HIPOTIROIDISMO EN EL ANCIANO MR3 Tatiana E.Piscoya Siva . MEDICINA INTERNA HOSP .NAC.DANIEL A.CARRION

CASO CLINICO : Paciente mujer de 76 años de edad. Antecedentes personales y familiares no contributorios . Relato : TE :02 semanas FI : Insidioso CURSO:progresivo Familiares refieren que paciente presenta alucinaciones auditivas (“una voz dentro de su cabeza que le ordena cosas “)

Sintomatología persiste y se agrega alucinaciones de tipo visuales . Por empeoramiento de sintomatología es traída por emergencia . Ex físico : FC :60 xmin,T°: 36,5°C, PA :175/89. Piel seca ,cabello quebradizo,fascies abotagada.

Cuello :Gl tiroides tamaño habitual . Neurológico :demora en la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos ,fza muscular conservada.pcte despierta ,alerta ,con alucinaciones auditivas . Se hospitaliza para estudio . Laboratorio :TSH :43.79uU/ml (0,5-5uU/ml),T4:menos de 1uU/ml (4,5-19,9 uU/ml)

TAC CEREBRAL s/c :sin alteraciones. RMN CEREBRAL :Cambios inespecíficos en la sustancia blanca peri ventricular. Se inicio levo tiroxina a dosis bajas asociado a risperidona :las alucinaciones empezaron a remitir y en 3 semanas el paciente no tuvo síntomas psiquiátricos . Se descontinuo risperidona luego de 2 semanas sin recurrencia de sintomatología. Pcte volvió a sus actividades habituales.

IMPORTANCIA CLINICA PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO EN ANCIANOS :0.9 Y 5.9 %. SI SE CONSIDERA HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO :14-19%. MANIFESTACIONES CLINICAS ATIPICAS . PRUEBAS BIOQUIMICAS SON AFECTADAS POR USO DEMEDICAMENTOS U OTRAS PATOLOGIAS NO TIROIDEAS.

IMPORTANCIA CLINICA LA DISFUNCION TIROIDEA NO TRATADA PUEDE EMPEORAR O COMPLICAR ENFERMEDADES CONCOMITANTES EL TRATAMIENTO SUELE MEJORAR CONSIDERABLEMENTE LOS SINTOMAS .

ENVEJECIMIENTO Y FUNCON TIROIDEA

ENVEJECIMIENTO Y AUTOINMUNIDAD TIROIDEA PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA DIVERSOS COMPONENTES ANTIGENICOS DE LAS CELULASFOLICULARES TIROIDEAS. AC.CONTRA PEROXIDASA TIROIDEA.(ANTIMICROSOMALES). AC . CONTRA LA TIROGLOBULINA DEL COLOIDE TIROIDEO. FRECUENTE EN POBLACION ANCIANA Y FEMENINA

ENVEJECIMIENTO Y AUTOINMUNIDAD TIROIDEA PREVALENCIA : 5%-40%. DEFICIENTE FUNCION DE LINFOCITOS T SUPRESORES LA FUNCION DE CELULAS T Y LA ACTIVIDAD TIMICA SE REDUCEN CONLA EDAD. PRESENCIA DE AC INCREMENTA LA PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO O SUBCLINICO.

ETIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO

DIFICULTADES DIAGNOSTICAS PRESENTACION CLINICA ATIPICA : ESTUDIO DE 2000 ANCIANOS INGRESADOS EN UNA COMUNIDAD GERIATRICA ,MENOS DE LA TERCERA PARTE DE LOS ANCIANOS HIPOTIROIDEOS ,PRESENTABAN LOS SIGNOS Y SINTOMAS CONSIDERADOS TIPICOS DE LA FUNCION TIROIDEA

PRESENTACION CLINICA ATIPICA : OLIGOSINTOMATICA ,PREDOMINANDO SINTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO CARDIOVASCULAR O DIGESTIVO O CON EL SISTEMANERVIOSO . DIVERSIDAD DE FORMAS DE PRESENTACION CLINICA

PRESENTACION CLINICA ATIPICA : MANIFESTACIONES CLINICAS ATRIBUIBLES AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO : CONFUSION MENTAL,ACINESIA,ANOREXIA,ATAXIA ,ETC. DEMENCIA,PSICOSIS FUNCIONALES ,PSICOSIS ORGANICAS,PARANOIA Y DEPRESION.

