ASMA: MANEJO DE EXACERBACIONES

Presentación del tema: "ASMA: MANEJO DE EXACERBACIONES"— Transcripción de la presentación:

1 ASMA: MANEJO DE EXACERBACIONES
DR. YURI LIBERATO SALINAS MEDICO NEUMOLOGO

2 Asma es la mayor causa de ausencia escolar o laboral.
Asma es una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial con una estimación de 300 million de afectados La prevalencia está en incremento en muchos países, especialmente en niños. Asma es la mayor causa de ausencia escolar o laboral. El gasto en salud del asma es muy alto. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Available from:

3 Prevalence of asthma in children aged 13-14 years
GINA 2015 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley © Global Initiative for Asthma

4 Definición de asma El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Es definida por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Available from: GINA 2014

5 Definición de exacerbación
Crisis o exacerbación es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas: dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica, y de la función pulmonar en comparación con el estado general del paciente, que requiere modificación del tratamiento habitual. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009

6 Estos episodios varían considerablemente en la velocidad de inicio, a partir de minutos u horas a 2 semanas, y en el tiempo de resolución (5-141 d). También varían en su gravedad absoluta, entre y dentro de los pacientes individuales. Características clínicas que causan angustia aguda y deterioro en un paciente puede representar el estado habitual de otro paciente. Por tanto, estos eventos son identificados clínicamente por estar fuera de la propia gama habitual del paciente de la variación en el día a día. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009

7 Las exacerbaciones pueden producirse en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o como forma de presentación inicial del asma. Las exacerbaciones suelen producirse en respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, una infección viral de las vías respiratorias altas, polen o contaminación) y/o por una mala adherencia a la medicación de control. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009

8 Hay un subgrupo de pacientes que presentan una manifestación más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos. Pueden producirse exacerbaciones graves en los pacientes con un asma leve o bien controlada. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009

9 Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma
Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubación y ventilación mecánica. Hospitalización o visita de urgencia por asma en los últimos 12 meses. Uso actual o haber suspendido recientemente el uso de corticosteroides orales. No estar utilizando actualmente corticosteroides inhalados. Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de un cartucho de salbutamol al mes. Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de problemas psicosociales. Mala adherencia a las medicaciones para el asma y/o mala adherencia (o inexistencia de) plan de acción escrito para el asma. Alergia alimentaria en un paciente con asma. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Available from:

10 Manejo de exacerbaciones en primer nivel
PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation Is it asthma? Risk factors for asthma-related death? Severity of exacerbation? ASSESS the PATIENT MILD or MODERATE Talks in phrases, prefers sitting to lying, not agitated Respiratory rate increased Accessory muscles not used Pulse rate 100–120 bpm O2 saturation (on air) 90–95% PEF >50% predicted or best SEVERE Talks in words, sits hunched forwards, agitated Respiratory rate >30/min Accessory muscles in use Pulse rate >120 bpm O2 saturation (on air) <90% PEF ≤50% predicted or best LIFE-THREATENING Drowsy, confused or silent chest URGENT START TREATMENT SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer, repeat every 20 minutes for 1 hour Prednisolone: adults 1 mg/kg, max mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg Controlled oxygen (if available): target saturation 93–95% (children: 94-98%) TRANSFER TO ACUTE CARE FACILITY While waiting: give inhaled SABA and ipratropium bromide, O2, systemic corticosteroid WORSENING CONTINUE TREATMENT with SABA as needed ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier) WORSENING IMPROVING ASSESS FOR DISCHARGE Symptoms improved, not needing SABA PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted Oxygen saturation >94% room air Resources at home adequate ARRANGE at DISCHARGE Reliever: continue as needed Controller: start, or step up. Check inhaler technique, adherence Prednisolone: continue, usually for 5–7 days (3-5 days for children) Follow up: within 2–7 days FOLLOW UP Reliever: reduce to as-needed Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending on background to exacerbation Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including inhaler technique and adherence Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification? GINA 2015, Box 4-3 (1/7)

11 Anamnesis Momento de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual. Gravedad de los síntomas asmáticos, incluida cualquier limitación del ejercicio o alteración del sueño. Cualquier síntoma de anafilaxis. Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma. Todas las medicaciones sintomáticas y de control actuales, incluidas las dosis y dispositivos prescritos, el patrón de adherencia, cualquier cambio reciente de la dosis y la respuesta al tratamiento actual. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Available from:

