Departamento de Infectología e Inmunología Perinatal MANEJO DE VIH PERINATAL Dra. Noemí Gpe. Plazola Camacho Coordinadora de la Clínica de Atención de Mujeres Embarazadas y sus Recién Nacidos. o

DE TODOS LOS CASOS EN EL MUNDO EPIDEMIOLOGIA USA 1999- 2002 MUJER 64% DE LOS CASOS DE HETEROSEXUALES MUJER 40% DE TODOS LOS CASOS EN EL MUNDO LEVINE A 1999 MMWR 2004: 53 ;125-129

TRANSMISION PERINATAL DE VIH DEFINICION Se define a la transmisión perinatal del VIH como a la entidad clínica e infecciosa del paso del virus de la inmunodeficiencia humana de una mujer embarazada infectada a su hijo durante el periodo de la gestación, el trabajo de parto o durante la lactancia

FACTORES QUE DETERMINAN LA TRANSMISION PERINATAL ESTADIO AVANZADO CUENTAS BAJAS DE CD4 DISMINUCION DE LA INMUNIDAD CELULAR ALTA CARGA VIRAL GENOTIPO VIRAL DEFICIENCIA DE VITAMINA A TRABAJO DE PARTO CELULAS PLACENTARIAS SUCEPTIBLES RUPTURA DE LA BARRERA PLACENTARIA CORIOAMNIOITIS MATERNOS PLACENTARIOS

TRANSMISION MATERNO FETAL MECANISMOS TRANSMISION MATERNO FETAL INTRAUTERO 25 – 40 % de los casos INTRAPARTO 60 – 75 % DE LOS CASOS LACTANCIA MATERNA 14 % CON INFECCION ESTABLECIDA 29 % CON INFECCION PRIMARIA

AÑO AUTOR PAIS % 1990 HALSEY HAITI 25 1992 GABINO ITALIA 23.9 1993 ZEIGLER AUSTRALIA 32

En ausencia de tratamiento antirretroviral las tasas de transmisión perinatal del VIH han variado en mujeres seropositivas 15% - 25% Europa y Norteamérica, 19% - 24% en Tailandia 25% - 40% en África.

EPIDEMIOLOGIA DEL VIH EN MEXICO Año Por Fecha de Diagnóstico Por Fecha de Notificación 1983 66 6 1984 193 1985 366 28 1986 709 243 1987 1,598 508 1988 2,196 897 1989 2,849 1,586 1990 3,714 2,566 1991 3,884 3,121 1992 4,369 3,157 1993 4,520 4,975 1994 5,065 3,999 1995 5,564 4,096 1996 5,909 4,113 1997 6,112 3,583 1998 6,748 4,640 1999 8,854 4,265 2000 8,670 4,676 2001 8,575 4,158 2002 8,442 13,545 2003 8,294 7,043 2004 8,326 22,107 2005 8,573 8,671 2006 7,435 7,792 2007 7,521 7,668 2008 6,501 12,406 2009 5,430 8,952 2010 3,644 5,320 Total 144,127 Fuente :DGE. Registro Nacional de Casos de SIDA hasta Noviembre de 2010

VIH EN PACIENTES PEDIATRICOS

Situación actual de la transmisión perinatal en México Se estima que hay 2,500 mujeres embarazadas infectadas por VIH anualmente. Sin tratamiento y con un 30% de transmisión perinatal, se esperarían 750 recién nacidos infectados anualmente. Con tratamiento, se pueden evitar de 510- 735 infecciones en hijos de mujeres con VIH/SIDA

PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL A LA MUJER EMBARAZADA INFECTADA POR EL VIH EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

ATENCION INTEGRAL DE EMABARAZADAS CON VIH/SIDA REFERENCIA DIAGNOSTICO INSTITUCIONAL URGENCIAS CONSULTA EXTERNA DEPTO. EN INFECTOLOGIA MEDICINA PREVENTIVA OTROS DEPTOS. TRABAJO SOCIAL MEDICINA PREVENTIVA IDENTIFICACION Y REPORTE NEONATOLOGIA ATENCION NEONATAL Y SEGUIMIENTO PEDIATRICO DEPTO. INFECTOLOGIA ATENCION MEDICA INTEGRAL DEL PROCESO INFECCIOSO DAMAS VOLUNTARIAS GINECO-OBSTETRICIA ATENCION OBSTETRICA CESAREA ELECTIVA PSICOLOGIA APOYO Y SOPORTE PSICOEMOCIONAL APOYO ECONOMICO PROGRAMA VIDA

