SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU Dirección General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU Dr. César Antonio Bonilla Asalde

Informe de Gestión del PNCTB 1991 “Ante un panorama como el presentado, heredando un programa en una profunda crisis de recursos y criterios para aproximarse a un manejo integral del problema, fue necesario tomar acciones para enfrentar la emergencia social y a su vez generar condiciones para desarrollar un programa eficiente y sostenido ha fin de obtener resultados perdurables” Informe de Gestión del PNCTB 1991

ETAPAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU 1980 al Primer Semestre 1 990 Década Perdida Etapa de normatizaciòn y Estructuración de Equipos técnicos por niveles 1990 a 1995 1996 a 2000 Etapa de Implementación y Consolidación 2001 a 2010 Etapa de sostenibilidad y Amplificación

LECCIONES APRENDIDAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Los programas de control se sustentan: Permanente compromiso politico, tecnico y financiero. Incorporaciòn del enfoque de salud pulica y atenciòn de salud de las personas. Integraciòn a los servicios generales de salud. Eficiencia y eficacia en la gestiòn por niveles: Nacional, Regional, Redes de servicios de salud.

LECCIONES APRENDIDAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (CONT…..) Los programas de control se sustentan: Uso de tecnologia: Eficaz y eficiente. Cientificamente fundamentada. Al alcance de los recursos disponibles. Operacionalemnte sencilla. Aceptada por la poblaciòn. Adecuada a nuestra realidad y grado de desarrollo de los servicios de salud.

LECCIONES APRENDIDAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (CONT…..) Los programas de control se sustentan: Implementaciòn y utilizaciòn de un sistema relevante de informaciòn operacional y epidemiologico para : Analisis. Toma de decisiones oportunas. Acciones. Fortalecimiento de la acciòn comunitaria : Vigilancia y control.

LECCIONES APRENDIDAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (CONT…..) Los programas de control se sustentan: Compromiso en el cumplimiento de las metas y transparencia en las decisiones ante : Asignadores de recursos. Personal de salud. Poblaciòn. Apoyo al desarrollo social

El cambio debe ser nuestro aliado; debe darse en forma planeada y no por accidente. R. Crosby

Modelo Integrado (Horizontal) REEMPLAZANDO PROGRAMAS VERTICALES CON UN MODELO DE ATENCION INTEGRAL (MAIS) Modelo Vertical Modelo Integrado (Horizontal) Equipos DISA Integrados Respaldo de Cuidado Integrado TB es uno de los componentes Financiamiento Entrenamiento Materiales Estrategias Coordinador DISA de TB Estrategia Nacional de TB Coordinadores TB Locales Personal Dedicado a TB Personal General Cambio Permanente Aspectos del Control de TB Equipos de Cuidado Integrado (AIS)

Modelo de Atención Integral VENTAJAS Modelo Vertical Modelo de Atención Integral Normatividad Técnica de cumplimiento obligatorio en todos los niveles. Brinda atención continua de la salud con un sistema de seguimiento de la población de forma integral. Rapidez en toma de decisiones, porque mantiene sistema de información actualizado y oportuno. Incorpora actividades de control de tuberculosis en todos los servicios. Control de recursos centralizado, que impide accionar fragmentado y aislado de los sistemas y duplicidad de procesos y esfuerzos. El control de tuberculosis esta incluido en los recursos destinados a los diferentes ciclos de vida.

Modelo de Atención Integral DESVENTAJAS Modelo Vertical Modelo de Atención Integral Organización de la atención esta dirigido al daño y no integralmente al individuo. Múltiples cadenas de mando con enfoques, objetivos e intereses diferentes, lo que provoca variedad de visiones y accionar fragmentado. Modelo de gestión centralizado que anula la capacidad de gestión del nivel intermedio y local. Asignación de recursos va a depender de la prioridad que le asigne al control de la tuberculosis, cada unidad ejecutora. Proporciona visión global del problema sin particularizar realidades a nivel intermedio y local Deficiente articulación entre diferentes dependencias del nivel intermedio y local. Servicios organizados para brindar atención a la demanda por morbilidad que acude a los establecimientos, sin considerar a las poblaciones de riesgo que no lo hacen. Énfasis en la producción de actividades en donde todos son responsables de todo, en desmedro de la calidad de atención y del logro de resultados.

