Función motora, tono y reflejos. Debilidad neuromuscular Dr Julio Pardo Servicio de Neurología. Departamento de Medicina. Hospital Clínico de Santiago

Trastornos de la función motora Pérdida o disminución del movimiento voluntario (parálisis o paresia) Incoordinación o torpeza de movimientos (ataxia) Movimientos involuntarios (temblor) Frecuentemente, se acompañan de modificaciones en el tono muscular y en los reflejos musculares

FUNCIÓN MOTORA (fuerza muscular) Valorar asimetrías en la fuerza muscular Maniobras de Barré y Mingazzini. Si hay debilidad: estudio de los músculos afectados de forma individual (“balance muscular”)

Historia clínica y exploración neurológica Debilidad Escala del Medical Research Council para la puntuación de la fuerza muscular Grado 0 Ausencia de contracción voluntaria Grado 1 Se objetiva contracción muscular, pero sin desplazamiento Grado 2 Hay desplazamiento, pero no vence gravedad Grado 3 Se vence gravedad, pero no resistencia Grado 4 Se vence gravedad y resistencia Grado 5 Fuerza normal

Trastornos motores Topografía de la parálisis Monoparesia o monoplejía Hemiparesia o hemiplejía Paraparesia o paraplejía Tetraparesia o tetraplejía

Función motora Neurona motora superior (sistema piramidal) Neurona motora inferior (motoneuronas alfa en el asta anterior medular)

Tono muscular Es la respuesta del músculo ante una distensión pasiva. Se explora observando la reacción muscular frente a movimientos pasivos. Husos musculares: responden al estiramiento muscular Órganos tendinosos de Golgi: responden a un exceso de tensión muscular Influencias de tractos descendentes: Fibras nigroreticuloespinales Haz piramidal Fibras vestibuloespinales

Alteraciones del tono muscular Hipotonía o flacidez Cuando se interrumpe el arco reflejo espinal responsable del tono muscular Por lesión de la vía aferente o eferente Por disminución de la vía eferente gamma (lesiones cerebelosas) Lesiones agudas cerebrales o medulares que suprimen transitoriamente toda actividad refleja (shock espinal o cerebral) Hipertonía Espasticidad Lesiones de la vía piramidal que producen un aumento de la excitabilidad de las motoneuronas alfa y gamma, liberadas de las influencias inhibitorias Signo de la navaja de muelle Se acompaña de hiperreflexia y clonus Rigidez Pacientes con lesiones de la sustancia nigra y los ganglios basales Predomina la descarga de las motoneuronas alfa sobre las gamma Puede ser uniforme (en tubo de plomo) o intermitente (en rueda dentada) Distonías Hay contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas y la parte del cuerpo afecta queda fija en una posición anormal. Hay hiperfunción de las motoneuronas alfa y esta alterada la inhibición de músculos antagonistas.

Síndromes clínicos Síndrome de neurona motora superior Síndrome de neurona motora inferior

Afectación clínica de Neurona Motora Superior “Déficit motor central” Debilidad Hiperreflexia, clonus Espasticidad Reflejos patológicos (signo de Babinski)

Topografía lesional Localización Signos Etiología Hemisferios cerebrales Hemiparesia TCE, AVC, Esclerosis múltiple Tronco cerebral Hemiparesia, afectación de pares craneales (síndrome alterno) AVC, esclerosis múltiple Médula espinal Tetraparesia/paraparesia, nivel sensitivo, alteración esfínteres Vascular, LOE, Esclerosis múltiple Debilidad de tipo central (hiperreflexia, clonus, espasticidad, signo de Babinski)

Sistemática de estudio de la debilidad de origen central Historia clínica y exploración neurológica Pruebas de neuroimagen Cerebral (TAC o Resonancia magnética) Medular (Resonancia magnética)

A: Hemiparesia motora pura con afectación facial A: Hemiparesia motora pura con afectación facial. B: Hemiparesia con afectación facial con déficits adicionales G: Parálisis facial periférica. H: Parálisis facial central.

