ACTUALIZACION EN TERAPEUTICA MEDICA FIEBRE EN EL LACTANTE Dr. JOSE R. JIMENEZ ALCANTARA Pediatra Asistente Hospital Belén de Trujillo

INTRODUCCION La fiebre en el niño constituye un síndrome que indica actividad inflamatoria de cualquier etiología, que puede acompañar a enfermedades banales y autolimitadas, o a enfermedades graves que ponen en riesgo la vida. Provoca FIEBREFOBIA

EPIDEMIOLOGIA - Menos frecuente en < 3 m. En Consulta externa: 15 % Emergencia: 20 % hasta un 60% - Mayoría son menores de 3 años - Causa más frecuente: enfermedad viral Frecuencia de presentación: - 20 % : Fiebre sin foco 5 – 15 % : Infección Bacteriana Severa (IBS) 3 a 7 % : Bacteriemia oculta Primeros 2 años de vida: 4 a 6 episodios agudos - Menos frecuente en < 3 m.

EPIDEMIOLOGIA incidencia IBS: Osteomielitis, ITU, OMA, Bacteriemia oculta, MEC, Artritis séptica, neumonía y gastroenteritis. 6 a 10% en < 3m 5 a 7% en niños de 3m a 3ª . Inmadurez del sistema inmunológico en < 3m los hace susceptibles: ↓ Quimiotaxis y ↓opsonización por macrófagos y neutrófilos.

EPIDEMIOLOGIA Desde la introducción temprana de la vacuna Antipneumocóccica Heptavalente ( 2,000), la incidencia de la enfermedad pneumocóccica (Infección Bacteriana severa, bacteriemia oculta, fiebre sin foco aparente) ha disminuido en un 98% en los menores de 2ª. Am Fam Physician 2007;75:1805-11

FISIOPATOLOGIA Se produce fiebre cuando: Hay elevación del punto de control de temperatura del termostato hipotalámico en el SNC, siendo causas frecuentes: las infecciones, neoplasias malignas, enfermedades del colágeno. Se tratan con antipiréticos y eliminación física del calor

FISOPATOLOGIA La producción de calor supera las pérdidas. Por ej. Sobredosis de salicilatos, hipertiroidismo, exceso de temperatura ambiental e hipertermia maligna. Defecto en los mecanismos de pérdida de calor: Displasia ectodérmica, golpe de calor y la intoxicación por anticolinérgicos En éstos dos últimos no son eficaces los antipiréticos. Victor Nizet, Robert J. Vinci and Frederick H. Lovejoy, Jr. Fever in Children. Pediatr. Rev. 1994;15;127-135

FISIOPATOLOGIA ( punto de ajuste del termostato ) (neuronas termosensibles dentro de la pared rostral del III ventrículo ) ( organismos infecciosos, toxinas, IL1, IL6, FNT ) Simultáneamente se generan sustancias naturales antipiréticas o criógenos endógenos que impiden que la Tº se eleve a límites peligrosos : Argininina-vasopresina, somatostatina y la hormona alfa melanoestimulante

MEDICION DE LA TEMPERATURA Localización Anatómica para una adecuada medición de la temperatura más exacta, es en sitios anatómicos profundos, como la arteria pulmonar, el esófago y la nasofaringe, pero con la desventaja de tener un difícil acceso. Los sitios anatómicos periféricos son los más utilizados por su fácil acceso, seguridad y comodidad para el niño. Fiebre: actualización en el uso de antipiréticos . . CCAP Volumen 11 Número 4, 2012

TIPOS DE TERMOMETROS

TIPOS DE TERMOMETRO

MEDICION DE LA T° CORPORAL Fiebre: actualización en el uso de antipiréticos. CCAP Volumen 11 Número 4, 2012

LACTANTE FEBRIL: Definiciones Fiebre: Alteración del punto de control del centro regulador hipotalámico con ↑ Tº = 38.0 °C, tomada en el recto. Hipotermia: T° < 36.0 °C. Hipertermia: T°= 41° a 42°C, con piel seca, delirio, convulsiones o coma Temperatura muestra variación diurna: Mas bajas: 06:00 h Mas altas: 18:00 h Australian Family Physician Vol. 34, No. 9, September 2005