12 Exploración física Signos de gravedad de la exacerbación y constantes vitales (por ejemplo, nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad de completar frases, uso de la musculatura accesoria, sibilancias). Factores de complicación (por ejemplo, anafilaxis, neumonía, neumotórax). Signos de otros trastornos alternativos que pudieran explicar la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfunción de vías aéreas altas, inhalación de cuerpo extraño o embolia pulmonar). Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Available from:

13 Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico
ATENCIÓN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda EVALUACIÓN del PACIENTE ¿Es asma? ¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma? ¿Gravedad de la exacerbación? PELIGRO PARA LA VIDA Aletargado, confusión o tórax silente URGENTE TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico GINA 2015, Box 4-3 (2/7) © Global Initiative for Asthma

14 Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico
ATENCIÓN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda EVALUACIÓN del PACIENTE ¿Es asma? ¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma? ¿Gravedad de la exacerbación? PELIGRO PARA LA VIDA Aletargado, confusión o tórax silente URGENTE TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico GINA 2015, Box 4-3 (2/7) © Global Initiative for Asthma

15 Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico
ATENCIÓN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda EVALUACIÓN del PACIENTE ¿Es asma? ¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma? ¿Gravedad de la exacerbación? PELIGRO PARA LA VIDA Aletargado, confusión o tórax silente URGENTE TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico GINA 2015, Box 4-3 (2/7) © Global Initiative for Asthma

16 TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA
INICIO DE TRATAMIENTO SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + cámara de inhalación, repetir cada 20 min durante 1 hora Prednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mg Oxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%) TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico EMPEORAMIENTO CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes) EMPEORA MEJORAMIENTO ASSESS FOR DISCHARGE Symptoms improved, not needing SABA PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted Oxygen saturation >94% room air Resources at home adequate GINA 2015, Box 4-3 (5/7)

17 TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA
INICIO DE TRATAMIENTO SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + cámara de inhalación, repetir cada 20 min durante 1 hora Prednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mg Oxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%) TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico EMPEORAMIENTO CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes) EMPEORA MEJORAMIENTO PREPARACIÓN DEL ALTA Tratamiento sintomático: según las necesidades Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel. Verificar la técnica de uso del inhalador y la adherencia. Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días (3-5 días en los niños) Seguimiento: en un plazo de 2-7 días EVALUACIÓN PARA EL ALTA Los síntomas han mejorado, no requiere SABA Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal o del valor predicho Saturación de Oxígeno >94% respirando aire ambiental Recursos domiciliarios suficientes GINA 2015, Box 4-3 (6/7)

18 Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico
INICIO DE TRATAMIENTO SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + cámara de inhalación, repetir cada 20 min durante 1 hora Prednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mg Oxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%) TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA Mientras se espera: administrar SABA, O2, corticosteroide sistémico EMPEORAMIENTO CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según necesidad EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes) EMPEORA MEJORAMIENTO PREPARACIÓN DEL ALTA Tratamiento sintomático: según las necesidades Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel. Verificar la técnica de uso del inhalador y la adherencia. Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días (3-5 días en los niños) Seguimiento: en un plazo de 2-7 días EVALUACIÓN PARA EL ALTA Los síntomas han mejorado, no requiere SABA Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal o del valor predicho Saturación de Oxígeno >94% respirando aire ambiental Recursos domiciliarios suficientes SEGUIMIENTO Tratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades Tratamiento de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses) según la situación de base para la exacerbación Factores de riesgo: verificar y corregir los factores de riesgo modicables que puedan haber contribuido a producir la exacerbación, incluida la técnica de uso del inhalador y la adherencia. Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modificaciones? GINA 2015, Box 4-3 (7/7)

19 Agonistas beta2 de acción corta inhalados
En las exacerbaciones de leves a moderadas, la administración repetida de SABA inhalados (hasta 4– 10 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) suele ser la forma más efectiva y eficiente de alcanzar una reversión rápida de la limitación del flujo aéreo (nivel de evidencia A). La administración de SABA mediante un pMDI con cámara de inhalación produce una mejoría de la función pulmonar similar a la administración con un nebulizador. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013.