Afectación clínica de Neurona Motora Inferior “Déficit motor periférico” Debilidad Atrofia muscular Hipo/arreflexia Hipotonía Fasciculaciones, Calambres musculares

Topografía lesional Localización Signos Etiología Asta anterior medular (NMI) Afectación puramente motora Poliomielitis, AME, ELA Nervio periférico Alteraciones motoras, sensitivas y/o sistema nervioso autónomo Mononeuropatías, Polineuropatías, Mononeuropatías múltiples (tóxico, metabólico, disinmune, hereditarias, etc) Unión neuromuscular No alteraciones sensitivas, no fasciculaciones, reflejos musculares normales, no amiotrofias. Hay fatigabilidad Miastenia Botulismo Síndrome de Lambert-Eaton Músculo No alteraciones sensitivas No fasciculaciones Puede haber miotonía Distrofias musculares Miopatías inflamatorias, tóxicas. Miotonías no distróficas, etc Debilidad de tipo periférico (hipo o arreflexia, atrofia, hipotonía)

Sistemática de estudio de la debilidad de origen periférico (debilidad neuromuscular) Historia clínica y exploración neurológica Pruebas complementarias: Análisis de sangre: enzimas musculares (CK), lactato y piruvato, anticuerpos anti-receptor de acetilcolina, anti-MUSK, etc. Estudio electromiográfico (EMG) Resonancia magnética muscular Test de la gota seca (actividad enzimática) Test del ejercicio en isquemia del antebrazo Biopsia muscular Biopsia de nervio periférico (sural) Punción lumbar (polineuropatías disinmunes) Estudio genético-molecular

Enfermedades neuromusculares ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA RADICULOPATÍAS PLEXOPATÍAS ENFERMEDADES DEL NERVIO PERIFÉRICO (NEUROPATÍAS) MONONEUROPATÍAS MONONEUROPATIA MULTIPLE POLINEUROPATIAS HEREDITARIAS ADQUIRIDAS ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR PRESINÁPTICAS (S. LAMBERT-EATON, BOTULISMO) POSTSINÁPTICAS (MIASTENIA GRAVIS) ENFERMEDADES DEL MÚSCULO (MIOPATÍAS) DISTROFIAS MUSCULARES MIOPATIAS METABOLICAS CANALOPATIAS DEL MUSCULO MIOPATÍAS INFLAMATORIAS MIOPATÍAS ENDOCRINO-METABÓLICAS MIOPATÍAS TÓXICAS

Enfermedades de la neurona motora: Clasificación Enfermedad de neurona motora superior Esclerosis Lateral Primaria Paraparesia espástica hereditaria Paraparesia espástica tropical (HTLV-1) Adrenomieloneuropatía Enfermedad de neurona motora inferior Poliomielitis Síndrome postpolio Amiotrofia focal benigna Atrofia muscular espinal (AME) Atrofia bulboespinal (enfermedad de Kennedy) Atrofia muscular espinal progresiva Enfermedad de neurona motora superior e inferior Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Esclerosis Lateral Amiotrófica Enfermedad degenerativa de curso progresivo que afecta selectivamente a la motoneurona superior e inferior Incidencia: 2 casos/100000 Prevalencia: 4-6 casos/100000 Edad media de inicio a los 58 años (16-92) Relación V/M: 1,5:1 Supervivencia: 3-5 años Esporádica (90-95%) Hereditaria (5-10%) Descrita por Charcot en 1865

Etiopatogenia: posibles mecanismos lesionales Combinación de factores genéticos, ambientales y envejecimiento Excitotoxicidad Estrés oxidativo, radicales libres Disfunción mitocondrial Agregación de neurofilamentos y alteración del transporte axonal Apoptosis Factores inmunológicos o inflamatorios

ELA Familiar 5-10% casos Heterogeneidad clínica y genética Generalmente AD, pero también AR y Ligada al X. C9ORF72 (C9) SOD1 (C21) TDP-43 (C1) FUS (C16) España: C9ORF72: 27% de formas familiares de ELA, 3% de formas esporádicas SOD1: 18% de formas familiares de ELA, 1% de formas esporádicas C9ORF72: Puede producir ELA, DFT, ELA/DFT, Psicosis, Parkinson, Ataxia cerebelosa

Clínica Debilidad y amiotrofia focal, que se disemina a otros territorios Calambres, fasciculaciones, fatiga, pérdida de peso. Demencia frontotemporal: 5%, alteración de funciones ejecutivas: 30% No debe existir: Alteraciones de la sensibilidad, alteraciones extrapiramidales, afectación de musculatura ocular extrínseca, alteraciones esfinterianas. Sospechar ELA ante una debilidad y amiotrofia que cursa con hiperreflexia y ausencia de alteraciones sensitivas.