DX BIOQUIMICO DIFICIL : HORMONAS TIROIDEAS : T3 escaso valor ,reducida en enfermedades no tiroideas y en ancianos . T4 TOTAL :disminuida en hipotiroidismo pero también por disminución de proteínas transportadoras. T4 total normal no excluye el dx.

Confirmación diagnostica requiere el dosaje de T4 libre ,la cual no es afectada por situaciones anteriores . Dosaje de TSH ,parámetro mas fiable.Sin embargo suele elevarse en diversas situaciones como después de una enfermedad grave no tiroidea (usualmente <20uG/DL)

TRATAMIENTO Y CONTROL TERAPIA CON LEVOTIROXINA :

POTENCIALES EFECTOS ADVERSOS LA DOSIS SUSTITUTIVA ADECUADA ES BASTANTE SEGURA EN 1987 ROSS et al .REALIZARON UN ENSAYO CINICO CONTROLADO EN EL QUE SE ENCONTRO UNA PERDIDA SIGNIFICATIVA DE MASA OSEA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO CON T4 A DOSIS SUFICIENTES PARA SUPRIMIR LA TSH

Excesiva dosificacion de T4 puede aumentar la frecuencia cardiaca nocturna,aumento de la contractilidad cardiaca,desarrollo de arritmias e incluo precipitar angina .

Control del tratamiento : Determinacion de TSH serica . Evitar el hipertiroidismo sub clinico :T4 libre y T3normal con TSH disminuida

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO TAMBIEN LLAMADO HIPOTIROIDISMO LEVE . ELEVACION DE TSH CON T4 L DENTRO DE RANGOS NORMALES ,CON O SIN SINTOMATOLOGIA TIROIDEA . FRECUENTE EN POBLACION >65 AÑOS ,FEMENINA . PREVALENCIA DE APROX 10 % (OTROS 3-8%) 20 % DE LOS CASOS EVOLUCIONA HACIA HIPOTIROIDISMO FRANCO .

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO AC ANTITIORIDEOS PRESENTES EN EL 80% DE LOS CASOS . 80% DE LOS CASOS TSH <10 uU/ml. CONSENSO EN INICIODE TTO A PCTES CON TSH >10 CON TSH < 10 uU/ml :controversial.

Consecuencias de hipotiroidismo sub clinico….que se ha dicho ? Progresion a hipotiroidismo franco : 2,6% por año con Ac anti tiroperoxidasa (-) 4,6% Ac anti TPO (+) TSH >10 uU /ml predice una alta tasa de progresion . TSH <10 uU /ml ,52%(hombres >55 años ) normalizaron TSH.

SINTOMAS SISTEMICOS DEL HIPOTIROIDISMO Lo mejora el tratamiento ? Un estudio que limita valores de TSH entre 5 -10 uU/ml ,no hallo beneficio . Estudios en el el rango de TSH es mayor (3-32uU/ml),hayan algun beneficio.

Anormalidades en los lipidos y otros factores de riesgo cardiaco The colorado health fair study : Colesterol total (eutiroideos )=216 mg/dl Colesterol total (hipot sub clin) =224mg/dl. No beneficio franco en el perfil lipidico con tto en pctes con TSH entre 5 -10 uU/ml.

Eventos cardiovasculares y mortalidad El estudio de prevalencia de Rottherdam demostro asociacion con IMA y calcificacion aortica. Estudio de wickman : no aumento de mortalidad cardiovascuar en 20 anos de seguimiento. Resulta controversial si el riesgo cv disminuye con el tratamiento .

Tratamiento : Existe consenso de inicio de tto a pactes con TSH>10 uU/ml. TSH entre 5 – 10 uU/ml resulta controversial.