FIEBRE EN EL LACTANTE: Definiciones Fiebre sin foco aparente Enfermedad febril aguda (< 4-7 días), etiología de la fiebre no es evidente después de una historia y examen físico minuciosos. Infección Bacteriana Severa (IBS) Bacteriemia oculta, Meningitis, Sepsis, Osteomielitis, Artritis Séptica, Infección de Vías Urinarias, Neumonía, Enteritis Bacteriana y Celulitis Apariencia Tóxica Presentación clínica caracterizada por letárgia, pobre perfusión periférica, cianosis, hipo o hiperventilación Evaluación and Management of Infants and Young Children with Fever - American Family Physician Oct 1, 2001 Vol 64, N 7

FIEBRE EN EL LACTANTE: Definiciones Bacteriemia oculta: Presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico Etiología: Streptococcus pneumoniae 70 % Neisseria meningitidis 5 % Haemophilus influenzae tipo b 20 % Salmonella sp 5 % Factores de riesgo: Intensidad de la fiebre > 39° C. Edad del niño: duración de la inmunidad pasiva (materna) y maduración del sistema inmunológico (6 a 24 m). Apariencia Tóxica. Bacteriemia oculta en niños febriles de corta edad – Kupperman N Pediatr Clin North Am 1999, 6

MANEJO DEL NIÑO CON FIEBRE EN EMERGENCIA Se consideran 3 grupos de riesgo: Recién nacidos (< 28d): > riesgo de IBS, todo pcte febril (38°C), debe tratarse en hospital, c/tto ATB empírico hasta resultados de cultivos. De 29d a 90d: Vigilancia estrecha c/24h, manejo en base a escalas de observación: Rochester y otras. De 3m a 3ª: Generalmente hay evidencia clínica de foco infeccioso.

Manejo del Lactante Febril: Fases Fase A: Evaluación Inicial, identificar origen: Historia Clínica y Examen Físico: T°, F.C., F.R y llenado capilar. “Reconocer que los niños con taquicardia son por lo menos en un grupo de riesgo intermedio para IBS” (NICE 2013) Frecuencia cardíaca por edad (lat x’) Menor a 12m: >160 De 12 a 24m : >150 De 2 a 5ª : >140 Muchas historias se contaban acerca de lactantes que lucían bien y tenían análisis normales que eran dados de alta, que retornaban posteriormente en shock séptico fulminante o morían fuera del hospital.

Manejo del Lactante Febril: Fases Fase B: Identificación del Riesgo Objetivo: Clasificación en Alto y Bajo Riesgo IBS Criterios de Bajo Riesgo: Los más útiles y con > VPP son: Escala de Observación de Yale * Criterios de Rochester * Sistema Semáforo* Nuevo: NICE 2013 Muchas historias se contaban acerca de lactantes que lucían bien y tenían análisis normales que eran dados de alta, que retornaban posteriormente en shock séptico fulminante o morían fuera del hospital. Valorar puntuación de Escala y/o más de un criterio: ALTO RIESGO

FIEBRE EN EL LACTANTE: ANTECEDENTES En el pasado enfoque conservadores consistían: Investigación completa para sepsis Hospitalización Antibioticoterapia IV hasta cultivos negativos Sepsis precoz no podía distinguirse de enfermedad febril benigna, basados en los hallazgos del examen físico o resultados de laboratorio En los años 80, estudios prospectivos grandes desarrollaron criterios para identificar niños con bajo riesgo de desarrollar IBS: Basados en hallazgos de examen físico Diferenciando pacientes en alto y bajo riesgo Evitar manejos agresivos

ESCALA DE OBSERVACION DE YALE PARA INFANTES (DE BONADIO): YIOS (De 0 a 8 semanas) Reliability of observation variables in distinguishing infectious outcome of febrile young infants . Pediatric Infect Dis J, 1993;12:111-7