Formas clínicas de inicio Braquial (50%) Distal (más frecuente) Proximal (forma de Vulpian-Bernhardt) Bulbar (25-30%) Pseudopolineurítica (15-20%) Forma peroneal (Pierre-Marie-Patrikios) Piramidal (1%) Forma hemipléjica de Mills Respiratorio (poco frecuente)

Criterios diagnósticos de El Escorial 1994 Airlie, Virginia, 1998 Awaji, 2008 PRESENCIA DE: Signos de degeneración de MNI (clínica, electrofisiológica, histopatológica) Signos de Degeneración de MNS (clínica) Propagación progresiva a otros territorios AUSENCIA DE: Evidencia EMG o de neuroimagen de otras enfermedades que expliquen el cuadro clínico

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO: Raíces motoras y sensitivas Ganglios raquídeos Ganglios vegetativos Plexos y nervios periféricos Pares craneales (salvo el I y II)

Radiculopatías ETIOLOGÍA Causas mecánicas Infecciones (HZ) Hernia discal, espondiloartrosis Infecciones (HZ) Metástasis (mama, pulmón, próstata, riñones)

Radiculopatías CERVICAL: C7 (70%) C6 (19-25%) C8 (4-10%) C5 (2%). LUMBOSACRO: Radiculopatía S1 y L5.

Clínica Dolor, parestesias que empeoran con maniobras de Valsalva y movimientos de columna Calambres, debilidad, atrofia muscular

Exploración Hipoestesia, debilidad en el dermatona/miotoma afecto Hipo/arreflexia

Pruebas complementarias TAC, RM Electromiografía

Pruebas de neuroimagen: Resonancia magnética

5 raíces (C5-D1) 3 troncos (6 divisiones) 3 cordones (lateral, posterior, medial) terminales nerviosas

Evaluación plexopatías braquiales Clínica Estudio electrodiagnóstico Técnicas de neuroimagen

Clínica Déficit motor, sensitivo y en ocasiones autonómico correspondiente a una parte o a la totalidad del plexo. Atrofia muscular, hipo/arreflexia Dolor es un síntoma frecuente Gran variabilidad de extensión (desborda el territorio de un tronco nervioso o raíz) Presentaciones clínicas: Supraclavicular: distribución del déficit concordante con miotomas y dermatomas Infraclavicular: distribución en forma de lesiones de nervios periféricos Total

Clasificación/etiología

Neuropatías periféricas Trastornos que afectan al nervio periférico. Se caracterizan por una combinación variable de alteraciones de tipo sensitivo, motor o autonómico. Prevalencia: 8% Múltiples causas 25%: idiopáticas (PN crónica axonal idiopática)

Historia clínica y exploración física SÍNTOMAS NEGATIVOS SÍNTOMAS POSITIVOS MOTORAS Debilidad Hipo/arreflexia Hipotonía Deformidades esqueléticas Fasciculaciones Calambres Mioquimias Piernas inquietas SENSITIVAS Fibras gruesas ↓ sensibilidad vibratoria, táctil, artrocinética Ataxia Parestesias Disestesias Fibras finas ↓ sensibilidad algésica y térmica Dolor urente o quemante Dolor paroxístico o lancinante AUTONÓMICAS Hipotensión ortostática ↓ sudoración Impotencia Retención urinaria Hipertensión ↑ sudoración

CLASIFICACIÓN POR SU DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA MONONEUROPATÍA Un sólo tronco nervioso POLINEUROPATÍA Afectación difusa, simétrica distal MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE O MULTINEURITIS: Lesión de varios nervios, de forma asimétrica y asincrónica POLIRRADICULONEUROPATÍA: Cursan con debilidad proximal y distal (típica de las PN disinmunes/inflamatorias)

Mononeuropatías: Neuropatías por atrapamiento Extremidades superiores N. Mediano (STC) N. Cubital (codo, muñeca) N. Radial (parálisis del sábado noche) Extremidades inferiores N. Peroneo (cabeza peroneal) N. Tibial posterior (túnel tarsiano) N. Fémoro-cutáneo (meralgia parestésica)

Síndrome del túnel carpiano Mononeuropatía por atrapamiento más frecuente Compresión crónica del n. Mediano por el ligamento transverso del carpo

Síndrome del túnel carpiano CLINICA Parestesias/dolor Debilidad/amiotrofia eminencia tenar EXPLORACION Hipoestesia en territorio mediano Signo de Tinel Maniobra de Phalen positiva Debilidad para ABD u oposición del pulgar Amiotrofia eminencia tenar

Síndrome del túnel carpiano Diagnóstico diferencial Radiculopatía cervical C6-C7 Diagnóstico: EMG

MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE Afectación de más de dos nervios en más de una extremidad (incluyendo pares craneales) de forma asincrónica y asimétrica Causas más frecuentes: Vasculitis de los vasa nervorum: Panarteritis nodosa, AR, LES... Diabetes mellitus Otras: sarcoidosis, lepra...

