DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS Dr. Jorge H Galetar Giovannini. 2008

INTRODUCCION EL DOLOR ABDOMINAL, ES UNA DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE CONSULTA EN URGENCIAS - CASI LA MITAD DE LOS DOLORES ABDOMINALES QUEDAN SIN DIAGNOSTICO: - Dolor abdominal inespecífico - DAI EL DOLOR ABDOMINAL, ES UNA DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE CONSULTA EN URGENCIAS. MAS DE LA MITAD DE LOS DOLORES ABDOMINALES QUEDAN SIN DIAGNOSTICO. (DAI)

MOTIVO DE CONSULTA DOLOR - Estímulos dolorosos: distensión o estiramiento - inflamación - isquemia - infiltración de nervios sensitivos - Tipo de dolor: dolor visceral - dolor parietal - dolor referido SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES YYYYYY

DOLOR TOPOGRAFIA INICIAL Y ACTUAL TIEMPO DE INICIO: Horas – Días - Semanas FORMA DE INICIO : Súbita – Gradual - Lenta IRRADIACION: Genitales-HD-HI-Espalda TIPO DE DOLOR: Cólico leve - Cólico intermitente – Cólico continuo – Severo continuo FACTORES QUE AGRAVAN: Movimientos – Inspiración - Alimentación FACTORES QUE CALMAN: Reposo – Posición sentado – Alimentación - Vómito

LOCALIZACION 1: HD A y B: Línea media clavicular C: Línea subcostal D: línea suprailíaca 1: HD 2: EPIGASTRIO 3: HE 4: VACIO DERECHO 5: MESOGASTRIO 6: VACIO IZQUIERDO 7: FID 8: HIPOGASTRIO 9: FIE

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO EPIGASTRIO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis Hepatomegalia congestiva aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Apéndice retrocecal Pneumonia con reacción pleural Cólico nefrítico Ulcus péptico Esofagitis Perforación gástrica Infarto de miocardio Neumonía con reacción pleural Perforación de colon Rotura de bazo Ulcera gástrica perforada Infarto agudo de miocardio CENTRAL (PERIUMBILICAL) CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Obstrucción intestinal Hernia estrangulada Diverticulitis aguda Trombosis mesentérica Aneurisma aórtico complicado Uremia Cetoacidosis diabética Angor intestinal Salpingitis aguda Apendicitis Hernia inguinal estrangulada Ileitis regional Adenitis mesentérica Ciego perforado Cálculo ureteral Pielonefritis Hidronefrosis Retención urinaria Epididimitis Torsión de testículo Absceso de psoas Rotura de folículo Embarazo ectópico roto Quiste ovárico complicado Divertculitis sigmoidea Colitis isquémica

CAUSAS EXTRABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL Torácicas: Infarto agudo de miocardio Pericarditis Miocarditis/endocarditis Neumonía basal Neumotórax Infarto pulmonar Rotura de esófago Metabólicas Insuficiencia suprarrenal Hiperparatiroidismo Uremia Cetoacidosis diabética Porfiria aguda intermitente Hiperlipoproteinemia Hematológicas Crisis hemolíticas Leucemia aguda Hemocromatosis Tóxicas Intoxicación por plomo Picaduras Deprivación de opiáceos Neurológicas Herpes zoster Tabes dorsal

SIGNOS Y SINTOMAS ACOMPAÑANTES FIEBRE: es signo de alarma NAUSEAS Y/O VOMITOS DIARREA ESTREÑIMIENTO SINTOMAS GENITOURINARIOS ANOREXIA: apendicitis ICTERICIA PIROSIS SINCOPE

ANTECEDENTES PERSONALES - EDAD y SEXO - HABITOS: Alcohol, drogas (abstinencia de opiáceos) - DOLOR ABDOMINAL PREVIO - CIRUGIA ABDOMINAL PREVIA - ENFERMEDADES PREVIAS: Hernias, Ulcus, Colélitiasis, nefrolitiasis, IAM, diabetes, neoplasias - INGESTA DE FARMACOS O ALIMENTOS - FUR (Fecha de última regla), embarazo

EXAMEN FÍSICO - GRAVEDAD DEL CUADRO (shock, intensidad de dolor) - CONSTANTES (temperatura, tensión sanguínea, frecuencia cardiaca, respiración) - GRAVEDAD DEL CUADRO (shock, intensidad de dolor) - SITUACION HEMODINAMICA (estable o inestable) - DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA (si dolor en epigastrio y factores de riesgo cardiovascular, realizar ECG) - COLOR DE LA PIEL - HIDRATACIÓN - COLOR DE HECES Y ORINA - AUSCULTACIÓN, PALPACIÓN Y PERCUSIÓN - TACTO RECTAL