OBJETIVO GENERAL: ESPECIFICOS: OFRECER UNA ATENCION INTEGRAL DE APOYO MEDICO, PSICOLOGICO Y SOCIAL A LA MUJER VIH + EMBARAZADA ATENDIDA EN NUESTRO INSTITUTO ESPECIFICOS: A) DISMINUIR LOS PORCENTAJES DE TRANSMISION PERINATAL DE LA INFECCION B) ESTABLECER LINEAS DE INVESTIGACION ESPECIFICAS EN EL TEMA

Resultados 1er etapa 22% transmisión (1) 2da etapa 10% transmisión (2) 1987-1994 30 pacientes infectadas 74. %3 niños seronegativos 25.7 % VIH positivos 2da etapa 10% transmisión (2) 3ª etapa 0% transmisión (3) Arredondo G, Bol Med Hosp Infant Mex 1992;49:573 Arredondo G, J Ginec Obstet Mex 1997;66:8

Resultados 1 Enero del 2000- 30 Mayo del 2011 272 MEDIA DE EDAD 25.7 +/- 5.3 años INTERVALO 14-40 AÑOS Transmisión vertical 0%

EVOLUCION DE LA PROFILAXIS PERINATAL SIN TX ZDV ZDV+3TC HAAR OBJETIVO BAJAR LA CARGA VIRAL A < 1000 COPIAS

CESAREA ELECTIVA REDUCE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH META-ANALISIS 15 ESTUDIOS DE COHORTES 8553 BINOMIOS ( MADRE - HIJO ) RESULTADOS % TRANSMISION MODALIDAD PARTO SIN Tx ANTIRRETROVIRAL CESAREA SIN Tx ANTIRRETROVIRAL PARTO CON Tx ANTIRRETROVIRAL CESAREA CON Tx ANTIRRETROVIRAL 19 10.4 7.3 2 NEJM 1999; 340: 977 - 987 LA CESAREA ELECTIVA PUEDE SER NO NECESARIA EN MUJERES CON CARGA VIRAL < 1000 COPIAS/ml

Morbilidad Posparto en Latinoamérica y el Caribe. NISDI Group. 819 mujeres incluidas en el estudio general / 7 casos de RN infectados. 99% de las pacientes recibieron Terapia Antirretroviral durante el embarazo >1% de transmisión Perinatal. 697 revisadas 299 vaginal vs 260 cesáreas 138 con RPM o trabajo de parto NISDI GROUP. Am J Obstet Ginecol 2006;195:215-229

Morbilidad posparto en Latinoamérica y el Caribe NISDI group. RESULTADOS 697 revisadas 299 vaginal vs 260 cesáreas 138 con RPM o trabajo de parto 36 mujeres (5%) presentaron morbilidad asociada Cesárea sin trabajo de parto RM 1.16 (0.5-2.7 IC95%) Cesárea con RPM o trabajo de parto RM 2.96 (1.3-6.7 IC95%) NISDI GROUP. Am J Obstet Ginecol 2006;195:215-229

SEGURIDAD DE ANTIRETROVIRALES EN LA MUJER EMBARAZADA FDA 2001 FDA CATEGORIA PASO PLACENTARIO TERATOGENICIDAD EN ANIMALES DROGA AZT ddC, ddI, d4T, 3TC NEVIRAPINE DELAVIRDINE EFAVIRENZ RITONAVIR SAQUINAVIR INDINAVIR NELFINAVIR LOPINAVIR / RITO C B SI DESC MINIM T. EPITELIAL DE VAGINA EN RATAS LINFOMA DE TIMO E HIDROCEFALIA NINGUNA DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR ANENCEFALIA, Y MICROFTALMIA CRIPTORQUIDEA EN RATONES COSTILLAS SUPERNUMERARIAS R. RETRASO EN LA OSIFICACION .RATAS

