MANEJO EXACERBACION ASMA Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA - UPDATE 2011 DR. CARLOS ARTURO SAAVEDRA RAMIREZ MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE NEUMOLOGIA - INEN

INTRODUCCION Disminución flujo espiratorio: PEF o FEV1 Grado síntomas, una medida más sensible Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score, and the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996

INTRODUCCION Estrategias para el tratamiento, son mejor adaptadas e implementadas a nivel local Exacerbaciones severas: Monitoreo estricto de la respuesta a la terapia es esencial (PEF)

INTRODUCCION TERAPIA PRIMARIA: Broncodilatadores de acción rápida Glucocorticoides sistémicos Oxígeno suplementario FitzGerald JM, Grunfeld A. status asthmaticus. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, eds. Current therapy in allergy, inmunology, and rheumatology. 5th edition. St. Louis, MO: Mosby; 1996

INTRODUCCION

EVALUACION DE SEVERIDAD LEVE MODERADA SEVERA PARO RESPIRATORIO INMINENTE DISNEA Caminando Hablando Reposo HABLA EN Párrafos Frases Palabras ESTADO ALERTA Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Somnoliento o confuso FR Incrementada > 30/min MÚSCULOS ACCESORIOS Y RETRACCIÓN SUPRAESTERNAL No usualmente Movimiento paradójico toraco-abdominal

EVALUACION DE SEVERIDAD LEVE MODERADA SEVERA PARO RESPIRATORIO INMINENTE SIBILANCIAS Moderada, final espiración Intensas Usualmente intensas Ausencia PULSO/MIN. < 100 100-120 >120 Bradicardia PULSO PARADOJICO Ausente < 10 mm Hg Puede estar 10-25 mm Hg Frecuente > 25 mm Hg Ausencia sugiere fatiga músculos respiratorios PEF Sobre 80% 60-80% < 60%(<100L/min) o respuesta < 2h PaO2 y/o PaCO2 Normal < 45 mm Hg > 60 mm Hg < 60 mm Hg Posible cianosis > 45 mm Hg; Posible falla resp. SO2% > 95% 91-95% < 90%

MANEJO EXACERBACION LEVE BRONCODILATADORES GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS

MANEJO BRONCODILATADORES GLUCOCORTICOIDES 2 – 4 puffs c/20 min 1ERA HORA LEVE: 2 - 4 puffs c/3-4 h MODERADA: 6 - 10 puffs c/1-2 h MEDICACION ADICIONAL NO ES NECESARIA SI PRODUCEN UNA RESPUESTA COMPLETA GLUCOCORTICOIDES Cates CJ, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000

MANEJO EVALUACION: Historia clínica: Severidad y duración síntomas Medicación habitual Tiempo de inicio y causa de la exacerbación Factores riesgo para muerte por asma Alta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, Borgiani MT, Fioren a RF, et al. Patient and physician evaluation of the severity of acute asthma exacerbations. Braz J Med Biol Res 2004

MANEJO EVALUACION: Examen físico, PEF o FEV1 y SO2

MANEJO: TRATAMIENTO: OXIGENO1 B2-AGONISTAS ACCION RAPIDA (Evidencia A) BRONCODILATARES ADICIONALES: B. IPRATROPIO (Evidencia B) 2 GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS (Evidencia A) GLUCOCORTICOIDES INHALADOS (Evidencia B) 1. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, et al. Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000 2. Lanes SF, Garret JE, Wentworth CE, 3rd, FitzGerald JM, Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials. Chest 1998

MANEJO EXACERBACION ASMA EVALUACION INICIAL Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, FC, FR, PEF o FEV1, saturación oxígeno, gases en sangre arterial) TRATAMIENTO INICIAL Oxígeno para lograr SO2 > 90 B2-agonistas acción rápida inhalados continuo durante 1 hora Glucocorticoides sistémicos sin no hay respuesta inmediata, o si el paciente ha tomado recientemente glucocorticoides orales, o si el episodio es severo Sedación está contraindicada Reevaluación después 1 hora Examen físico, PEF, SO2 y otros test Criterios para episodio moderado: PEF 60-80% Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios Tratamiento: Oxígeno B2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados cada 60 min Continue tratamiento por 1-3 horas, Criterios para episodio severo: Historia de factores de riesgo asma fatal PEF < 60% Examen físico: síntomas severos, retracción torácica Ninguna mejoría luego tratamiento inicial Tratamiento: Oxígeno B2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados Glucocorticoides sistémicos Magnesio

Re-evaluar después 1-2 horas Reevaluación por intervalos Buena respuesta dentro 1-2 h: Rpta. sostenida 60 min No distrés PEF>60% O2 sat. >90% Respuesta incompleta dentro 1-2h: Factores asma fatal Signos leves-mod. PEF <60% O2 sat. sin mejoría _________________________ Monitoreo estricto: Oxígeno b2-agonistas + anticolinérgicos Glucocorticoides Sistémicos Magnesio Monitoreo PEF, Sat. O2, pulso Pobre respuesta dentro 1-2h: Factores asma fatal Síntomas severos, somnolencia, confusión PEV <30% PCO2 > 45 mm Hg P02 < 60 mm Hg __________________________ UCI: Oxígeno B2-agonistas + anticolinérgicos Glucocorticoides Sistémicos Considerar B2-agonistas IV Considerar teofilina IV Posible intubacion y VM Reevaluación por intervalos Criterios alta: PEF > 60% predicho/personal Medicación oral/inhalada __________________________________ Tratamiento casa: B2-agonistas Glucocorticoides oral Inhalación combinada Educación: Toma adecuada medicación Revisar plan acción Seguimiento médico estricto Pobre respuesta Admitir Cuidados Intensivos Respuesta incompleta 6-12h Considerar admisión a cuidados intensivos Mejora

CRITERIOS ALTA VS HOSPITALIZACION Pre-tratamiento FEV1 o PEF < 25% Post-tratamiento FEV1 o PEF < 40% ALTA Post-tratamiento FEV1 o PEF 60% Grunfeld A, Fitzgeral JM. Discharge considerations in acute asthma. Can Respir J 1996

PUNTOS CLAVES Exacerbación (ataque de asma o asma aguda): incremento sensación de falta de aire, tos, sibilancias u opresión torácica. Disminución del flujo espiratorio: PEF o FEV1 Terapia primaria: BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION RAPIDA, GLUCOCORTICOIDES

PUNTOS CLAVES Objetivo: ALIVIAR OBSTRUCCIÓN AL FLUJO Y LA HIPOXEMIA Exacerbaciones severas: MONITOREO ESTRICTO Exacerbaciones leves: AMBULATORIO

GRACIAS