Palpación superficial: se apreciará la existencia de zonas de hiperestesia cutánea. Palpación profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hígado, bazo, riñón) , de masas ( hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas , hernias y localización del dolor. Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir cirugía urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploración, a veces es difícil diferenciarla sobre todo en niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc. Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda, produciéndose la interrupción de la respiración por dolor agudo a ese nivel, debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada. Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda. Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afecta ; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará. Signo del psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales. Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc. Maniobra de San Martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional. Elimina la contractura voluntaria Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la próstata y vesículas seminales, útero; se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión. Es importante observar al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas. Tacto vaginal: Exploramos el útero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc. Es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS HEMOGRAMA: Leucocitos-Formula-Hb-Hto-Plaquetas BIOQUIMICA: Glucemia-Urea-Creatinina-Ionograma-Transaminasas (colecistitis aguda)-Amilasemia (sospecha de pancreatitis)-Bilirrubina (ictericia obstructiva)-PCR-Procalcitonina (es el marcador mas especifico y precoz de sepsis, pancreatitis necrotizante infectada o estéril)- Coagulación (preoperatorio, enfermos anticoagulados) CK-Troponina (sospecha de IAM) SEDIMENTO: Leucocitos (pielonefritis aguda)-Hematíes (cólico nefrítico)-Amilasuria (para el diagnostico de pancreatitis aguda con amilasemia normal)-Test de embarazo (paciente en edad fértil)

- Rx: Tórax AP, L -Abdomen simple, en bipedestación (para confirmar obstrucción intestinal) y lateral (detecta niveles hidroaéreos o neumoperitoneo en HD) - ECG: (para descartar IAM en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, ancianos o diabéticos) - ECOGRAFIA: para valorar patología biliar y pancreática, apendicitis aguda, origen ginecológico, invaginacion intestinal, patología nefrourológica, rotura visceral, hemoperitoneo, coleccione sintraabdominales, aneurisma de aorta, neumoperitoneo - TAC: para valorar cuadros abdominales agudos que no se diagnostican con la ECO Oclusión intestinal Oclusión intestinal Neumoperitoneo RxAbdomen en decúbito RxAbdomen en bipedestación Rx tórax en bipedestación

DIAGNÓSTICO DOLOR GEA CNA HEPATO BILIAR RAO PANCREATITIS APENDICITIS Sitio inicial Peri-umbilical Zona lumbar Epigastrio HD Hipogastrio Sitio actual Flanco D FID Tiempo de inicio Horas Días Forma de inicio Lenta Súbita Brusca Gradual Irradiación No Genitales Escápula derecha En cinturón a HD, HI y espalda Tipo de dolor Cólico intermitente Cólico continuo Continuo Cólico

Antecedentes Personales GEA CNA HEPATOBILIAR RAO PANCREATITIS APENDICITIS Agravan Ingesta Ingesta liquida Inspiración Movimientos Tos Calman Ayuno No Posición sentado Reposo Localización Inespecífica Vacio D Vacio I FID Espalda HD Epigastrio Hipogastrio H I Peri-umbilical Signos y síntomas acompañantes Nauseas Vómitos Diarrea Fiebre Ictericia Anorexia Antecedentes Personales Litiasis renal VHB-VHC Alcohol Litiasis Biliar Prostatismo Predisposición familiar ? 10-29 años Examen físico Deshidratación PPL Afectación por dolor Coluria, acolia Globo vesical Tacto rectal doloroso Defensa en FID Signos especiales Murphy + Cullen Grey-Turner Blumberg + Rovsing Psoas Exámenes complementarios Leucocitosis Ionograma Urea Rx Sedimento ECO Bilirrubina Transaminasas Glucemia Amilasemia Amilasuria LDH - AST TAC

OTRAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL Patología urinaria (pielonefritis aguda, retención aguda de orina, cólico nefrítico, absceso perirrenal) Oclusión intestinal Hernias IAM (infarto agudo de miocardio) Rotura de aneurisma abdominal EII (enfermedad inflamatoria intestina) Patología ginecológica (embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), salpingitis aguda, torsión o rotura de quiste de ovario) Hematoma del músculo recto anterior Intoxicación por metales pesados Picadura de araña viuda negra Isquemia mesentérica Dengue Parasitosis (helmintos y protozoos intestinales)

BIBLIOGRAFIA Dombal F.T. De, Diagnostico de dolor abdominal agudo. Barcelona: Salvat, 1984. García Cabezudo J., et al. Dolor abdominal agudo en emergencias gastrointestinales. En: Montoro M.A. editor. Principios básicos de gastroenterología. Jarpyo ed. Madrid, 2002. Gallagher John E., Urgencias gastrointestinales,. Tintinalli Judith E., editor. En: Medicina de urgencias. México: Mc Graw-Hill, 2002. Moya Mir M.S., Guía de exploraciones complementarias en urgencias. Madrid:Adalia farma S.L., 2007. Harrison, Principios de medicina interna. Madrid, 2002. Linares Antonio, et al. La ecografia en en dolor abdominal agudo. Protocolos de la Asociación de Ecografía Digestiva, filial de la SEPD (Sociedad Española de Patología Digestiva). Disponible en: http://www.sepd.es/ecotest/protocolos/protocolo_04.htm Moya Mir M., Amilasa y lipasa. En: Guia de exploraciones complementarias en urgencias, Madrid: Adalia, 2007; p.17-21.