SUBTEMA 3.1 PARED ABDOMINAL TEMA III ABDOMEN SUBTEMA 3.1 PARED ABDOMINAL

ABDOMEN PARED ANTERIOR PERITONEO CAVIDAD PERITONEAL VISCERAS DEL APARATO DIGESTIVO VISCERAS RETROPERITONEALES DIAFRAGMA ABDOMINAL PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN CASOS CLINICOS

Pared anterior Abdomen Músculos de la pared abdominal Fascias y ligamentos de la pared abdominal anterior Superficie interna de la pared abdominal anterior Nervios Drenaje linfático Vasos sanguíneos

Revisión conceptual El abdomen es una cámara cilíndrica que se extiende desde el margen inferior del tórax al margen superior de la pelvis y del miembro inferior Posee dos aperturas. La apertura torácica inferior forma la apertura superior del abdomen y está cerrada por el diafragma. Inferiormente, la pared abdominal se continua con la pared pélvica en la entrada pélvica, [1] que “sella” la apertura inferior Esta cámara cerrada por la pared abdominal a ambos lados contiene una cavidad única y grande denominada cavidad peritoneal [2], la cual se comunica libremente con la cavidad pélvica. 2 1

Componentes viscerales Las vísceras abdominales están suspendidas en la cavidad peritoneal [1] por los mesenterios [2] o están posicionadas entre la cavidad y la pared muscular [3] Las vísceras abdominales incluyen; Elementos mayores del sistema gastrointestinal –la porción caudal terminal del esófago [4], estomago [4], intestinos delgados y grueso, hígado, páncreas, y vesícula biliar; El bazo, Los componentes del sistema urinario: riñones y uréteres [5]; Glándulas suprarrenales; Estructuras neurovasculares mayores [6] 4 6 1 5 2 3

Componentes [2] Consiste parcialmente de huesos pero principalmente de músculos Los elementos esqueléticos de la pared son: Las cinco vertebras lumbares y sus respectivos discos intervertebrales Las partes superiores expandidas de los huesos pélvicos Los componentes óseos de la pared torácica inferior que incluyen el margen costal, la duodécima costilla, la porción terminal de la costilla XI y el proceso xifoideo. Los músculos de la pared abdominal son: Laterales a la columna vertebral: cuadrado lumbar, psoas mayor, iliaco. Los antero laterales del abdomen: transverso del abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo Anteriormente, los segmentados, los rectos abdominales , a cada lado de la línea media. Cada uno de estos grupos musculares están cubiertos por una delgada capa de fascia por detrás y a cada lado , y otra para separar la pared abdominal del peritoneo.

Funciones Albergar y proteger las vísceras mayores Respiración Adaptación a los cambios en la presión intraabdominal

Componentes y relaciones Pared abdominal Cavidad abdominal Diafragma Tórax Pelvis Extremidad inferior

Anatomía regional Es la parte del tronco por debajo del tórax Sus paredes músculomembranosas rodean una gran cavidad [cavidad abdominal], la cual es limitada por encima por el diafragma e inferiormente por la pelvis La cavidad abdominal puede extenderse superiormente tan alta como el 4to EIC, y continuarse inferiormente hasta la cavidad pélvica. Contiene la cavidad peritoneal y las vísceras abdominales

Superficie topográfica Las divisiones topográficas del abdomen son usadas para describir la localización de los órganos y del dolor asociado con los problemas abdominales. Existen dos esquemas para tales fines: Esquema de cuatro [4] cuadrantes esquema de nueve [9] cuadrantes

Esquema de cuatro cuadrantes El de la gráfica es el de cuatro [4] cuadrantes, donde un patrón de plano transumbilical transverso y entre los discos vertebrales entre LIII y LIV, se intercepta con un plano vertical para formar cuatro [4] cuadrantes, superior derecho, superior izquierdo, derecho inferior e izquierdo inferior. El ombligo se encuentra a la altura del disco intervertebral entre la tercera y la cuarta vertebras lumbares. La región umbilical esta inervada por el decimo nervio torácico

Esquema de nueve cuadrantes Topográficamente, se divide mediante dos planos transversales y dos longitudinales en nueve regiones: hipocondriacas o hipocondrios [derecha e izquierda], [4-5] epigástrica o epigastrio [1] lumbares [derecha e izquierda]; [6-7] umbilical u ombligo [2]; inguinales o iliacas [derecha e izquierda] [8-9]y púbica o hipogástrica o hipogastrio [3]`

Clínica Incisión craneocaudal central [mediana supra e infra umbilical] desde el apéndices xifoides hasta la sínfisis del pubis Subcostales Parrilla Transversas

