Hemoptisis masiva Maria Jesús Carrillo Guivernau Ana Fernández Alfonso Ana Bustos García de Castro Beatriz Cabeza Martínez José Méndez Montero Joaquín Ferreirós Domínguez

OBJETIVOS Conceptos clave de la hemoptisis masiva: -Principales causas y fisiopatología -Anatomía vascular -Procedimientos diagnósticos -Papel de la TC como guía previa a la Angiografía - Tratamiento

REVISIÓN DEL TEMA DEFINICIÓN Definición funcional de hemoptisis masiva  expectoración sanguínea en cantidad suficiente como para producir un riesgo vital Pequeñas cantidades de sangre pueden amenazar la vida del paciente dependiendo de su capacidad para mantener permeable la vía aérea El criterio más utilizado es el de 300-600 ml /día

PAÍSES NO OCCIDENTALES REVISIÓN DEL TEMA CAUSAS Absceso pulmonar Neumonía Fibrosis pulmonar intersticial Neumoconiosis TEP Vasculitis Aneurisma arterial pulmonar (aneurisma de Rasmussen) Anomalías congénitas cardíacas/ vasos pulmonares (secuestros intralobares) Fístula aortobronquial Rotura aneurisma aórtico /aneurisma arteria bronquial. PAÍSES NO OCCIDENTALES TBC MENOS FRECUENTES PAÍSES OCCIDENTALES Enfermedades pulmonares inflamatorias crónicas bronquitis crónica bronquiectasias fibrosis quística aspergilosis Carcinoma broncogénico

CAUSAS TBC REVISIÓN DEL TEMA …sin olvidarnos de que en nuestro medio la TBC cada vez adquiere mayor importancia.

CAUSAS REVISIÓN DEL TEMA 1 1 2 2 3 4 3 FRECUENTES: 1.Bronquiectasias 2.Enfisema / Bronquitis crónica 3.Carcinoma broncogénico 4.Aspergiloma MENOS FRECUENTES: 1.Fibrosis pulmonar 2.Silicosis 3.Neumonía abscesificada en paciente con carcinoma de pulmón estadío IIIB

Aneurisma o pseudoaneurisma bronquial: REVISIÓN DEL TEMA MENOS FRECUENTE TODAVÍA… Aneurisma o pseudoaneurisma bronquial: Mediastínicos (yuxtaaórticos) o intrapulmonares Causa desconocida con frecuencia Asociados a bronquiectasias, inflamación broncopulmonar recurrente, origen micótico, traumatismo o síndrome de Rendu-Osler-Weber Pseudoaneurisma arterial (bronquial /pulmonar) intrapulmonar en paciente con neumonía abscesificada y carcinoma de pulmón estadío IIIB Pequeñas fístulas AV pulmonares y hepáticas en paciente con síndrome de Rendu-Osler-Weber

Secuestro pulmonar REVISIÓN DEL TEMA MENOS FRECUENTE TODAVÍA… Secuestro pulmonar basal derecho en paciente con secuelas de proceso tuberculoso previo en lóbulo superior derecho. La arteria nutricia procede de la aorta abdominal a nivel del ostium de la arteria hepática y esplénica. Drenaje venoso a aurícula izquierda y vena cava inferior intrahepática.

REVISIÓN DEL TEMA SIN OLVIDARNOS DE… Si no se logra identificar la causa del sangrado  Hemoptisis criptogenética Entre un 3 % - 42 % de los casos Fumadores Repetir TAC varios meses después para buscar una pequeña neoplasia oculta que haya progresado en ese intervalo.

DOBLE SISTEMA VASCULAR REVISIÓN DEL TEMA DOBLE SISTEMA VASCULAR BAJA PRESIÓN ALTA PRESIÓN ARTERIAS PULMONARES ARTERIAS BRONQUIALES Irrigan estructuras de soporte No participan en el intercambio gaseoso Participan en el intercambio gaseoso ANASTOMOSIS MICROSCÓPICAS Shunt D-I fisiológico de un 5%

Enfermedades pulmonares agudas o crónicas REVISIÓN DEL TEMA Enfermedades pulmonares agudas o crónicas vasoconstricción pulmonar trombosis intravascular vasculitis Inflamación Erosión por agentes bacterianos Factores angiogénicos Aumento de presión sanguínea regional HIPERTROFIA ARTERIAS BRONQUIALES RUPTURA VASCULAR HEMOPTISIS MASIVA

REVISIÓN DEL TEMA ORÍGEN DEL SANGRADO:

