MONITORIZACIÓN DE VANCOMICINA PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Marina Sánchez Cuervo 31 de octubre de 2006

Vancomicina Antibiótico glicopeptídico Bactericida Actividad preferente sobre gram + Staphylococcus aureus meticilin resistentes Enterococos y otros estreptococos Eliminación renal 80 % sin metabolismo T1/2= 4-6 horas en pacientes con función renal normal

Insuficiencia renal Eliminación disminuida T1/2= 180 horas en pacientes con IRT Acumulación  toxicidad Modificación de dosis en función del grado de IR

Hemodiálisis tradicional No se elimina con filtros de baja eficacia Dosis habitual: 1.000 mg posthemodiálisis cada 5-7 días NS terapéuticos: 10-20 mcg/mL NS en valle: 5-10 mcg/mL

Nuevas técnicas dialíticas ¿Se elimina la vancomicina durante la HD? ¿Es adecuada la dosificación tradicional? ¿Existe riesgo de obtener unas concentraciones séricas por debajo del margen terapéutico?

¡ Las nuevas membranas eliminan la vancomicina significativamente ! Diálisis Membrana ClHD(mL/min) HD Cuprofano 9,6-15 Poliacrilonitrilo 45,7-58,4 Polisulfona 44,7-130,7 ACLARAMIENTO ADULTO SANO: 1-2 mL/min/Kg

Algunos estudios … 24 pacientes. HEHD: hemodiálisis de alta eficiencia. Dializador de triacetato de celulosa. 1 g vancomicina IV (60 min) inmediatamente después de la 1ª HEHD. NSV  HPLC Klansuwan N et al. J Med Assoc Thai. 2006;89(7):986-91

NSV infraterapéuticos ClHD= 93,4 ± 37,1 mL/min. NSV infraterapéuticos Tras la 2ª HEHD: 66,7 % Tras la 3ª HEHD: 91,6 % HEHD elimina una cantidad significativa de V. Recomendaciones: Dosis de carga 1 g post-HD Refuerzos de 500 mg post-HD Klansuwan N et al. J Med Assoc Thai. 2006;89(7):986-91

Otro estudio … 32 pacientes. HD de alta y baja UF. Dializador: alta UF: helixona y poliacrilonitrito baja UF: poliamida, hemofan, polisulfona 1 g/semana ó 500 mg/48 h intradiálisis. NSV  FPIA. Ruano R et al. Farm Hosp 2005;29:354-358

NSV infraterapéuticos ClHD= 93,4 ± 37,1 mL/min. NSV infraterapéuticos 1g/semana: 57 % 500 mg/48 h: 67 % Recomendaciones: Dosis de carga: 1 g/semana ó 20 mg/kg durante la última hora de HD. Dosis de mantenimiento: 7 mg/kg durante la última hora de HD. Ruano R et al. Farm Hosp 2005;29:354-358

Para terminar … 13 pacientes Hemodiafiltración Dializador: 2 fases Polisulfona: 10 pacientes AN-69: 3 pacientes 2 fases 1 g/ 7 días 2 g en la 1ª HD y 500 mg post-HD 2ª HD Bravo JJ et al. Nefrología 2005;25:527-34

NSV  FPIA 1ª fase: 2ª fase: Recomendaciones: ClHD= 145 ± 50 mL/min. 83 % NSV sbterapéuticos tras la 2ª HD 2ª fase: ClHD= 162,1 ± 36 mL/min. Tras el refuerzo se aumentan los NS hasta niveles terapéuticos. Recomendaciones: Dosis de carga: 2 g/semana ó 30 mg/kg durante las 2 últimas horas de HD. Refuerzo de 500 mg post-HD. Bravo JJ et al. Nefrología 2005;25:527-34

CONCLUSIONES Necesidad de una nueva pauta de dosificación de vancomicina en HD Las pautas tradicionales con los nuevos dializadores dan lugar a NS subterapéuticos durante periodos prolongados de tiempo Dosis de carga 1 g post-HD Refuerzos de 500 mg post-HD

¿CÓMO CREAR UN PROTOCOLO? Evaluar qué esquema de dosis está usando Nefrología Evaluar qué pasa en los pacientes con esas dosis Establecer un nuevo protocolo consensuado de dosificación y monitorización

PROPUESTA DE PROTOCOLO MONITORIZACIÓN VANCOMICINA HD INDICACIONES MONITORIZACIÓN: todos los pacientes en HD con membranas de alto flujo. Dializadores de bajo flujo (cuprofano, acetato de celulosa) V no dializable Dializadores de alto flujo (polisulfona, poliacrilonitrilo)  V dializable OBTENCIÓN DE LA MUESTRA: 15 minutos antes de la HD (nivel valle).

Ajuste de dosis Membrana Dosis de carga Dosis de mantenimiento Bajo flujo 1 g post-HD / 7 días No es necesaria Alto flujo 1 g post-HD 500 mg post-HD. Ajustar según NSV < 5 mg/L : Ajustar la dosis aumentando la cantidad que se administra 5-10 mg/L: No modificar la pauta de dosificación >10 mg/L: Ajustar la dosis disminuyendo la cantidad que se administra

¡MUCHAS GRACIAS!