Clínica: hernia umbilical Puede deberse a un fallo en el retorno del intestino hacia el interior del abdomen, en las primeras fases del desarrollo fetal. Como consecuencia, el intestino hace protrusión a través del punto débil natural o del defecto en el ombligo. Es más frecuente en las niñas y en los bebes prematuros. Los síntomas son malestar y un abultamiento en el ombligo claramente visible, que aumenta de tamaño cuando se hace un esfuerzo, llora o tose. No suele operarse ya que disminuye de tamaño o se resuelve espontáneamente a los 3 años. Si el defecto no se ha cerrado a es te tiempo, o la hernia se estrangula o se incarcera, se opera.

Pared abdominal Piel Fascia superficial o tejido subcutáneo y sus dos capas: superficial y profunda Músculos anterolaterales y sus fascias profundas asociadas Fascia transversalis Fascia extraperitoneal Peritoneo parietal

Músculos de la pared anterior del abdomen Los músculos son un total de cinco [5] Tres músculos planos cuyas fibras se inician posterolateralmente, pasan anteriormente, y son reemplazados por una aponeurosis tan pronto los tres [3] músculos cruzan la línea median y son: Músculo oblicuo externo [MOE] Músculo oblicuo interno [MOI] Músculo transverso del abdomen [MTA] Dos músculos verticales, cerca de la línea media, los cuales están encerrados dentro de una vaina tendinosa formada por la aponeurosis de los músculos planos y son: Músculo recto abdominal [MRA] Músculo piramidal [MP] Cada uno de los cinco posee acciones especificas, pero todos en conjuntos son esenciales para el mantenimiento de las funciones fisiológicas normales. Por su posición, forman una firme, pero flexible pared que mantiene las vísceras abdominales dentro de la cavidad abdominal, protegiéndolas, y manteniendo la posición de ellas si el humano adopta la postura erecta contra la gravedad; así como funciones de contracción para aumentar la presión intraabdominal e intervenir en el vomito y la tos, el parto, el acto de orinar y defecar.

Músculos pared anterior del abdomen Musculo Origen Inserción Inervación Acción Oblicuo externo Cara externa de las costillas 5-12 Mitad anterior cresta iliaca; espina iliaca anterosuperior; tubérculo pubis; línea alba NI T7-T-11 N. Subcostal [T-12] Comprime el abdomen Flexiona el tronco; interviene en la respiración forzada Oblicuo interno Dos tercios laterales del ligamento inguinal Cresta iliaca y Fascia toracolumbar Cuatro cartílagos costales inferiores; línea alba; crestas pubis y pectínea Transverso abdomen Tercio lateral ligamento inguinal; cresta iliaca; fascia toracolumbar; seis cartílagos costales inferiores Línea alba; crestas pubis y pectínea n. Ileohipogastrico y n, ileoonguinal

Fascias y ligamentos de la pared anterior del abdomen Están organizadas en dos capas, superficial [tejido subcutáneo] y profunda. La superficial tiene una capa delgada adiposa llamada fascia de Camper y la profunda una capa membranosa denominada fascia de Scarpa.

Capas superficial y profunda de la fascia superficial Fascias de Camper y Scarpa Capa superficial de la fascia superficial [fascia de Camper] Se continúa sobre el ligamento inguinal para fusionarse con la fascia superficial del muslo Se continúa sobre el pubis y el periné como capa superficial de la fascia superficial del periné

Capas superficial y profunda de la fascia superficial Fascias de Camper y Scarpa Capa profunda de la fascia superficial [fascia de Scarpa] se une a la fascia lata justo por debajo del ligamento inguinal Se continúa sobre el pubis y el periné como capa membranosa [fascia de Colles] de la fascia superficial del periné Se continúa sobre el pene como fascia superficial del pene, y sobre el escroto como dartos, que contiene musculatura lisa Puede contener orina extravasada entre esta fascia y la fascia profunda del abdomen debido a la rotura de la uretra esponjosa.

Capa profunda y línea alba La fascia profunda cubre los músculos y se continua sobre el cordón espermatico en el anillo inguinal superficial como fascia espermática externa. Se continua sobre el pene como fascia profunda del pene [fascia de Buck], y sobre el pubis y el periné como fascia profunda del periné. La línea alba es un rafe tendinoso medio entre los dos músculos rectos anterior del abdomen, que se extienden desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis. Está formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos OE, OI y transverso del abdomen.