ESCALA DE OBSERVACION DE YALE (YOS) PARA LACTANTES DE 3 A 36 MESES Observation scale to identify serious illness in febrile children Pediatrics 1982; 802-809

CRITERIOS DE ROCHESTER < ó = 2 m Edad: ≤ 60 días Temperatura: ≥ 38.0 °C Sin impresión clínica de enfermedad: Apariencia sana Previamente sano Nacido a termino (≥37 sem de gestación) No antibioticoterapia perinatal No tratamiento para hiperbilirubinemia inexplicada No antibioticoterapia previa No enfermedades crónicas ni subyacentes No hospitalización previa No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la madre al nacer Sin evidencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, oído Valores normales de laboratorio: Recuento de leucocitos: 5000 a 15000 / mm3 Recuento absoluto de bandas: ≤ 1500 / mm3 Leucocitos de orina ≤ 10 / campo Leucocitos fecales ≤ 5 / campo (si el lactante tiene diarrea) Estadísticas Reportadas: Sensibilidad: 98 % ( 92 – 100) Especificidad: 42 % (38 – 46) VPP: 14 % (11 – 17) VPN: 98.9 % (98 – 100) Desarrollado por Dagan, 1985 en la Universidad de Rochester Niños < 60 dias Selecciona niños con bajo riesgo de tener IBS >> no hospitaliza y/o no trata con AB Neonatos: ( Neonatal fever: Utility of the Rochester Criteria in determining Low Risk for Serious Bacterial Infections Am J Emerg Med, Vol 15, N° 3, May 1997 ) Sensibilidad: 86.4 % Especificidad: 46.4 % VPP: 26.8 % VPN: 93.8 % Dagan R, Sofer S, Phillip M, Shachak E. Ambulatory care of febrile infants younger than 2 months of age classified as being at low risk for having serious bacterial infections. J Pediatr 1988;112:355-60. . Posteriormente se agregó PCR < 3 como criterio de bajo riesgo Febrile infants at low risk for serious bacterial infection—an appraisal of thester criteria and implications for Management Febrile Infant. - Pediatrics 1994;94:390-6

SISTEMA SEMAFORO PARA IDENTIFICAR IBS EN LACTANTES FEBRILES * NICE 2013

Manejo del Lactante Febril: Fases Fase C: Conducta a Seguir Observación o Tto ambulatorio Hospitalización Empleo de Antibióticos: Estado clínico Resultados Ex. de Laboratorio Posibilidad de Vigilancia Médica y de Enfermería permanente Realización de estudios Bacteriológicos: Hemocultivos, urocultivos Ultima Fase: Seguimiento. Muchas historias se contaban acerca de lactantes que lucían bien y tenían análisis normales que eran dados de alta, que retornaban posteriormente en shock séptico fulminante o morían fuera del hospital.

DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL MANEJO DEL LACTANTE FEBRIL < de 28d

DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL MANEJODEL LACTANTE FEBRIL DE 1 a 3m

DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL MANEJODEL LACTANTE FEBRIL DE 3 a 36m

Tratamiento de la Fiebre: Métodos Medios Físicos: Calor se pierde por: Ambiente templado y ventilado (21-22°C): Por Conducción 15% Aligerar ropas: Por Convección 5% Desnudar al paciente: Por Irradiación 50% y por evaporación 30% (25% por la piel y 5% por la respiración) Fiebre de difícil control: Baño de inmersión continuo con agua templada a 35° a 36º C por 20’ si presenta escalofríos, suspender. Evitar: Baños con agua fría o helada: Vasoconstricción y escalofríos:  T° central y pueden causar llanto, incomodidad, convulsiones deterioro cerebral y muerte. Evitar en pacientes con Neumonía:  consumo de O2 y producción de CO2 y precipitar la Insuficiencia Respiratoria Baños con soluciones que contengan alcohol Proporciona rápida pérdida de calor, son beneficiosos en la hiperpirexia e hipertermia Su eficacia es cuestionable ya que se basa solo en opiniones y conjeturas y rara vez apoyada por datos objetivos Mecanismos de pérdida de calor: radiación, evaporación, conducción y convección Por cada gramo de agua evaporada, el cuerpo pierde 0.58 calorías Hidratación adecuada para compensar la elevada pérdida de agua insensible (evaporación) y Mantener un flujo sanguíneo adecuado necesario para la disipación del calor Por cada grado de temp por encima de 37.2 hay un aumento de pérdidas insensible de agua de 7 ml/kg PC por 24 h Antipyretics in children Indian Journal of Pediatrics 2002; 69:69-74

