ESTADO DE MAL ASMATICO DR. ROLANDO D. CARDENAS DR. ANDRES GIMENEZ DRA. GRISELDA NUÑEZ DRA. MARCELINA RODAS

MARCO TEORICO

ESTADO DE MAL ASMÁTICO Factores de riesgo: Antecedentes de una crisis severa previa Internación hospitalaria en el ultimo año Manejo médico inadecuado Desajustes en el tto. Alter. psicológicas Crisis asmática con agravamiento progresivo, y riesgo de insuficiencia respiratoria, sin reversión al tto con tres dosis de betaadrenérgicos.

FISIOPATOLOGÍA Contracción del músculo liso bronquiolar Edema inflamatorio mucoso bronqiolar Obstrucción por secreciones Hipertrofia de las glándulas mucosas Infiltrado de eosinófilos,células epiteliales,fibrina y prot.plasmáticas Degranulación mastocitaria MASTOCITOS Epitelio tracto Resp. LINF.T activado Citoquinas,Interf,TNF. Liberación de mediadores inflamatorios Difer.Eosinófilos y Mastocitos

Atelectasias Aumento de la resistencia espiratoria e inspiratoria Incremento del Trabajo Respiratorio Atelectasias Cierre dela vía aérea pequeña Hiperinflación dinámica Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria Acidosis Láctica Alteración V/Q

Manifestaciones Clínicas Taquicardia-Taquipnea-Sibilancias-Hiperinflación Uso de Musc. Accesorios-Inhabilidad de formular oraciones Incremento de Pulso Paradójico >15-20mm.hg Fatiga-Agitación-Apatía-Somnolencia APNEA Hiperventilación(Pco2 <35) Fatiga(Pco2>40-45) Hipoxemia Significativa Colapso Pulmonar- Atelectasias Neumotorax-Alt.V/Q

Puntaje clínico de severidad ( DW Wood y col)

TRATAMIENTO

Tratamiento Entorno Oxígeno  adrenérgicos Corticoides SO4Mg Aminofilina Ipratropio Anestésicos Helio ARM Sedación Hidratación

Crisis Asmática CRIA SBT 0,1 mg/kg. x 3 Respuesta inadecuada Score de Wood O2- UCIP SBT 0,2 mg/kg. x 3 MPD 2 mg/kg. IV AMF previa AMF 3 mg/kg. + infusión Respuesta inadecuada SBT continuo 0,1-0,4 mg/kg./h CRIA Respuesta inadecuada SO4 Mg 50 mg/kg. Respuesta inadecuada Ventilación Mecánica Isoproterenol 0,1-4 µg/kg./min IV FC >200/m Arritmias Respuesta inadecuada :

Trastorno de la conciencia. Agotamiento físico. Los criterios para intubar, ventilar y mantener dicha estrategia en el estado asmático son:  1. Clínicos: Trastorno de la conciencia. Agotamiento físico. Incapacidad para expectorar. Bradipnea o apnea. Cianosis importante. Pulmón bloqueado. Disritmias cardiacas. Ansiedad creciente. Shock. Pulso paradójico (mayor que 18 mm Hg)

2. Mecánicos Frecuencia respiratoria mayor que 35 respiraciones/min. Capacidad vital menor que 15 mL/kg. FEV1 menor que 10 mL/kg. Fuerza inspiratoria menor que 25 cm H2O.* Flujo espiratorio pico (PEFR) menor que 100 L/min.

3.Ventilatorios: Presión parcial CO2: mayor que 55 mm Hg. Relación espacio muerto/volumen tidal o corriente (vd/vt): mayor que 0,6.* Presión parcial O2: menor que 60 mm Hg. Fracción de Shunt (Qs/Qt): 15 % o más.*

4. Otros: pH: 7,25 o menos. Compliance torácica: menor que 35 mL/cm H2O.* Capacidad residual funcional: menor que 60 % del valor predicho. Relación alveolo-arterial de O2 (A-a O2): menor que 0,6.* Diferencia alveolo-arterial de O2 (A-a O2): mayor que 350 después de 15 min respirando O2 a 100 %.

VENTILACIÓN MECÁNICA Intensificar Farmacología para acortar período de ARM Ketamina + Midazolan-Fentanilo-Goteo Benzodiacepinas Minimizar Bloq.Neuromuscular (Riesgo Polineuropatia) HIPOXIA INDICACIONES ARM PaCO2 ALT. SENSORIO ARRITMIAS

VENTILACIÓN NO INVASIVA POR 24-72HS ARM:Estrategias Vol..Control-Presión Regulada Frecuencias bajas con Te prolongados Altos flujos y Desacelerados Vol Tydal bajos (8ml/kg.) Fio2 elevada HIPERCAPNIA PERMISIVA=PH > 7.24

-Mortalidad en ARM: 30% -Problemas técnicos -Inapropiada Sedación -Alteraciones hemodinámicas: Arritmias -Neumotorax-Enfisemas Mediastinal y Subcutáneo

Criterios de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos Normalización de las gasometrías. Si ha estado intubado: tres gasometrías consecutivas, a intervalos de 1-2 h entre cada una de ellas, después de retirada la intubación. Ausencia de estertores o disminución marcada de estos. Mejoría del estado ventilatorio: buena mecánica ventilatoria, tos presente, expectoración fluida. Buen estado de la conciencia.

OTROS TRATAMIENTOS   -  Sulfato de magnesio: Tiene propiedades broncodilatadoras, actúa compitiendo con el calcio y produce relajación muscular, puede inhibir la desgranulación de los mastocitos y la broncoconstricción inducida por la histamina. En múltiples estudios no se han podido demostrar sus efectos beneficiosos, pero en uno de ellos se encontró mejoría del flujo aéreo y disminución de las hospitalizaciones de mujeres premenopáusicas (en quienes los estrógenos aumentan el efecto del magnesio). Mientras no se disponga de más datos, se sugiere usar 2 g de sulfato de magnesio durante 20 min en pacientes con graves obstrucciones,  que no respondan al tratamiento convencional, teniendo en cuenta que es un proceder seguro y barato, aunque puede producir una ligera sedación.

 Ketamina: Es un agente anestésico con propiedades broncodilatadoras por su efecto   vagolítico. Puede ser usado a altas dosis (1,5-2,5 mg x kg x hora) en el asmático intubado que no mejora con el tratamiento estándar. Conviene recordar que puede causar delirio. 48  -          

 Helio: Es un gas inerte, menos denso que el aire, que reduce el trabajo respiratorio al disminuir las resistencias de las vías aéreas. Tiene el inconveniente de que su efecto no es sostenido, por lo cual se utiliza actualmente para disminuir la fatiga de los músculos  respiratorios, con el fin de dar tiempo a actuar  a  los broncodilatadores  y  esteroides  para evitar la intubación y  ventilación mecánica. En el paciente ventilado disminuye la presión pico y la PaCO2.  

 Agentes anestésicos inhalados:  Agentes tales como el halotano, el fluorano y el isofluorano poseen efectos broncodilatadores y han sido utilizados, principalmente el último (por tener menos efectos adversos) como medida extrema en pacientes refractarios a todas las demás conductas terapéuticas.  Requieren de un aditamento especial para su administración y un estrecho monitoreo hemodinámico.

Anestésicos-broncodilatadores: HALOGENADOS (Isofluoranos) ( Poca Experiencia) HELIO Mezclas 80/20 % o 70/30 %( Resistencia vs Hipoxia)

Dr. Thomas Petty: “... el mejor tratamiento del status asmático es el que se realiza tres días antes de que este ocurra.”

Gracias por su atención. Luces por Favor