CUAL ES EL MODELO QUE NECESITAMOS ? Atenciòn Integral Normatividad Tecnica Modelo Vertical Modelo Horizontal ESNPyC TB Sistema de Informaciòn Reparticiòn equitativa de recursos Modelo Mixto

MINSA NUEVOS PARADIGMAS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Amplificación Conducción Sectorial Descentralización Modernización Prevención y Promoción de la Salud RRHH Atención Integral Financiamiento Democratización DOTS DOTS PLUS (Comunicación, Coordinación, Cooperación, Colaboración) MINSA Equipo Multidisciplinario, Multifuncional, Intersectorial e Interinstitucional IEC Capacitación Investigación Bioseguridad VIH/TB AITER Otros Evaluación Supervisión Monitoreo Alianzas Estratégicas PPM Abogacía Moviización Social Mejoramiento Continuo de la Calidad Amplificación Eficiencia Técnica Seguro Integral Gobiernos Locales AERTs Desarrollo Tecnologico Cultura Institucional Acreditación Servicio Uso Racional de Medicamentos

REPÚBLICA DEL PERÚ Área: 1´285,216 km2 Densidad Poblacional: 21 hab. x Km2 Población: 27’546,574 Tasa de Crecimiento Anual: 1,7% Población de Lima y Callao: 8,7 millones (32.3% del total de la población y 46% de la población urbana) Tumbes Loreto Amazonas Piura Lamba- yeque Caja- marca San Martín La Libertad Ancash Huánuco Ucayali de Pasco Cerro Junín Madre de Dios Al 2003 la población del Perú es de 27 millones 148 mil 101 habitantes. Lima concentra el 28% de la población total. Lima velica Huanca- Cusco Ica Apurimac Ayacucho Puno Arequipa E s t r a t i f i c a c i ó n s e g ú n p o b l a c i ó n t o t a l p o r d e p a r t a m e n t o s Moquegua 1 2 4 6 6 6 4 - 7 7 4 8 5 2 8 9 7 3 4 2 - 1 2 4 6 6 6 3 Tacna 5 5 7 5 2 - 9 7 3 4 1 2 9 4 2 1 5 - 5 5 7 5 1 9 9 4 5 2 - 2 9 4 2 1 4

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE CASOS DE TB POR INSTITUCIONES – AÑO 2004

Cuando un barco no conoce a que puerto se dirige, ningun viento le servira. Seneca

FLUXOGRAMA DE CAUSALIDAD INCIDENCIA DE TB IMPACTO EFICACIA DE TRATAMIENTO RESULTADO 5% de las Atenciones en > de 15 años CAPTACION DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS FRACASO ABANDONO DIAGNOSTICO Y CALIFICACION ADECUADA. DEL CASO TRATAMIENTO SUPERVISADO LABORATORIOS COMPETENTES E INTEGRADOS RECURSOS HUMANOS COMPETENTES PRODUCTOS MEDICOS GENERALES NEUMOLOGOS CONSULTORES ENFERMERAS Y TECNICOS CONTROL DE CALIDAD DE LOS LABORATORIOS CAPACITACION Y CERTIFICACION DE LOS EQUIPOS DE LA ESNPyC TB DISPONIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE PERSONAL ABASTECIMIENTO Y DISTRIBUCION DE INSUMOS Permanencia por un año como mínimo en ESNPyC TB Talleres Seminarios Vasos Supervisión Evaluación INTERVENCIONES ACCIONES Insumos de Laboratorio Formatos

