EL DETERIORO NUTRICIONAL Análisis: Anova en bloque al azar.

45 Conclusiones La frecuencia de desnutrición en nuestra población cirrótica es elevada. El peso, IMC, la excreción de creatinina, nitrógeno ureico y conteo total de linfocitos no resultan buenos indicadores de desnutrición en pacientes cirróticos que se complican y fallecen.

46 Conclusiones La circunferencia del brazo, los pliegues cutáneos así como los análisis de reconstrucción corporal (masa muscular y grasa corporal) son los indicadores antropométricos mas fieles relacionados a la aparición de complicaciones y mortalidad.

47 Conclusiones Los pacientes cirróticos desnutridos que se complican y fallecen muestran cifras de albúmina y colesterol significativamente mas bajas.

48 Conclusiones Los individuos desnutridos tienen un mayor riesgo de complicaciones El fallecimiento en los cirróticos, guarda mayor relación con el evento que le da origen, que con su estado nutricional previo.

49 Conclusiones Cada estadio de Child muestra diversos fenotipos nutricionales, sin embargo la progresión de la enfermedad es proporcional al empeoramiento del estado nutricional. La sobrevida de los pacientes cirróticos desnutridos, a los dos años, es menor que la de los no desnutridos.

50 Conclusiones EMPEORAMIENTO PROGRESIÓN DEL ESTADO DE LA ENFERMEDAD
NUTRICIOANAL RIESGO ELEVADO DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

51 Prevencion de la desnutricion
Dietoterapia precoz Prevencion de la desnutricion !!!! No al ayuno !!!!

52

53 60-65% 20-25% 10-15%

54 MUCHAS GRACIAS