20 Agonistas beta2 de acción corta inhalados
Después de la primera hora, la dosis de SABA necesaria varía entre: 4–10 inhalaciones cada 3–4 horas y 6–10 inhalaciones cada 1–2 horas o una frecuencia de uso superior. La forma de administración con una mejor relación coste-efectividad es el empleo de un pMDI con cámara de inhalación, siempre que el paciente sea capaz de utilizar este dispositivo. Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol administered by metered-dose inhaler and spacer with albuterol by nebulizer in adults presenting to an urban emergency department with acute asthma. Chest 2002;121:

21 Oxigenoterapia de flujo controlado
La oxigenoterapia debe ajustarse en función de la pulsioximetría para mantener la saturación de oxígeno en valores del 93–95% (94–98% en los niños de 6–11 años). La oxigenoterapia controlada o ajustada proporciona mejores resultados clínicos que la oxigenoterapia de flujo alto al 100%. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax 2011;66:

22 Corticosteroides sistémicos
Los corticosteroides orales deben administrarse de inmediato, sobre todo si el estado del paciente se deteriora o si ha incrementado ya las medicaciones sintomática y de control antes de acudir. La dosis recomendada en los adultos es de 1 mg de prednisolona/kg/día o su equivalente hasta un máximo de 50 mg/día, y 1–2 mg/kg/día en los niños de 6–11 años hasta un máximo de 40 mg/día. Los corticosteroides orales deben mantenerse generalmente durante 5–7 días. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern Med 2000;39:794-7.

23 Medicación de control (corticoide inhalado)
Los pacientes a los que se ha prescrito ya una medicación de control deben recibir recomendaciones respecto al aumento de la dosis en las 2-4 semanas siguientes. Los pacientes que no están tomando en ese momento medicación de control deben iniciar generalmente un tratamiento regular que contenga ICS, puesto que una exacerbación indica que el paciente presenta un aumento de riesgo de futuras exacerbaciones.

24 Manejo de exacerbaciones en centros de atención aguda
INITIAL ASSESSMENT A: airway B: breathing C: circulation Are any of the following present? Drowsiness, Confusion, Silent chest NO YES Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS according to worst feature Consult ICU, start SABA and O2, and prepare patient for intubation MILD or MODERATE Talks in phrases Prefers sitting to lying Not agitated Respiratory rate increased Accessory muscles not used Pulse rate 100–120 bpm O2 saturation (on air) 90–95% PEF >50% predicted or best SEVERE Talks in words Sits hunched forwards Agitated Respiratory rate >30/min Accessory muscles being used Pulse rate >120 bpm O2 saturation (on air) < 90% PEF ≤50% predicted or best Short-acting beta2-agonists Consider ipratropium bromide Controlled O2 to maintain saturation 93–95% (children 94-98%) Oral corticosteroids Short-acting beta2-agonists Ipratropium bromide Controlled O2 to maintain saturation 93–95% (children 94-98%) Oral or IV corticosteroids Consider IV magnesium Consider high dose ICS If continuing deterioration, treat as severe and re-aassess for ICU ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY MEASURE LUNG FUNCTION in all patients one hour after initial treatment FEV1 or PEF 60-80% of predicted or personal best and symptoms improved MODERATE Consider for discharge planning FEV1 or PEF <60% of predicted or personal best,or lack of clinical response SEVERE Continue treatment as above and reassess frequently GINA 2015, Box 4-4 (1/4)

25 NO SI Consulta a UCI, SABA y O2, y preparación
EVALUACIÓN INICIAL A: vías aéreas B: respiración C: circulación ¿Se da alguna de las siguientes? Aletargado, confusión, tórax silente NO SI SELECCIÓN ADICIONAL SEGÚN EL ESTADO CLÍNICO basándose en la característica más grave Consulta a UCI, SABA y O2, y preparación del paciente para intubación LEVE o MODERADA Habla frases cortas Prefiere estar sentado a recostado No está agitado FR aumentada Sin utilización de musculatura accesoria Pulso de lpm Sat O2 (aire ambiental) 90-95% PEF >50% del valor predicho o el mejor valor del paciente GRAVE Habla con palabras aisladas Se sienta inclinado hacia delante Está agitado Frecuencia respiratoria > 30/min Uso de musculatura accesoria Pulso > 120 lpm Sat O2 (aire ambiental) <90% PEF •≤ 50 % del valor predicho o el mejor valor del paciente GINA 2015, Box 4-4 (2/4)