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

USO DE ANTIPIRETICOS Paracetamol: (-) síntesis de PG por medio de la COX1 del encéfalo, actividad antipirética y analgésica, con bajo potencial antiinflamatorio en tejidos periféricos. Ibuprofeno (AINE): (-) la síntesis de PG a través de la COX1; su actividad antipirética es superior a paracetamol, posee vida ½ más larga. Efecto antiinflamatorio y analgésico, es seguro en niños > de 6m. Rev Mex Pediatr 2010; S5 77(Supl. 1); S3-S8

TRATAMIENTO CON ANTIPIRETICOS Pirazolonas: Metamizol, Util en pacientes muy febriles, cuyo control térmico no ha sido posible con otros fármacos Provoca rápida  de la T°, aún a dosis terapéutica 10 mg/kg, la hipotermia riesgo frecuente en < 1ª, y el uso parenteral puede causar hipotensión y agranulocitosis. Fue retirado en EE.UU en 1,977 A pesar de ello continúa siendo la 1ª elección para muchos pediatras en casos de fiebre refractaria. Rev Mex Pediatr 2010; S5 77(Supl. 1); S3-S8

TRATAMIENTO CON ANTIPIRETICOS Diclofenaco: Es un (-) selectivo COX2 utilizado como antiinflamatorio, sin embargo, dentro de su actividad clínica destaca como antipirético,lo cual ha favorecido el uso sobre todo en IRAs altas. Existen ensayos clínicos en donde la eficacia de diclofenaco, paracetamol e ibuprofeno es similar y aun mayor para diclofenaco. Rev Mex Pediatr 2010; S5 77(Supl. 1); S3-S8

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE: Riesgos Toxicidad gastrointestinal (AINEs): dispepsias, úlceras, sangrados GI. Hepatotoxicidad por acetaminofén Hepatitis Colestásica inducida por (-) COX2 Nefrotoxicidad: IRA, Nefritis Aguda Intersticial por AINEs (alternando uso paracetamol ibuprofeno) Curr Opin Infect Dis 15:241±245 Fever: beneficial and detrimental effects of antipyretics Pediatrics 2011;127:580 . Clinical Report—Fever and Antipyretic Use in Children

FIEBRE: Beneficios Antimicrobiano en el huésped: Retarda el crecimiento de virus y bacterias Aumenta la producción y proliferación de Linfocitos T Mejora lisis mediada por complemento Mejora susceptibilidad antibiótica Linf T: ↑ prod IL 2 , Linf B: ↑ prod Ac Neutrófilos: ↑ motilidad, actividad bactericida Macrófagos: ↑metabolismo oxidativo ↑ Producción de Interferón gamma Curr Opin Infect Dis 15:241±245 Fever: beneficial and detrimental effects of antipyretics Pediatrics 2011;127:580 . Clinical Report—Fever and Antipyretic Use in Children587.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE: Potenciales beneficios Alivio del disconfort en el paciente (mialgias, artralgias, cefalea) ↓ de las pérdidas insensibles de agua, y por lo tanto el riesgo de deshidratación ↓ riesgo de convulsión asociada a fiebre (¿?) Alivia angustia en los padres (Fiebre fobia) Curr Opin Infect Dis 15:241±245 Fever: beneficial and detrimental effects of antipyretics Pediatrics 2011;127:580 . Clinical Report—Fever and Antipyretic Use in Childrens

MUCHAS GRACIAS