Dr. HUGO DOBLES Hospital Calderón Guardia Fracturas Expuestas Dr. HUGO DOBLES Hospital Calderón Guardia

Definición Comunicación del foco de fractura con el medio externo

Fracturas Expuestas Son siempre una emergencia quirúrgica. El tratamiento se debe instaurar lo antes posible. La cantidad de secuelas depende de muchos factores, sin embargo el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento es uno de los más importantes.

Fracturas Expuestas Se consideran heridas contaminadas desde el accidente, sin embargo después de 12 horas se consideran infectadas. Son causa también de shock, por sangrado, por dolor y por lesiones asociadas.

Fracturas expuestas Microbiología Los microorganismos que contaminan la herida varían de acuerdo a la zona geográfica, la temperatura, etc. 60-70% de los cultivos dan positivos por contaminación, antes de que se instaure el tratamiento.

Fracturas expuestas Microbiología El contaminante más frecuente después del arribo al Hospital es el Staphilococcus aureus. Se pueden encontrar también gram negativos como la E. Coli y la Pseudomona. Si la inoculación de microorganismos es grande inicialmente, la posibilidad de infección es mucho mayor.

Clasificación Gustillo Grado I: herida de exposición menor o igual a 1 cm. - Sin contaminación importante de la herida. - Sin conminución ósea.

Clasificación Gustillo Grado II: herida de exposición mayor a un 1 cm. - La lesión de partes blandas no es extensa. - No flaps ni avulsiones. - no conminución ósea.

Clasificación Gustillo Grado III: Heridas extensas con pérdida de sustancia de grado variable, y contaminación importante. Con lesión arterial o pérdida ósea

Clasificación (Sigue...) Grado III a: El tejido blando cubre adecuadamente el tejido óseo, a pesar de lo extenso del daño

Clasificación (Sigue...) Grado III b: herida amplia, con pérdida de sustancia, que no permite cubrir adecuadamente el hueso, deja descubierto el tejido óseo, la contaminación de la herida es extensa.

Clasificación (Sigue...) Grado III c: fractura expuesta con lesión de arteria principal, que requiere reparación quirúrgica

Fractura Expuesta Grado I

Fractura Expuesta Grado II

Fractura Expuesta Grado IIIa

Fractura expuesta grado III b

Fractura expuesta grado III c

Lesiones Óseas con gran riesgo de sepsis Lesiones por mordedura

Lesiones óseas con gran riesgo de sepsis Lesiones con implementos agrícolas

Lesiones óseas con gran riesgo de sepsis Herida punzante en calcáneo.

Principios de Tratamiento Prevención de la infección. Cicatrización de las partes blandas. Consolidación ósea. Restauración de la anatomía. Recuperación funcional temprana.

Fases de tratamiento I-Manejo inicial en emergencias, (ABC). II- Operación inicial: -Debridación y lavado quirúrgico. -Estabilización ósea.

Fases de tratamiento III. Operaciones secundarias: -Reconstrucción de piel y tejidos blandos. - Reconstrucción ósea. IV. Rehabilitación.

Manejo Inicial Valoración integral del estado general del paciente. Manejo del shock y de lesiones asociadas. Medidas generales de resucitación (A,B,C...).

Manejo Inicial Manejo pre-hospitalario Apósito seco y estéril, evita sangrado y mayor contaminación Férula posterior

Manejo Inicial Tracción cuidadosa y realineamiento del miembro Dejar extremo distal del miembro descubierto para valorar condición distal neurológica y vascular

Manejo inicial Vía para restituir líquidos y pasar antibioticoterapia. Sacar muestras sanguíneas.

Toxoide tetánico 0.5 CC IM de DT en forma profiláctica. Se utiliza en la mayoría de los pacientes. Solo si sabe que ha tenido refuerzos recientes no es necesario.

Antibiótico terapia Cefalosporina de primera generación en todos los pacientes. Se agrega un aminoglucósido en los grados III, o en los muy contaminados. Se agrega además Penicilina Sódica, en accidentes ocurridos en fincas o en ambientes agrícolas, por el riesgo de Clostridium.

En Sala De Operaciones Se toman muestras de tejido para frotis y cultivo, antes y después del lavado quirúrgico

Lavado quirúrgico En sala de operaciones, con anestesia general o regional Lavado quirúrgico exhaustivo, así como debridación Irrigación continúa abundante con suero fisiológico

Manejo de las partes blandas Es lo más importante en una fractura expuesta. Heridas de ampliación se realizan para el adecuado lavado y debridación. Generalmente se deja herida de exposición abierta, y se pueden aproximar los bordes de las heridas de ampliación.

Manejo de partes blandas Se pueden realizar colgajos, injertos, etc., para cubrir tejido óseo. Pueden hacerse de emergencia o diferidos. Nunca debe de existir tensión en los tejidos blandos. Deben retirarse cuerpos extraños y tejido desvitalizado.

Manejo de partes blandas No se deben dejar expuestos por probabilidad de necrosis: 1- Tejido óseo 2- Tejido nervioso 3- Vasos sanguíneos

Manejo del tejido óseo Es secundario en el tratamiento de las fracturas expuestas Primero se requiere una adecuada cobertura cutánea, y una herida limpia y libre de tejido necrótico

Osteosíntesis Se puede realizar en el momento del lavado quirúrgico de acuerdo a la experiencia del cirujano. Las osteosíntesis intramedulares son de elección en casos grado I o II. No se recomienda el uso de placas o tornillos que puedan quedar expuestos al medio ambiente.

Osteosíntesis En fracturas expuestas grado III, lo ideal es el uso del tutor externo. Permite estabilización ósea y la adecuada curación diaria de la lesión. Facilita la valoración de la evolución clínica.

Fijadores externos Aplicación en diáfisis tibial

Fijadores Externos Mantienen alineamiento de fractura Permiten adecuada curación de las partes blandas

Ejemplos Fractura expuesta por herida arma de fuego

Ejemplos Resultado clínico

Fractura expuesta grado I Exposición con lesión en piel menor de 1 cm.

Fractura expuesta grado II Uso del tutor externo Herida mayor de 1 cm.

Resultado Clínico Lesión ósea mayor que la herida

Fractura Grado III a Fractura de Monteggia

Fractura expuesta IIIa Lesión extensa de partes blandas Reparación secundaria con una placa Cirugía definitiva diferida

Fractura expuesta grado IIIc Ruptura de la arteria braquial

Fractura expuesta Complicaciones Nótese la isquemia de la mano Lesión mínima de partes blandas Generalmente por traumas contusos

Complicaciones Tempranas: 1-Sangrado y shock. 2-Lesiones vasos y nervios. 3-Necrosis piel y tej blandos. 4-Sepsis, gangrena gaseosa.

Complicaciones 5-Osteomielitis aguda. 6-TVP, TEP. 7-Embolismo graso. 8-Amputación.

Complicaciones Tardías: 1- Pseudoartrosis 2- Osteomielitis crónica 3- Amputación 4- Mal alineamiento 5- Rigidez articular 6- Artrosis

Rehabilitación Se inicia de la manera más temprana posible. Las osteosíntesis tempranas permiten una movilización más rápida, menor atrofia muscular.

Rehabilitación No se deben iniciar terapias en el agua hasta cicatrización de las heridas. La rehabilitación se mantiene hasta la recuperación completa del paciente.

MUCHAS GRACIAS!