Trastornos y requerimientos hidroelecrolíticos Metabolismo del sodio y Potasio Regulación y modificaciones en el periodo peri-operatorio José Miguel Alonso Íñigo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 2 de noviembre del 2004

Conceptos fisiológicos Agua corporal: un adulto varón el agua corporal total constituye el 60% del peso, mientras que en las mujeres es el 50%. Espacios corporales Espacio intracelular Espacio extracelular Espacio intersticial Espacio intravascular

Conceptos fisiológicos (2) Composición de los espacios corporales Extracelular Peso Molecular Intracelular (mEq/L) Intravascular Intersticial Sodio 23 10 145 142 Potasio 39.1 140 4 Calcio 40.1 <1 3 Magnesio 24.3 50 2 Cloro 35.5 105 110 Bicarbonato 61.0 24 28 Fósforo 31 75 Proteínas (g/dl) 16 7

Conceptos fisiológicos (3) Intercambio de fluidos entre compartimentos Intercambio entre las membranas celulares: concepto de ósmosis y presión osmótica Difusión a través del endotelio capilar: presión oncótica plasmática

Conceptos clínicos Alteraciones del sodio Alteraciones del potasio Principal ión extracelular Principal responsable de la osmolalidad plasmática Clínica neurológica Alteraciones del potasio Principal ión intracelular Potencial de membrana Clínica neuromuscular y cardiológica

Caso clínico 1 Varón 52 años 75kg con AP de HTA en tratamiento médico desconocido que ingresa en el hospital en estado de coma con respuesta á estímulos dolorosos. A su ingreso es tratado con manitol (25g IV) y con administración de 100 ml de volumen EF: TA 200/120, con signos de sequedad de piel y mucosas EC: Na(p) 120 mEq/L, K(p) 3.3 mEq/L, Cl(p) 78 mEq/L, HCO3(p) 29 mEq/L, Osm(p) 253 mosmol/kg, Osm(o) 240 mosm/kg, Na(o) 46 mEq/L ¿Cuál es la causa más probable de hiponatremia?

Caso clínico 1 Na(p) 120 mEq/L, Osm(p) 253 mosmol/kg, Osm(o) 240 mosm/kg, Na(o) 46 mEq/L

Caso clínico 1 La hiponatremia en este sujeto es debida a una deplección de volumen probablemente por el uso de diuréticos La presencia de hipovolemia, hipopotasemia y un bicarbonato alto, junto con un Na(o) alto (>20 mEq/L), sugieren este diagnóstico

Caso clínico 1 Actitud terapeútica: Reposición de volemia con salino isotónico al 0.9% Cálculo del déficit de Na: Na déficit: (0.6 x 75) x (135-120) = 450 mEq/L Dado que el salino 0.9% tiene 154 mEq/l hay que administrar 3000 cc

Caso Clínico 1 Actitud terapeútica: Velocidad de infusión: En situaciones de Na<125 mEq/L reponer la mitad del déficit en las primeras 12-24 horas: unos 1500 cc No reponer más de 0.5-1 mEq/L/hora Calcular pérdidas estimadas del día y añadirlas a la infusión de sueros. Siempre hacer control y reajuste diarios

Caso clínico 2 Varón 40 años 70 kg con AP de alcoholismo que es llevada al hospital en estado de coma por TCE. Presenta una diuresis hora > 125 ml EF: GSC 3, TA 100/50, EC: Na(p) 168 mEq/L, K(p) 4 mEq/L, Cl(p) 130 mEq/L, HCO3(p) 25 mEq/L, Osm(p) 350 mosmol/kg, Osm(o) 80 mosm/kg ¿Cuál es la causa más probable de hipernatremia?