ESNPyC TB PERU DISMINUIR LA INCIDENCIA DE TB Objetivo DISMINUIR LA INCIDENCIA DE TB DISMINUCION DE LA CAPTACION DE S.R. DE 6 % ANUAL DISMINUCION EN CONTROL DE CONTACTOS EN 24 % 3.8 % DE ABANDONOS AL TRATAMIENTO PRIMARIO 40% TASA DE CURACION EN TB MDR Diagnóstico 4 Mejorar esquema de tratamiento Mejorar la organización del Tratamiento. Optimizar distribución e inventario de medicamentos. Mejorar la adherencia al Tratamiento a través del monitoreo de casos. Capacitación y Supervisión Registro, procesamiento análisis y evaluación de información 1 2 3 Mejorar la calidad y oportunidad de la captación con registro e Información : Sensibilización y Capacitación al personal de los EESS en detección y diagnostico de casos. Supervisión. Abastecimiento de Insumos para baciloscopia. Fortalecer Red de Laboratorios. Aplicación de normatividad para el control de contactos. Capacitación Supervisión Establecer perfil del paciente que abandona. Aplicar Técnicas de prevención del abandono. Capacitación. Supervisión. Estrategia Áreas de intervención EN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

ESNPyC TB PERU DISMINUIR LA INCIDENCIA DE TBC Objetivo DISMINUIR LA INCIDENCIA DE TBC ELEVADA TRANSMISION DE TB EN PERSONAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ALTAS TASAS DE TB EN ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS PRESENCIA DE COINFECCION VIH SIDA-TB ALTAS TASAS DE TB EN POBLACIONES INDIGENAS Diagnóstico 7 8 Sensibilizar y Capacitar al personal de salud con enfoque Integral. Participación de comunidad en planes y acciones de Salud. Fortalecimiento de equipos itinerantes. Capacitación y Supervisión en la aplicación de las normas en el control de infecciones y Bioseguridad. Estudio y mejoramiento de condiciones en el control de infecciones y la bioseguridad en los establecimientos. 6 5 Coordinación entre MINSA e INPE a todo nivel. Fortalecer los equipos y servicios del INPE en el control de la TB, TB MDR y Coinfección VIH-TB. Capacitación Supervisión Diagnostico oportuno y tratamiento adecuado. Consejerìa y diagnostico de VIH en pacientes TB. Estrategia Áreas de intervención EN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

ESNPyC TB PERU DISMINUIR LA INCIDENCIA DE TB Financiamiento Objetivo DISMINUIR LA INCIDENCIA DE TB Instrumentos Marco Normativo Equipos Multidisciplinarios Vigilancia epidemiológica e investigación Financiamiento Vigilancia de resistencia a fármacos. Riesgo Anual de Infecciòn. Estratificación de Riesgo. Tiempos de demora. Métodos de diagnostico. Vigilancia de coinfección VIH/TB. Vigilancia de TB en poblaciones Indígenas, prisiones y EESS. Ensayos Clínicos. Nivel central, intermedio y local con buenas practicas de atención en el control de la TB. Norma Técnica de la ESNPyC TB. Norma Técnica de Atención de paciente con TB MDR Recursos presupuéstales Recursos Fondo Global Otras fuentes

PRESUPUESTO 2005 (MINSA) Soles PROCESOS MONTO Baciloscopias 1.600.800,23 Cultivo 429.584,10 PPD 675.486,00 TRATAMIENTO: ESQUEMA VIH/SIDA/TB 83.835,24 TRATAMIENTO: ESQUEMA I ADULTO 3.313.140,70 TRATAMIENTO: ESQUEMA I NIÑO 226.003,08 TRATAMIENTO: ESQUEMA II 2.093.589,76 TRATAMIENTO: ESQUEMA III 249.326,91 TRATAMIENTO: ESQUEMA TB MDR 4.159.338,15 TRATAMIENTO: QUIMIOPROFILAXIS VIH 46.469,00 TOTAL PARCIAL 12.877.573,16 TRATAMIENTO: INDIVIDUALIZADO 3.323.200,00 TOTAL GENERAL 16.200.773,17