26 Agonistas beta2 de acción corta Considerar el uso de bromuro
LEVE o MODERADA Habla frases cortas Prefiere estar sentado a recostado No está agitado FR aumentada Sin utilización de musculatura accesoria Pulso de lpm Sat O2 (aire ambiental) 90-95% PEF >50% del valor predicho o el mejor valor del paciente GRAVE Habla con palabras aisladas Se sienta inclinado hacia delante Está agitado Frecuencia respiratoria > 30/min Uso de musculatura accesoria Pulso > 120 lpm Sat O2 (aire ambiental) <90% PEF •≤ 50 % del valor predicho o el mejor valor del paciente Agonistas beta2 de acción corta Considerar el uso de bromuro de ipratropio Considerar el uso de O2 para mantener una saturación del 93-95% (en niños del 94-98%) Corticosteroides orales Agonistas beta2 de acción corta Bromuro de ipratropio O2 controlado para saturación del 93-95% (en niños del 94-98%) Corticosteroides orales o i.v. Considerar el uso de magnesio i.v. Considerar el uso de dosis altas de ICS GINA 2015, Box 4-4 (3/4)

27 EVALUACIÓN FRECUENTE DE LA PROGRESIÓN CLÍNICA
Agonistas beta2 de acción corta Considerar el uso de bromuro de ipratropio Considerar el uso de O2 para mantener una saturación del 93-95% (en niños del 94-98%) Corticosteroides orales Agonistas beta2 de acción corta Bromuro de ipratropio O2 controlado para saturación del 93-95% (en niños del 94-98%) Corticosteroides orales o i.v. Considerar el uso de magnesio i.v. Considerar el uso de dosis altas de ICS Si el estado del paciente se continúa deteriorando, tratarla como grave y volver a evaluar la conveniencia de traslado a UCI EVALUACIÓN FRECUENTE DE LA PROGRESIÓN CLÍNICA DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR en todos los pacientes una hora después del tratamiento inicial FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho o del mejor valor personal y mejoría de los síntomas MODERADA Considerar la planificación del alta FEV1 o PEF < 60% del valor predicho o del mejor valor personal, o falta de respuesta clínica GRAVE Continuar el tratamiento indicado arriba y repetir la evaluación con frecuencia GINA 2015, Box 4-4 (4/4)

28 Agonistas beta2 de acción corta inhalados: ¿nebulización continua o intermitente?
Las revisiones sistemáticas del uso intermitente frente al uso continuo de SABA nebulizados en el asma aguda han producido resultados contradictorios.

29 Revisión sistematizada de ensayos clínicos ramdomizados.
6 ensayos, 393 adultos. No se observaron diferencias significativas de la función pulmonar o los ingresos hospitalarios

30 La evidencia actual apoya el uso de CBA en los pacientes con asma aguda grave para aumentar sus funciones pulmonares y reducir la hospitalización. Por otra parte, el tratamiento CBA parece ser seguro y bien tolerado en pacientes que lo reciben.

31 En pacientes hospitalizados se observó que el tratamiento intermitente a demanda daba lugar a una duración inferior de la hospitalización, el uso de un menor número de nebulizaciones y menos palpitaciones, en comparación con el tratamiento intermitente cada 4 horas

32 Entonces… GINA: Un enfoque razonable para el uso de SABA inhalados en las exacerbaciones sería el empleo inicial de un tratamiento continuo, seguido de un tratamiento intermitente a demanda en los pacientes hospitalizados.

33 Corticosteroides sistémicos
Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas, y deben utilizarse en todas las exacerbaciones, excepto las más leves, en los adultos, los adolescentes y los niños de 6–11 años. La administración oral es igual de efectiva que la intravenosa. Se prefiere la vía oral ya que es más rápida, menos invasiva y menos costosa. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

34 Corticosteroides sistémicos
Pueden administrarse corticosteroides intravenosos cuando los pacientes tienen demasiada disnea para poder deglutir; si el paciente tiene vómitos; o cuando los pacientes necesitan una ventilación no invasiva o intubación. En los adultos, se ha observado que los cursos de 5 y de 7 días son igual de eficaces que los de 10 y de 14 días, respectivamente. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000195

35 Corticosteroides inhalados
Las dosis altas de ICS administradas en la primera hora siguiente a la presentación inicial reducen la necesidad de hospitalización en los pacientes no tratados con corticosteroides sistémicos. Cuando se administran además de los corticosteroides sistémicos, la evidencia existente es contradictoria. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD

36 Bromuro de ipratropio En los adultos y los niños con exacerbaciones moderadas-graves, el tratamiento en el servicio de urgencias con SABA e Ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, se asoció a un menor número de hospitalizaciones y una mejoría superior del PEF y el FEV1 en comparación con un SABA solo. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-6.