Caso clínico: Hernia epigástrica Consiste en la protrusión de grasa extraperitoneal o una pequeña porción del omento mayor a través de un defecto en la línea alba, por encima del ombligo; puede contener una pequeña porción del intestino, que puede quedar atrapado en el interior de la hernia provocando estrangulación o incarceracion. Los síntomas incluyen nauseas, vómitos y molestias abdominales, debido a que los nervios y tejidos sufren irritación o estiramiento.

Líneas semilunar, arqueada La línea semilunar es una línea curva a lo largo del borde lateral del musculo recto del abdomen. La línea arqueada o semicircular, es una línea en forma de media luna que marca el limite inferior de la lamina posterior de la vaina de l musculo recto del abdomen, justo por debajo del nivel de la cresta iliaca

Ligamentos lagunar, pectíneo e inguinal, iliopectineo, reflejo, tendón conjunto Ligamento lagunar o de Gimbernat , es una expansión triangular medial del ligamento inguinal hacia la cresta pectínea, que forma el borde medial del anillo femoral y el suelo del conducto inguinal. El ligamento pectíneo o de Cooper es una fuerte banda fibrosa que se extiende lateralmente, desde el ligamento lagunar, a lo largo de la cresta pectínea

Ligamentos lagunar, pectíneo e inguinal, iliopectineo, reflejo, tendón conjunto Ligamento inguinal o de Poupart es el reborde inferior replegado de la aponeurosis del musculo oblicuo externo del abdomen. Que se extiende entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo del pubis y que forma el suelo o pared inferior del conducto inguinal

Ligamentos lagunar, pectíneo e inguinal, iliopectineo, reflejo, tendón conjunto Ligamento o arco iliopectineo es un tabique facial profundo al ligamento inguinal que separa las lagunas muscular o lateral y vascular [medial] La primera da paso al músculo psoas iliaco, y la segunda, a la vaina femoral y su contenido, incluye vasos femorales, el nervio genito femoral y el conducto femoral.

Ligamentos lagunar, pectíneo e inguinal, iliopectineo, reflejo, tendón conjunto El ligamento reflejo está formado por algunas fibras del ligamento inguinal que se reflejan hacia arriba desde el tubérculo del pubis hasta la línea alba. La hoz inguinal o tendón conjunto está formada por la aponeurosis de los músculos OI y TA, y se inserta en el tubérculo del pubis; refuerza la pared posterior de la mitad medial del conducto inguinal TC

Vaina del musculo recto anterior del abdomen Está formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen Contiene el recto del abdomen y, a veces, también el piramidal Contiene además los vasos epigástricos superiores e inferiores y los ramos anteriores de los nervios torácicos 7 a 12 Posee dos laminas: anterior y posterior de la vaina del músculo recto del abdomen

Laminas anterior y posterior de la VRAA Lámina anterior: Por encima de la línea arqueada por la aponeurosis de los ms. Oblicuos externo e interno Por debajo de la línea arqueada: aponeurosis de los ms. Oblicuos externo, interno y del ms. Transverso del abdomen Lámina posterior: Por encima de la línea arqueada por la aponeurosis de los ms. Oblicuos interno y transverso del abdomen Por debajo de la línea arqueada: por la fascia transversalis

Superficie interna Fosa supravesical Fosa inguinal medial Fosa inguinal lateral Ligamentos y pliegues umbilicales Fascia transversal

Fosas Fosa supravesical Es una depresión en la pared anterior del abdomen entre los pliegues umbilicales medio y medial del peritoneo Fosa inguinal medial Es una depresión en la pared anterior del abdomen entre los pliegues umbilicales medial y lateral del peritoneo, lateral a la fosa supravesical Es la fosa en la que se produce la mayoría de las hernias inguinales directas Fosa inguinal lateral Es una depresión en la pared anterior del abdomen situada lateral al pliegue umbilical lateral del peritoneo

Ligamentos y pliegues umbilicales Ligamento umbilical medio Es un cordón fibroso, resto del uraco obliterado que forma un pliegue umbilical medio en el peritoneo, situado en la fascia transversal y el peritoneo, y se extiende desde el vértice de la vejiga urinaria hasta el ombligo. Ligamento umbilical medial Es un cordón fibroso, resto de la arteria umbilical obliterada, que forma un pliegue umbilical medial, y se extiende desde la cara lateral de la vejiga urinaria hasta el ombligo. Pliegue umbilical lateral Es un pliegue de peritoneo que recubre los vasos epigástricos inferiores que se extiende desde el lado medial del anillo inguinal profundo hasta la línea arqueada.