POLINEUROPATÍAS Etiología: Afectación difusa, simétrica y distal de los nervios periféricos (patrón “en guante y calcetín”) Suele comenzar en extremidades inferiores Etiología: Metabólicas (diabetes, hipotiroidismo, uremia, insuficiencia hepática) Tóxicas (alcohol, fármacos, tóxicos ambientales o industriales) Nutricionales (déficit de vitamina B) Disinmunes/inflamatorias (Síndrome de Guillain-Barré, Polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica) Asociada a vasculitis Asociada a paraproteinemia (amiloidosis, mieloma múltiple, etc) Paraneoplásicas Infecciosas (VIH, Borrelia, Lepra, VHZ) Hereditarias (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth)

Diagnóstico de Polineuropatía Diagnóstico sindrómico Diagnóstico topográfico Diagnóstico etiológico Diagnóstico sindrómico Diagnóstico etiológico

Enfermedades de la unión neuromuscular AUTOINMUNE: Miastenia Gravis, Síndrome de Eaton-Lambert CONGÉNITA: Miastenia infantil, síndromes miasténicos congénitos (hereditarios) TÓXICOS: Presinápticos: Botulismo, aminoglucósidos, fenitoína Postsinápticos: Curare,organofosforados, propanolol

Miastenia Gravis (miastenia autoinmune) Enfermedad autoinmune por anticuerpos que afectan a la membrana postsináptica 80%: anticuerpos anti-receptor de acetilcolina Anticuerpos anti-MUSK Incidencia: 2-5 casos/millón/año Prevalencia: 25-125 casos/millón Inicio a cualquier edad Relacionada con patología del timo 75%: hiperplasia folicular 10%: timoma Asociación con otras enfermedades autoinmunes (hipertiroidismo, LES, AR, sarcoidosis) Clínica: Inicio: Fatigabilidad oculomotora 50% Fatigabilidad de musculatura bulbar 10% Fatigabilidad proximal de extremidades 10% Fatigabilidad generalizada 10% Fallo respiratorio 1%. Etiología: no se conoce cuales son los factores desencadenantes que inician y mantienen la respuesta inmune, pero se especula con la hipotesis de que algún agente viral o de otra naturaleza modifique la estructura de las células mioides del timo.

MIASTENIA GRAVIS DIAGNÓSTICO Respuesta a anticolinesterásicos: Test del Tensilon o Edrofonio. Mejora fatigabilidad y debilidad muscular Test del hielo Anticuerpos anti-receptor de ACh: 80% de los pacientes Su presencia es diagnóstica, pero su negatividad no la excluye 25-40% pacientes con ac negativos: positivos para ac Anti-Musk EMG: La estimulación repetitiva a bajas frecuencias (3 Hz) de un nervio periférico muestra un decremento en la amplitud de la respuesta motora mayor de un 10% (fatigabilidad)

Síndrome de Lambert-Eaton Trastorno presináptico adquirido, de origen autoinmune (Anticuerpos anti-canales de calcio voltaje-dependientes) Predominio en los varones (4-5:1). Origen paraneoplásico en el 50% de los casos (varón > 40 años): Ca de pulmón de células pequeñas (80%) El resto: autoinmune. CLÍNICA: Debilidad muscular proximal en extremidades, sobre todo extremidades inferiores, que mejora con el ejercicio Puede haber afectación de musculatura ocular y bulbar Hipo/arreflexia Síntomas autonómicos: boca seca, impotencia, estreñimiento. DIAGNÓSTICO: EMG: facilitación (potenciación) en la estimulación repetitiva a altas frecuencias (50 Hz) Anticuerpos anti-canal de calcio: 85% SEA: trastorno secundario a la presencia de autoanticuerpos que atacan los canales de calcio dependientes de voltaje presinapticos, que impiden la libearación de vesículas de ACh. - La debilidad y la fatigabilidad son de predominio proximal en las extremidades inferiores. La afectación de musculatura oculomotora y craneal es poco frecuente

MIOPATÍAS MUY IMPORTANTE: Anamnesis, árbol genealógico, antecedentes personales, fármacos.... CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS: Debilidad PROXIMAL, SIMÉTRICA Preservación de la sensibilidad Los reflejos musculares se afectan tardíamente (hipo/arreflexia) Algunas cursan con miotonía (Distrofia miotónica, miotonías congénitas) EMG: “Miopático”, con patrón de reclutamiento de amplitud reducida y aumento de polifasia Alteraciones en la biopsia muscular, algunas diagnósticas CK: generalmente elevado

Miopatías Clasificación de las miopatías Distrofias musculares HEREDITARIAS Distrofias musculares Miopatías metabólicas Glucogenosis Trastornos del metabolismo lipídico Miopatías mitocondriales Canalopatías hereditarias del músculo Parálisis periódicas familiares Síndrome de hipertermia maligna Síndromes miotónicos no distróficos ADQUIRIDAS Miopatías inflamatorias Miopatías endocrinas Miopatías tóxicas Miopatías infecciosas