ANATOMÍA: A. bronquiales REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales Origen, ramificación y curso variable Se originan directamente de la aorta torácica descendente (T5 y T6 lo más frecuente) Existen cuatro patrones clásicos de ramificación de las arterias bronquiales (AB) según Cauldwell

ANATOMÍA: A. bronquiales REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales TIPO I TIPO II 40.6 % 21.3% Dos a la izquierda y uno a la derecha como tronco intercostobronquial (TICB) Uno a la izquierda y un TICB a la derecha TIPO III TIPO IV 20.6 % 9.7 % Dos a la izquierda y dos a la derecha (un TICB y una arteria bronquial) Uno a la izquierda y dos a la derecha (un TICB y una arteria bronquial) Patrones clásicos de ramificación de las a. bronquiales según Cauldwell

ANATOMÍA: A. bronquiales REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales El vaso que más frecuentemente se visualiza en la angiografía es el TICB derecho (80%). Este vaso con frecuencia se origina en el margen posterolateral derecho de la aorta torácica Las arterias bronquiales normales tanto derecha como izquierda se originan del aspecto antero lateral de la aorta Las arterias bronquiales derecha e izquierda que se originan de la aorta como un tronco común no son infrecuentes en la angiografía

ANATOMÍA: A. bronquiales REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales Las AB normales miden < 1,5 mm de diámetro en su origen y 0,5 mm en el punto de entrada en el segmento broncopulmonar. AB > 2 mm. en el CT  hipertrófica (1) 1

ANATOMÍA: A. bronquiales REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales AB HIPERTRÓFICAS en CT: Nódulos con realce o estructuras tubulares en el mediastino y alrededor de la vía aérea central > de 2 mm.

ANATOMÍA: A. bronquiales REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales Localización: retroesofágica retrotraqueal retrobronquial pared posterior del bronquio principal (1) ventana aortopulmonar (2) 2 1

ANATOMÍA: A. bronquiales aberrantes REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales aberrantes Se originan fuera del segmento de aorta torácica situado entre T5 y T6 La mayoría nacen del arco aórtico Prevalencia de 8’3 - 35% Se distinguen anatómicamente y angiográficamente de las colaterales de las ASNB en que siguen el curso de los bronquios principales

ANATOMÍA: A. bronquiales aberrantes REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: A. bronquiales aberrantes Las a. bronquiales aberrantes pueden originarse de: Arco aórtico A. mamaria interna Tronco tirocervical A. subclavia Tronco costocervical Tronco braquiocefálico A. pericardiofrénica A. frénica inferior Aorta abdominal 3 4 2 6 1 9

ANATOMÍA: Colaterales de a. sistémicas no bronquiales: REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: Colaterales de a. sistémicas no bronquiales: Penetran en el parénquima pulmonar a través de: adherencias pleurales ligamento pulmonar Curso no paralelo al de los bronquios. Pueden originarse desde varias arterias : - a. intercostales - ramas de a. subclavia, axilar y mamaria interna - a. frénica inferior Se desarrollan por la superficie pleural Se hipertrofian como resultado del proceso inflamatorio Buscar su presencia en estudios de imagen con engrosamientos o adherencias pleurales  fuente significativa de hemoptisis masiva

ANATOMÍA: Colaterales de a. sistémicas no bronquiales: REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: Colaterales de a. sistémicas no bronquiales: Pueden originarse desde: A. intercostales (1) A. subclavia A. axilar A. mamaria interna A. frénica inferior 1 1

1 1 Absceso pulmonar izquierdo con colección pleural en paciente con carcinoma de pulmón estadio IIIB que presenta abundantes colaterales de ASNB: (1) A. subclavia, (2) A. mamaria interna, (3) A. pericardiofrénica, (4) A. intercostales 2 3 4

Pueden desarrollarse e hipertrofiarse por la superficie pleural como resultado del proceso inflamatorio. Paciente con TBC, bronquiectasias, engrosamiento pleural e hipertrofia de las arterias intercostales

ANATOMÍA: Colaterales de arterias sistémicas no bronquiales REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: Colaterales de arterias sistémicas no bronquiales Su no detección en la angiografía inicial puede ser causa de recurrencia precoz del sangrado tras una embolización exitosa de la arteria bronquial La embolización selectiva de estos vasos se asocia con: Cateterismos más largos y dificultosos Más complicaciones por la proximidad de la a. vertebral y las a. carótidas

ANATOMÍA: Colaterales de arterias sistémicas no bronquiales REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA: Colaterales de arterias sistémicas no bronquiales Su identificación previa al procedimiento de embolización mediante TC puede reducir el tiempo y el riesgo de complicaciones A. Intercostales prominentes

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Placa simple de tórax Broncoscopia TAC de tórax con contraste intravenoso Arteriografía

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Rx tórax REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Rx tórax Estudio básico que puede realizarse incluso en situaciones de emergencia. En ocasiones permite diagnosticar la causa subyacente La presencia de engrosamientos pleurales se relaciona con la existencia de vasos sistémicos no bronquiales En un 17-81% de los casos no se objetivan alteraciones que sugieran un posible origen Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409.