PRESUPUESTO 2005 : OTRAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO I (Soles) PROCESOS OPS VIGIA USAID TOTAL IEC 123.391 Control de infecciones y Bioseguridad Capacitación 30.079 10.000 115.150 155.229 Asistencia Técnica 20.580 Vigilancia Epidemiológica 589.171 TOTAL GENERAL 743.142 888.371

PRESUPUESTO: OTRAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO II

PARTICIPACION PORCENTUAL FONDO GLOBAL: ASIGNACION PRESUPUESTAL POR RUBROS 2004-2005 (MINSA) US $ RUBRO 2004-2005 US $ 2004 2005 PARTICIPACION PORCENTUAL RRHH 1,200,266.00 708,060.00 348,520 8% Infraestructura y equipos 1,001,223.00 619,552.50 304,955 7% Capacitación planificación 946,592.00 531,045.00 261,390 6% Bienes / productos 1,351,514.00 796,567.50 392,085 9% Medicinas / insumos de laboratorio 8,646,637.00 5,221,942.50 2,570,335.00 59% Otros 1,564,736.00 973,582.50 479,215 11% TOTAL 14,710,968.00 8,850,750.00 4,356,500.00 100%

TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS PERÚ. 1990-2004 Tasa por 100,000 Hab. Fuente: DGSP - ESNC de la Tuberculosis . Ministerio de Salud

TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS POSITIVO POR DISAS, AÑO 2004. 66,39 Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB

INCIDENCIA DE TBP BK(+) PERÚ. AÑO 2004 Leyenda: Mayor de 68 casos x 100 000 hab. 25 a 68 casos x 100 000 hab. Menos de 25 casos x 100 000 hab.

DISTRIBUCIÓN POR GRUPO ETAREO Y SEXO DE LOS CASOS TB P BK(+) AÑO 2,004

CAPTACION DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS. Perú. Años 1992 – 2004 - 1.1 % - 6,4 % - 6.6 % Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB

Actividades de IEC (información, Educación y Comunicación). PORQUE EL INCREMENTO DE CAPTACION DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS EN EL PERIODO 1992 AL 2001 Permanente sensibilizaciòn y capacitación del personal de salud para mejorar la organización en la detección de casos. Actividades de IEC (información, Educación y Comunicación). Dotación de formatos, registros, insumos de laboratorio y envases para las muestras de esputo. Implementación de áreas de recolección inmediata de muestras. Fuente: Tuberculosis en el Perú-Informe 2000

CAPTACION DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS ACTIVIDADES CON INTERVENCION SIN INTERVENCION Capacitación: 1254 Supervisión y monitoreo: 43 Insumos de laboratorio 2004 Captación de SR en 6 % 2004 Captación de SR en 1,1 % Se dejaron de captar 11,320 SR y se dejo de diagnosticar 260 casos de TBP-FP RESULTADOS (PROYECCION) Se dejarían de captar 61,451 SR y se dejarían de diagnosticar 1413 casos de TBP-FP Se espera: Incrementar 2 % la captación de SR en el primer trimestre del 2005. Al finalizar el año se incrementaría 10 -15 %

DETECCION Y DIAGNÓSTICO TB. PERÚ CURVA DE CAPTACION Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis- Ministerio de Salud

MEDIDAS DE INTERVENCION PARA EL CONTROL DE CONTACTOS. Perú. Años 1992 – 2004 RESULTADOS (PROYECCIÒN) Se espera: Incrementar 5 % la evaluación de contactos en el primer trimestre del 2005. Al finalizar el año se incrementaría 7 -10 % Para la DISA Lima Norte esta actividad aporta el 5 % de su morbilidad -11.4% -13.4 % 3.3% Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB

LECCIONES APRENDIDAS Descenso paulatino y sostenido en el número de contactos censados y examinados desde 1998. Relación causa efecto con captación del sintomático respiratorio y diagnóstico de casos. Mejora en la evaluación de contactos menores de 18 años por la aparición del SIS, lo que influencio en el acortamiento de las brechas.