Caso clínico 2 Na(p) 168 mEq/L, Osm(p) 350 mosmol/kg, Osm(o) 80 mosm/kg,

Caso clínico 2 La presencia de una Osm(o) baja con una discreta poliuria sugieren el diagnóstico hipernatremia secundaria a una Diabetes insípida central El diagnóstico se confima con la administración de dDAVP o vasopresina acuosa aumento de la Osm(o) y un descenso de la diuresis

H2O déficit: (0.5 x 70) x [(168/140)-1] = 7 litros Caso clínico 2 Actitud terapeútica: Tratamiento con vasopresina Reposición del déficit de agua H2O déficit: (0.5 x 70) x [(168/140)-1] = 7 litros Administrar mediante aporte de agua por vía digestiva o con glucosado 5%

Caso Clínico 2 Actitud terapeútica: Velocidad de infusión: Reposición gradual en unas 48 horas como mínimo No descender el Na más de 15 mEq/L / 10 horas una corrección muy rápida puede provocar la aparición de convulsiones, edema cerebral, daño neurológico permanente e incluso muerte Añadir pérdidas insensibles estimadas

Caso clínico 3 Mujer de 22 años que presenta un cuadro de intolerancia al ejercicio y debilidad muscular sin otros datos de interés EF: sin hallazgos patológicos, TA normal EC: Na(p) 136 mEq/L, K(p) 2.7 mEq/L, Cl(p) 108 mEq/L, HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.30, Na(o) 7 mEq/L, K(o) 12 mEq/L ¿Cuál es la causa más probable de hipopotasemia?

Caso clínico 3 K(p) 2.7 mEq/L, Cl(p) 108 mEq/L, HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.30, Na(o) 7 mEq/L, K(o) 12 mEq/L

Caso clínico 3 La baja concentración urinaria de K sugiere pérdidas extrarrenales Deplección de volumen que el Na en orina es bajo La presencia de acidosis metabólica indica la presencia de diarrea por un probable uso de laxantes

Caso clínico 3 Actitud terapeútica: Reposición de la volemia Interrupción del uso de laxantes Administración de sal de potasio Forma de administración:

Caso clínico 4 Varón de 62 años con AP de IRC moderada (creat 2.1 mg/dl) que inicia una dieta baja en K y Na por HTA. Dos semanas después presenta debilidad muscular. EF: leve sequedad de piel y mucosas y alteraciones EKG EC: Na(p) 130 mEq/L, K(p) 6.7 mEq/L, Cl(p) 98 mEq/L, HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.32, Creat 2.7 ¿Cuál es la causa más probable de hiperpotasemia?

Caso clínico 4 Na(p) 130 mEq/L K(p) 6.7 mEq/L Cl(p) 98 mEq/L HCO3(p) 17 mEq/L ph 7.32 Creat 2.7 mg/dl

Caso clínico 4 Los factores que contribuyen a la hiperpotasemia son: Deplección de volumen Acidosis metabólica Ingesta de sal potásica de sustitución

Caso clínico 4

Caso clínico 4 Actitud terapeútica: Ante la presencia de alts EKG hay que administrar como primera medida gluconato cálcico Además hay que iniciar el tratamiento con resinas de intercambio VO La HD no está indicada ya que la IRC es leve

Caso clínico 4 Actitud terapeútica:

Caso clínico 5 Mujer 45 años con AP de HTA que inicia tratamiento con Hidroclorotiazida y dieta pobre en Na Después de una semana de tratamiento presenta debilidad muscular, calambres musculares y mareos posturales EF: consciente y orientada, TA 130/86, presenta signos de sequedad de piel y mucosas EC: Na(p) 119 mEq/L, K(p) 2.1 mEq/L, Cl(p) 71 mEq/L, HCO3(p) 34 mEq/L, Osm(p) 252 mosmol/kg, Osm(o) 540 mosm/kg, Na(o) 4 mEq/L

Caso clínico 5 ¿Cuál de los siguientes factores ha contribuido al desarrollo de hiponatremia? Hidroclorotiazida Deplección de Volumen Aumento en la secreción de ADH Retención hídrica Deplección de potasio

Bibliografía recomendada B.D. Rose ed. “Clinical Physiology of Acid Base and Electrlyte disorders” Fourth edition. 1994. Mc Graw Hill