Ca. pulmón causa subyacente Neumonía Tuberculosis

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Broncoscopia REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Broncoscopia Considerada durante mucho tiempo como método de elección para el diagnóstico y localización de la hemoptisis, sobre todo en el caso de lesiones centrales Posibilidad de realización de actos terapéuticos  infusión de drogas vasoactivas Disminuyen sangrado en el momento agudo Con frecuencia son poco efectivas Localizan la lateralidad del sangrado en un 49 - 92.9 % de los casos. Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Broncoscopia REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Broncoscopia LIMITACIONES de la broncoscopia: Sangrado masivo en el interior del árbol bronquial  mala visualización Irritación de la mucosa bronquial secundaria a lavados o al endoscopio  sangrado recurrente Si la placa simple es normal o no ayuda en la localización del sangrado  disminuye la precisión diagnóstica de la broncoscopia (0-30% ) En pacientes con hemoptisis de causa conocida en los que es posible localizar el origen mediante la placa simple de tórax, la realización de una broncoscopia previa al procedimiento endovascular resulta innecesaria Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409 Hsiao EI et al. AJR Am J. Roentgenol 2001;177:861-867

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TAC tórax REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TAC tórax Precisa la lateralidad de la hemorragia en un 63 – 100% de los pacientes Con frecuencia identifica la causa Mediante el uso de contraste intravenoso puede identificar lesiones vasculares y predecir la existencia de AB y ASNB como fuente de sangrado La TC sugiere un diagnóstico específico en el 50% de los pacientes en los cuales los hallazgos por fibrobroncoscopia no eran diagnósticos y en un 39-88% de los casos en los que la placa simple de tórax tampoco lo fue Yoon W et al. Radiographics. 2002; 22:1395-1409.

Vidrio deslustrado ASB derechas e izquierdas prominentes Engrosamiento pleural

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TAC multidetector de tórax REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TAC multidetector de tórax Menor tiempo de exploración Cortes más finos (de 0,75-1 mm) Detección del origen de las arterias bronquiales Postprocesado Proyecciones de máxima intensidad (MIP) Reconstrucciones multiplanares (MPR y curva) Reconstrucciones volumétricas (VR)  trayectoria de AB y ASNB PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía Procedimiento diagnóstico y potencialmente terapéutico Paciente en decúbito supino y sedado  Importante preservar la vía aérea durante el estudio Complicaciones: De la punción arterial: hematomas, hemorragias, lesión de las estructuras vecinas, oclusión de la arteria puncionada, pseudoaneurisma, fístula A-V… Del procedimiento: disección vascular, desprendimiento de trombos murales aórticos, perforación vascular…

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía A. BRONQUIALES HIPERTRÓFICAS: Curso tortuoso desde el hílio hasta el área de parénquima pulmonar anormal Engrosadas  visibles incluso en el aortograma Áreas de parénquima pulmonar hipervascularizadas con shunt a arterias y venas pulmonares La extravasación activa de contraste intravenoso es muy poco frecuente

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía Sospechar ASNB como origen del sangrado si: Pacientes con patología pulmonar extensa Realizar inyecciones selectivas en las arterias subclavias, troncos tirocervicales, mamarias internas, torácicas largas, intercostales y frénicas, para descartar la existencia de colaterales de ASNB AB de calibre normal Ausencia de áreas de hipervascularización pulmonar Áreas pulmonares con parénquima anormal en las que no es posible demostrar una irrigación arterial bronquial significativa Ausencia de shunt venoso. No se logra detectar la causa del sangrado en arteriografía. Hemoptisis de repetición tras una embolización inicialmente exitosa

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía Considerar origen a. pulmonar si: Lesiones pulmonares cavitadas Historia reciente de cateterización con c. de Swan-Ganz. Arteriografía pulmonar

