Nociones de VIH SIDA en Pediatría Juan Carlos Tirado Caballero Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevención de las ITS y el VIH/SIDA

Casos de SIDA en Niños en el Perú 35 Niños con SIDA 30 Logarítmica (Niños con SIDA) 25 20 Numero de Casos 15 10 5 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Años Fuente: Unidad de Inteligencia Epidemiológica PROCETSS Programa de Control de Enfermedades Transmisibles DGSP/MINSA

N° DE GESTANTES VIVIENDO CON VIH REPORTADOS AL MINSA 1998- oct. 2001

RIESGO DE TRANSMISIÓN DE MADRE A NIÑO Madre VIH + sexual Madre VIH + transfusión 1 RECIEN NACIDO 2 1. Transplacentaria 2. Canal del parto 3. Lactancia materna VIH + ( 30% ) VIH - (70%) 3 VIH + (30+14%)

PERIODOS DE LA INFECCION POR EL VIH/SIDA EN NIÑOS Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte - - - 1 - 3 años - - - <1 año

¿CUAL ES EL IMPACTO DE LA INFECCION VIH EN EL NIÑO? La enfermedad VIH toma un curso más agresivo en el niño por que su sistema inmunológico es inmaduro. La enfermedad se torna más agresiva en niños desnutridos en familias empobrecidas. En estudios peruanos el 70% fallecen antes de los 2 años. Casi el 90% fallece antes de los 5 años.

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana El manejo de la infección por VIH en el niño se convierte en un reto en pediatría. En nuestro país el SIDA pediátrico empieza a cobrar importancia y el personal de salud debe estar a la altura del reto. La intervención actual va más allá que la simple “observación”, se dirige al manejo integral que incluye la terapia retroviral de combinación.

REPORTE DEL MINISTERIO DE SALUD AÑO 2002

Dinámica Viral Se producen 10 billones de copias (viriones) diariamente en pacientes clínicamente estables clínica y estudios de laboratorio adecuados. Esto genera una gran probabilidad de error: 1 por cada 10,000 virus formados, generando cuasiespecies virales Los CD4 (Linfocitos T Helper), son repuestos a gran velocidad, con una vida media de solamente 24 horas.

Prueba diagnóstica ELISA para HIV: Utililidad a partir de los 18 meses de vida. Disponible en horas, menos costoso y requiere pequeñas cantidades de muestra. Western blot, examen confirmatorio, alta sensibilidad y especificidad. Este es más caro y requiere experiencia.

HIV PEDIATRIA Seguimiento A.Pre-natal: A todas las gestantes se les debería realizar el siguiente despitaje: toxoplasma, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL, HIV. Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la décimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive). B.Post-natal: Niño recibe AZT dosis de 2 mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8 horas), durante 6 semanas.

HIV PEDIATRIA Profilaxis Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana de vida. Se suspenderá la profilaxis a partir del sexto mes, sí: Niño se encuentra bien sin signos de infección por HIV y presenta por lo menos una carga viral indetectable ( realizada con más de dos meses de vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado con más de 6 meses de vida).

HIV PEDIATRIA Profilaxis (continuación)... Se mantendrá la profilaxis a partir de los doce meses, sí: Modificación inmunológica durante el primer año de vida. Nivel de CD4 < 500 edades: 1-5 años. Nivel de CD4 < 200 edades: 6-12 años. Iniciada profilaxis basada en calificación inmunológica, no se suspenderá la terapia.

HIV PEDIATRIA Inmunizaciones RN: Hepatitis B (1)- BCG 1 mes: Hepatitis B (2) 2 meses: DPT(1)-Hib(1)-IPV(1) 4 meses: DPT(2)-Hib(2)-IPV(2) 6 meses: DPT(3)-Hib(3)-IPV(3)-Hepatitis B(3) 12 meses: PSR- Hep. A(1) 18 meses: DPT(4)-OPV(4)-Hib(4)- Hep.A (2) Opcional: Neumococo conjugado.

Ciclo de vida del VIH

Tratamiento Antiviral El primer ensayo clínico en niños inicia la captación de pacientes en 1986, probando Zidovudina (AZT) como monoterapia. La FDA aprueba su uso en 1990. A mediados de 1991 los estudios de combinación de retrovirales se inician con el PACTG 152 (comparación de AZT vs AZT y Didanosina (ddI).