Fascia transversalis Cada uno de los tres músculos planos está cubierto por sus superficies anterior y posterior por una capa de fascia abdominal invertida. En general, estas capas no son notorias, excepto la del MTA, por ser la más desarrollada, y recibe el nombre de fascia transversalis. Es una capa continua de fascia que delinea la cavidad abdominal y se continúa hacia la pelvis, cruza la línea media y se asocia con la homónima del lado opuesto. En la pelvis, tras cubrir los músculos de asociados con la región superior de la misma y los de la cavidad pélvica, se denomina fascia pélvica parietal o endopélvica. Se considera una fascia de revestimiento de toda la cavidad abdominopelvica situada entre el peritoneo parietal y la superficie interna de los músculos abdominales, y que se continua con las Fascias diafragmáticas, del psoas, iliaca, pélvica y del cuadrado lumbar, formando el AII y origina la vaina femoral y la fascia espermática interna. Por debajo de la línea arqueada se pone en contacto directo con el recto anterior del abdomen

Fascia extraperitoneal Es la capa de tejido conectivo situada detrás de la fascia transversalis, separando ésta del peritoneo. Con alto contenido de grasa, abundante en la pared posterior de la cavidad abdominal, y sobre todo, alrededor de los riñones. Se continua con una similar a nivel de la cavidad pélvica. Las vísceras cubiertas por esta fascia altamente vascularizada, por lo cual se extiende hasta el mesenterio, son denominadas órganos retroperitoneales. Nota: en la descripción de los procesos quirúrgicos, la terminología usada para describir la fascia extraperitoneal es modificada ligeramente. La fascia hacia la porción anterior del cuerpo es descrita como preperitoneal o menos comúnmente, como preperitoneal, y la fascia que se dirige hacia atrás en el cuerpo, es denominada retroperitoneo.

Nervios, linfáticos y vasos sanguíneos de la pared abdominal anterior Subcostal: es el ramo anterior del duodécimo nervio torácico e inerva los músculos de la pared anterior del abdomen. Tiene un ramo cutáneo lateral que inerva la piel de la parte lateral de la cadera. Íliohipogástrico: se origina del primer nervio lumbar e inerva los músculos OI y TA. Se divide en un ramo cutáneo lateral para la piel de la parte lateral de las nalgas, y un ramo cutáneo anterior, para la piel por encima del pubis. Ilioinguinal: se origina en el primer nervio lumbar, atraviesa el OI cerca del AIP o AII, y acompaña al cordón espermático a través del conducto inguinal, y luego a través del AIE o AIS. Inerva los Ms OI y TA. Da un ramo femoral para las partes superior y medial del muslo, y un ramo escrotal anterior, para la piel de la raíz del pene o el monte de Venus y la parte anterior del escroto o el labio mayor

Drenaje linfático El drenaje linfático de la pared abdominal anterior se verifica de la siguiente manera: Vasos linfáticos de la región supraumbilical que drena en los ganglios linfáticos axilares Vasos linfáticos de la región infraumbilical que drenan en los ganglios linfáticos inguinales superficiales Ganglios linfáticos inguinales superficiales reciben la linfa de la pared abdominal inferior del abdomen, nalgas, pene, escroto o labio mayor, y partes inferiores de la vagina y del conducto anal. Sus vasos eferentes desembocan primariamente en los ganglios linfáticos iliacos externos y, finalmente, en los ganglios lumbares o aórticos.

Vasos sanguíneos Arteria epigástrica superior, rama de la torácica interna, entra a la VRA y desciende en su cara posterior, se anastomosa con la epigástrica inferior dentro del MRAA Arteria epigástrica inferior. Rama de la AIE, por encima del ligamento inguinal, penetra la VRAA, se anastomosa con la epigástrica superior, da la arteria cremastérica junto al cordón espermático

Vasos sanguíneos Circunfleja iliaca profunda rama de la AIE, lateral al LI se anastomosa con la A. músculo frénica Epigástrica superficial de la arteria femoral y discurre hacia el ombligo se anastomosa con la epigástrica inferior Circunfleja iliaca superficial de la arteria femoral. Pudendas [externas] superficiales de la arteria femoral Venas toracoepigastricas conexiones entre las venas torácica lateral y la epigástrica superficial

Clínica El reflejo cremasterico o cremasteriano consiste en la elevación del testículo por la contracción del musculo cremaster cuando se roza la piel de la cara supero medial del muslo. La vía eferente del reflejo es el ramo del nervio genitofemoral; la vía aferente es el ramo femoral del nervio genitofemoral y también el nervio ilioinguinal.

FIN