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía REVISIÓN DEL TEMA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Arteriografía Paciente con tumor carcinoide en el lóbulo superior izquierdo. En la arteriografía bronquial se objetiva un tronco bronquial común derecha-izquierda con rama bronquial izquierda muy tortuosa y de fino calibre. Hipervascularización en LSI coincidente con la situación del tumor

Paciente VIH con tuberculosis avanzada en pulmón izquierdo que presenta atelectasia casi completa además de bronquiectasias y cavernas, una de las cuales se encuentra colonizada por un micetoma. En la arteriografía bronquial se identifica hipertrofia de la ABI, la cual se emboliza con partículas de polivinil alcohol (PVA) y espongostán con buen control de la hemoptisis

Paciente EPOC con TBC y bronquiectasias Paciente EPOC con TBC y bronquiectasias. En la arteriografía bronquial se aprecian zonas de parénquima pulmonar hipervascularizadas que coinciden con las áreas de mayor patología en la TC

TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización Objetivo de la embolización de AB y colaterales de ASNB  disminuir el aporte vascular al área de sangrado sin producir infarto del tejido Debido a la naturaleza frecuentemente crónica de las patologías subyacentes, la embolización como único acto terapéutico puede no ser definitiva

TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización Procedimiento: Cateterización selectiva de la arteria a embolizar e inyección de partículas de 300-700 micras. Contraindicado embolizar con alcohol, ethiodol y polvo fino Evitar el reflujo de las partículas hacia la aorta y así como la embolización de ramas más críticas, como la a. espinal Final del procedimiento  estasis de contraste en el vaso embolizado

TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización El primer procedimiento de embolización suele ser el que obtiene mejores resultados: Porcentaje de éxito técnico y clínico > 90 % Los procedimientos siguientes resultan más dificultosos dado que cada vez se reclutan colaterales de menor tamaño  es necesaria una cateterización más selectiva

TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización Riesgos : Embolización accidental de vasos de otras estructuras (partes blandas de la pared torácica o el abdomen) Embolización accidental de la arteria espinal anterior Riesgo de parálisis si se emboliza accidentalmente. Examinar cuidadosamente los angiogramas de a.bronquiales, intercostales y tirocervicales para descartar que se origine de ellas

TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización REVISIÓN DEL TEMA TRATAMIENTO: Arteriografía y embolización El éxito a largo plazo varía según la patología subyacente Es frecuente el resangrado en pacientes con patología pulmonar inflamatoria crónica En último término puede requerirse cirugía: Resección del lóbulo afectado  elevada mortalidad debido a las adherencias pleurales

TRATAMIENTO REVISIÓN DEL TEMA Paciente EPOC con bronquiectasias . En la arteriografía bronquial se aprecia un TICB derecho con una arteria bronquial derecha tortuosa aunque de calibre dentro de la normalidad que se emboliza con embosferas de silicona de 500 micras y un fragmento de espongostán con buen resultado angiográfico

2 1 Paciente con hemoptisis de repetición. En la arteriografía bronquial se identifica un tronco común izquierda – derecha. La inyección de contraste intravenoso en la ABI revela varios microaneurismas en el hilio (1) y una región hipervascularizada de morfología estrellada en el vértice pulmonar izquierdo con una fístula A-V (2). Se emboliza la ABI con esferas contour de 700 micras finalizando con un minicoil (0.018 de 3x60 mm) (3) 3

RECURRENCIA tras tratamiento: Causas REVISIÓN DEL TEMA RECURRENCIA tras tratamiento: Causas Embolización incompleta Recanalización de los vasos embolizados Revascularización por circulación colateral Aporte vascular arterial sistémico no bronquial a la lesión Enfermedad subyacente: TBC crónica (hipertrofia de colaterales de ASNB) Aspergiloma ( invasión vascular) Neoplasia (aporte sanguíneo de múltiples orígenes e invasión vascular) Progresión de la enfermedad pulmonar de base

CONCLUSIONES:  La hemoptisis masiva es una emergencia respiratoria relativamente frecuente El conocimiento de la anatomía de las arterias bronquiales y la comprensión de la fisiopatología de la hemoptisis masiva son esenciales para el correcto diagnóstico y tratamiento La TC es útil en el diagnóstico de las causas de hemoptisis masiva, localización del foco de sangrado y selección de los vasos que deban ser embolizados Además la TC puede ser de utilidad en la detección de colaterales no bronquiales sistémicas, causa importante de recurrencia después de una embolización exitosa La EMBOLIZACIÓN es un procedimiento más efectivo que la broncoscopia para el control de la hemoptisis y presenta menos riesgos que la cirugía

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