ESTUDIOS DE CONTACTOS. PERÚ. AÑOS 1997 - 2004 Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis- Ministerio de Salud

TENDENCIA DEL ABANDONO TENDENCIA DEL ABANDONO. ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO. 2RHZE/4R2H2. PERÚ 1991 – 2004* Los 316 casos que abandonan tratamiento van a infectar a 6,320 personas lo que significara 1,264 nuevos casos de tuberculosis, el 80 % de ellos, dentro de los 2 primeros años de ocurrida la infección. 316 casos Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB

LECCIONES APRENDIDAS Incremento continuo del porcentaje de abandonos desde el año 2000 En relación con los servicios de salud: Falta de capacitación y actualización al personal. Personal nuevo con rotación constante. Multifuncionalidad que debilita el área de prevención y promoción de la salud. En relación con el paciente: Desconocimiento ó conocimiento parcial de su enfermedad. Falta de soporte familiar. Situación de abandono. Factores predisponentes.

COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR FRACASO AL ESQUEMA UNO 01 ENERO 2001 AL 30 DE DICIEMBRE 2003 SITUACION ACTUAL Tasa de curación en 40% Aprox. 3% de fracasos a esquema primario TB MDR ACTIVIDADES Capacitación Supervisión y asistencia técnica Nueva norma técnica para manejo de TB MDR RESULTADOS (Proyección) A partir del 2005 se espera eficacia de esquema de Tto. para TB MDR superior a 75%. Disminución progresiva de TB MDR en el próximo quinquenio Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB

COINFECCIÓN TB / VIH PERÚ. AÑOS 2001 – 2004 Tasa por 100,000 Hab. Fuente: DGSP - ESNC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud

PANORAMA DE COINFECCION VIH-SIDA/TB La infección VIH/SIDA tiene un patrón de epidemia concentrada. La asociación VIH SIDA/TB notificada en el 2004 representa el 1.9 % de la morbilidad por tuberculosis en general, por lo que se requiere realizar estudios epidemiológicos para determinar real magnitud. Las muertes en los pacientes con la asociación VIH- SIDA/TB son altas debido a complicaciones asociadas con SIDA o un diagnostico tardío de tuberculosis.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN COINFECCION VIH-SIDA/TB Trabajo conjunto con ESNPyC ITS y VIH-SIDA. Capacitación. Supervisión. Diagnostico oportuno y tratamiento adecuado. Consejerìa y diagnostico de VIH en pacientes TB.

MORBILIDAD POR TB EN ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS PERU 1996-2003

MEDIDAS DE INTERVENCION EN ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS Captación de SR oportuna. Diagnostico y tratamiento oportuno. Evaluación de los contactos y seguimiento. Trabajar con la población penitenciaria y familiares en prevención y promoción de la salud. Implementar DOTS plus y estrategias para enfrentar asociación TB VIH. Abogacía con autoridades del INPE, PNP en niveles local, regional y central. Coordinación estrecha entre los diferentes niveles del MINSA y el INPE.

SITUACION DE LOS PUEBLOS INDIGENAS ALTO URUBAMBA Nombres y Pueblos Indígenas N° de Hab. Dep. / Región que Habitan Descripción del acceso a los Servicios de Salud, particularmente en la implementación del DOTS Etnia Chirumbia Koribeni Sangobatea Chakopisiato. Inkare. Shima. Tivoriari. Tipeshiari 272 626 94 60 67 547 139 66 Capacidad resolutiva reducida de los EE SS. Inaccesibilidad geográfica. Acciones de salud desconocen la cultura propia de las comunidades indígenas. Escasa participación comunitaria. Alto Picha. Corimani Montecarmelo. Poyentimari. Matoriato. Yoquiri. Aendoshiari. Porenkishiari. 63 70 501 284 332 69 107 45 Provincia : La Convención Distrito : Echarate Departamento : Cusco Machiguenga ,