Protocolos de TARGA

Tratamiento Antiviral En 1993 se recomendó sobre la base de los datos disponibles en ese momento el inicio de TARGA (terapia antiretroviral) a todo niño con diagnóstico definitivo de VIH con evidencia de inmunodeficencia en base a recuento de CD4 o aquellos que tuvieran síntomas asociados Los primeros estudios con Inhibidores de la Proteasa (IP) empiezan a enrolar pacientes en enero de 1997, siendo aprobado su uso en marzo del mismo año por la FDA.

La Nueva Generación Empieza a enrolar pacientes en diciembre del 2000. No experiencia reportada en pacientes pediátricos.

Tratamiento Antiviral Actualmente la TARGA de combinación constituye el ideal a lograr, disminuyendo la CARGA VIRAL y aumentando de los niveles de CD4. La monitorización de la respuesta es en base al recuento de CD4 y la Carga Viral.

Criterios de Inicio de TARGA Diferentes opiniones, sin embargo algunas coincidencias: El niño sintomático debe ser tratado, especialmente el que presenta deterioro neurológico. Gran carga Viral: Más de 100,000 copias. Compromiso del sistema inmunológico (CD4 por debajo del 25% del total de linfocitos) Todo niño menor de 12 meses

Categorías Clínicas

Categorías Inmunológicas

Cuándo iniciar tratamiento? Guidelines USA Enero 2004 Mayor de 12 meses: Estadío SIDA o CD4<15% Categoría A o B y/o CD 15-25% y/o CV: >100,000 copias: CONSIDERAR TRATAMIENTO MINSA-Perú (Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01) Todo niño mayor de 18 meses, infectado perinatalmente en categorías 2 ó 3 de inmunosupresión

Cuándo iniciar tratamiento? Guidelines USA Enero 2004 Mayor de 12 meses: Asintomático (categoría N) y CV < 100,000 copias Diferir TARGA y monitorizar estrechamente. MINSA-Perú (Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01) Asintomáticos mayores de 18 meses con CD4 cercanos a categoría 2. Asintomáticos con CV>100,000 copias en todas las edades Asintomáticos con 10,000 a 20,000 copias y mayores de 30 meses.

Cuándo iniciar tratamiento? Guidelines USA Enero 2004 Todo menor de 12 meses: Sintomático: Estadío A,B,C CD4 < 25% (categoría 2 ó 3) CV: cualquier valor Asintomáticos con CD4 > 25%: considerar inicio de TARGA MINSA-Perú (Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01) Todo niño VIH infectado perinatalmente, menor de 18 meses, confirmado por PCR o carga viral, con o sin clínica de inmunosupresión.

Con qué iniciar tratamiento? Guidelines USA Diciembre 2001 Un inhibidor de proteasas (Lopinavir/r o Nelfinavir o Ritonavir) + Dos Análogos de la TR: 1° AZT+ (ddI o 3TC); d4T+3TC 2° ABC+(AZT o 3TC);ddI + 3TC 3°d4T + ddI (circunstacias especiales) MINSA-Perú (Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01) Un inhibidor de proteasas: Nelfinavir + Dos análogos de la TR: AZT + 3TC

Terapia antiretroviral alto grado de actividad (TARGA) Combinaciones de drogas antiretrovirales 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor de proteasa 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor no- nucleosido de TR 2 inhibidores nucleosidos de TR + 2 inhibidores de proteasa 3 inhibidores nucleosidos de TR 4 o mas combinaciones de drogas

Objetivos de la Terapia Mejorar o preservar la función inmunológica del niño infectado por VIH. Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo normal. Prevenir complicaciones infecciosas y neoplásicas. Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida. + Lograr niveles de CARGA VIRAL INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.

Monitorización del TARGA Se debe monitorizar la respuesta al TARGA a corto y largo plazo. 4 semanas es el tiempo ideal para evaluar un nuevo regimen de TARGA. Con la inclusión de un inhibidor de proteasas se debe esperar una caida de hasta 10 veces en la CARGA VIRAL. Caída de CV menso de este valor debe obligar a revisar la adherencia a TARGA.

Monitorización de la TARGA De persistir una respuesta pobre a TARGA se debe sospechar en resistencia viral o farmacocinética inadecuada (pobre absorción, metabolismo incrementado) El control de una respuesta adecuada debe hacerse cada 3 a 6 meses.

Monitorización de la TARGA Un rebote o un aumento de 10 veces el basal previo debe ser confirmado por una nueva muestra de CV. El curso clínico debe ser evaluado, principalmente crecimiento y desarrollo del SNC.