37 Aminofilina y teofilina
No debe usarse una administración intravenosa de aminofilina o teofilina en el manejo de las exacerbaciones asmáticas, dado su perfil desfavorable de eficacia y seguridad, y la mayor efectividad y seguridad relativa que muestran los SABA. En los adultos con exacerbaciones asmáticas graves, el tratamiento adicional con aminofilina no mejora los resultados en comparación con un SABA solo. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002742

38 Magnesio No se recomienda el uso de sulfato de magnesio intravenoso de manera habitual; sin embargo, cuando se administra en una sola infusión de 2 g a lo largo de 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes: Adultos con FEV1 <25–30% del valor esperado en el momento de la presentación inicial Adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen una hipoxemia persistente Niños en los que el FEV1 no alcanza un 60% del valor predicho después 1 hora de tratamiento. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium sulfate in the coadjuvant management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm Pharmacol Ther 2010;23:

39 Magnesio El tratamiento de salbutamol nebulizado se administra la mayor parte de las veces en una solución salina normal; sin embargo, también puede administrarse en una solución isotónica de sulfato de magnesio. Tres ensayos sugieren una posible mejoría de la función pulmonar en los pacientes con exacerbaciones asmáticas graves (FEV1 <50% predicho)

40 Antagonistas de receptores de leucotrienos (montelukast)
La evidencia que respalda un papel de los LTRA por vía oral o intravenosa en el asma aguda es limitada. En estudios pequeños se ha observado una mejoría de la función pulmonar, pero serán necesarios nuevos estudios para determinar la utilidad clínica de estos fármacos.

41 Combinaciones de ICS/LABA
El papel de estas medicaciones en el servicio de urgencias o en el hospital no está claro. En un estudio se observó que las dosis altas de budesónida/formoterol en pacientes atendidos en el servicio de urgencias y que fueron tratados en todos los casos con prednisolona, tuvieron un perfil de eficacia y seguridad similar al de los SABA.

42 Criterios para la hospitalización
El estado clínico (incluida la capacidad de mantenerse en decúbito) y la función pulmonar 1 hora después de iniciado el tratamiento. Otros criterios: Si antes del tratamiento, el FEV1 o el PEF es <25% , o < 40% después del tratamiento Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca. Uso de más de ocho inhalaciones de agonista beta2 en las 24 horas previas Gravedad de la exacerbación (por ejemplo, necesidad de reanimación o de una intervención médica rápida a la llegada, FR >22 resp/min, saturación de oxígeno <95%, Antecedentes previos de exacerbaciones graves

43 Complicaciones Neumotórax Enfisema subcutáneo Anafilaxia

44

45 Status asmático Status asmático se define como una severa exacerbación aguda de asma que no responde fácilmente al tratamiento inicial intensiva. La tasa de mortalidad en el hospital para todos los asmáticos es de entre 1% a 5%, pero para los asmáticos críticamente enfermos que requieren intubación la tasa de mortalidad es de entre 10% a 25%, principalmente por anoxia y parada cardiorrespiratoria. Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.

46 Asma grave se produce a partir de la parada cardiorrespiratoria, anoxia cerebral, o una complicación de los tratamientos, por ejemplo, barotrauma y la neumonía asociada a la ventilación. La mortalidad es más alta en los afroamericanos, puertorriqueños-americanos, cubano-americanos, las mujeres y las personas de edad ≥ 65 años. Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.

47 Broncodilatador y medicamentos anti-inflamatorios siguen siendo las terapias estándar para el manejo. pacientes con ventilación mecánica requieren modos que permiten tiempo espiratorio prolongado y revertir la hiperinflación dinámica asociada con el ataque. Varios complementos a ventilación mecánica, incluyendo heliox, anestesia general, y la eliminación extracorpórea de dióxido de carbono, se pueden utilizar como medidas para salvar vidas en casos extremos Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.

48 Indicaciones de intubación
Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.

49 Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge
Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.

50 Manejo en UCI Oxígeno: mantener SpO2> 92%
Continuar albuterol y corticoesteroides. Añadir ipratropio y considerar otros tratamientos Considerar la ventilación no invasiva (VNI) ejm. BiPAP. Monitorear la respuesta clínica cada 15 minutos con AGA, si es posible cada hora. Intubación de secuencia rápida con tubo número 8 mm. Si el pH <7,25 y la caída y/o PaCO2> 80 mmHg y el aumento después de 2 a 4 horas, considere la hipercapnia permisiva o bien IV (ketamina, propofol, la dexmedetomidina) o anestesia general (isoflurano, sevoflurano). Mantener pH> 7,20 Monitor para barotraumas, ejm. Neumotórax. Louie S et al. The Critically Ill Asthmatic—from ICU to Discharge. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:30–44.

51 Gracias