SITUACION DE LOS PUEBLOS INDIGENAS BAJO URUBAMBA Nombres y Pueblos Indígenas N° de Hab. Dep. / Región que Habitan Descripción del acceso a los servicios de salud, particularmente en la implementación de DOTS Etnia Sababantiari. Timpia. Ticumpinia Camisea Shivankoreni. Segakiato. Cashiriari. Carpintero/Kirigueti Puerto Huallana. Mayapo. Camana. 49 527 270 275 276 355 174 921 425 350 369 Infraestructura y equipamiento de los servicios de salud insuficientes Promotores de salud por falta de estímulos no realizan un trabajo efectivo. Escasez de vías de comunicación y grandes distancias impiden la implementación de la Estrategia TAES/DOTS . Vacunación BCG, coberturas aceptables de 87.8% Kochiri. Tangoshiari. Kitapampani Taini. Nuevo Mundo. Porotobamgo. Nueva Vida. Nueva Luz. Sensa. Miaria. Puerto Rico. 204 444 55 112 242 95 163 458 215 646 212 Machi/Ashin Ashininca Kakinte Machi Yine Yami Machiguenga Provincia : La Convención Distrito : Echarate Departamento : Cusco ,

Situación de TB y Estrategia DOTS TB EN POBLACIONES INDIGENAS Provincia La Convención (Cuzco) Indicador Tasa Incidencia TB en la Convención ( x 100,000 hab.) 214 casos 161.8 Tasa de incidencia en población indígena ( x 100,000 hab. ) 6 casos 141.4 % curación en población general 93.9 % % curación en población indígena 100 % % abandono en población general 4.4 % % abandono en población indígena 0 %

TB EN POBLACION INDIGENA: INTERVENCION Intervención Características Personal de salud con enfoque de atención integral Contar con un perfil del personal de salud para trabajar con poblaciones indígenas. Personal de la zona. Participación activa de la comunidad en planes y acciones de salud Participación Comunal en los procesos de la planificación y evaluación de las acciones de salud. Involucrar a los representantes de la comunidad en las actividades de los establecimientos de salud Fortalecimiento de equipos itinerantes, para que brinden atención a comunidades con poco acceso a los EE.SS. Ampliación de la cobertura de atenciones por el equipo itinerante. Equipo itinerante nexo entre los Establecimientos de salud y la comunidad.

TRANSMISION DE TUBERCULOSIS EN PERSONAL DE SALUD DE HOSPITALES Perú TRANSMISION DE TUBERCULOSIS EN PERSONAL DE SALUD DE HOSPITALES Perú. Año 2003 SITUACION ACTUAL Fallas en medidas de biseguridad Unidades ejecutoras que no asumen costear material para bioseguridad 22 Casos ACTIVIDADES 15 Casos Capacitación Supervisión y asistencia técnica Abogacía 26 Casos RESULTADOS (PROYECTADO) Impacto: Mejoramiento de la data Diagnóstico precoz de MDR Disminuir 50% la tasa de TB intrahospitalaria al primer año Fuente: DGSP-Asistencias técnicas de la ESNPyCTB

TENDENCIA DE MENINGITIS TB EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS. PERÚ TENDENCIA DE MENINGITIS TB EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS. PERÚ. AÑOS 1992 - 2004 Tasa por 100,000 Hab. Fuente: DGSP - ESNC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud

TASA DE MORTALIDAD Y LETALIDAD DE TUBERCULOSIS PERÚ. AÑOS 1991 – 2004 Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis- Ministerio de Salud

PRINCIPALES DESAFÍOS PARA EL AVANCE DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Y SU ARTICULACION CON EL FONDO GLOBAL Sostenibilidad y amplificación de la estrategia DOTS en el marco del Modelo de Atención Integral. Implementación de estrategias locales en los AERT para incrementar la captación de SR. Mejorar la calidad en la atención de pacientes con TB MDR, consolidando el DOTS PLUS. Impacto de la coinfección VIH /SIDA-TB. Desarrollo de la investigación operacional y epidemiológica. Establecer alianzas estratégicas. Articular objetivos y actividades del FG con objetivos y actividades de ESNPyC TB a nivel central, intermedio y local.