TOXICIDAD ASOCIADA AL TX ANTIRETROVIRAL Toxicidad mitocondrial Anemia (Madre, RN):ZDV Manifestaciones gastrointestinales Malformación SNC: Efavirenz Toxicidad hepática: Nevirapina Ictericia :Indinavir, usada en el último trimestre del embarazo Litiasis renal: Indinavir Hiperglicemia: Potencialmente todos los IP Nauseas, vómitos: Ritonavir, Zidovudina, Ritonavir Prematuridad ,bajo peso, pre-eclampsia : Terapia combinada con IP. ? CDC. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States – October 2006

Con que iniciar el TARV

Antiretroviral Therapy Safety During Pregnancy Class FDA Category B C D NRTIs Didanosine Emtricitabine Tenofovir Abacavir Lamivudine Stavudine Zidovudine NNRTIs Etravirine Nevirapine Efavirenz PIs Atazanavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir/ritonavir Tipranavir Entry inhibitors Enfuvirtide Maraviroc Integrase inhibitor Raltegravir DHHS Perinatal Guidelines. May 2010.

Antiretroviral Agents and Pregnancy NRTI NNRTI PI Entry Inhibitor Integrase Inhibitor Recommended Lamivudine Zidovudine Nevirapine* Lopinavir/RTV Alternate Abacavir Didanosine Emtricitabine Stavudine Atazanavir/RTV† Indinavir/RTV Nelfinavir Ritonavir Saquinavir/RTV Special circumstances Tenofovir‡ Efavirenz¶ Insufficient data Etravirine Darunavir/RTV Fosamprenavir/RTV Tipranavir/RTV Enfuvirtide Maraviroc Raltegravir Table of ARVS for pregnancy: this is derived from the test in the Perinatal Guidelines document. Follow-up DRV or RAL *Not recommended with CD4+ counts > 250 cells/mm3 due to increased risk of hepatotoxicity, unless benefits outweigh risks. †Theoretical concern for hyperbilirubinemia. ‡Recommended to be used in combination with emtricitabine or lamivudine for HIV/HBV coinfection when therapy for HBV is indicated. ¶Evidence of human fetal risk; pregnancy category D. May be used after first trimester if other options not available. DHHS Perinatal Guidelines. May 2010. 24 24

Evitar la lactancia materna y usar formula. RECOMENDACIONES PARA LA LACTANCIA MATERNA EN MUJERES INFECTADAS POR VIH Evitar la lactancia materna y usar formula. Las instituciones deben asegurar la provisión de fórmula láctea desde el postparto inmediato y durante los primeros seis meses de vida. Evitar lactancia mixta

Factores que facilitan la transmisió del VIH durante la lactancia materna Mastitis. Candidiasis bucal en el lactante. Periodo prolongado de lactancia mas allá de seis meses Alimentacion mixta (la cual favorece la inflamacion intestinal, diarrea y facilita la transmision del VIH).

DOS NOTICIAS “UNA BUENA Y UNA MALA” LA BUENA: NEVIRAPINA DU FINAL DEL EMBARAZO + AZT REGIMEN ESTANDAR = 2% DE TRANSMISION. LA MALA: NEVIRAPINA EN PROFILAXIS HA INCREMENTADO LA APARICION DE MUTACIONES DE RESISTENCIA A ESTE FARMACO 39% EN LAS MADRES 42% EN LOS NEONATOS K103N , Y181C

Estrategias para prevenir la transmisión perinatal del VIH CONCLUSIONES Estrategias para prevenir la transmisión perinatal del VIH Prevención primaria de la infección por VIH-1 en mujeres. Consentimiento voluntario universal para realizar pruebas para detectar la presencia del VIH en embarazadas. Terapia antiretroviral profiláctica para la madre y el neonato. Terapia antiretroviral combinada en mujeres embarazadas. Evitar el seno materno. Evitar procedimientos obstétricos invasivos. Cesárea electiva para terminación del embarazo.

METAS Erradicar completamente la transmisión perinatal para el 2015 CONCLUSIONES METAS Erradicar completamente la transmisión perinatal para el 2015

GRACIAS noemiplazola76@yahoo.com INPer Departamento de Infectología e Inmunología Perinatal 4to Piso de la Torre de Investigación