Avances técnicos VIH y alimentación infantil Dra Constanza Vallenas Reunión Sub-regional Buenos Aires, Argentina 4 – 6 de mayo 2005

Información sobre transmisión de VIH A nivel mundial, 700.000 niños son infectados con VIH cada año Más de 90% de estas infecciones se producen por transmisión madre-hijo (TMH)

Momento y riesgo de transmisión de VIH en ausencia de intervenciones de prevención Durante el embarazo 5-10% Durante el parto 10-15% Durante la LM 5-20% Riesgo general sin LM 15-25% Riesgo general con LM hasta 6 meses 20-35% Riesgo general con LM hasta 18 - 24 m 30-45% DeCook et al., JAMA 2000

TMH en 100 bebés de madres VIH+ según el momento de transmisión 63 15 This slide illustrates this data on HIV transmission in a slightly different way. Imagine 100 HIV+ women. Using the midpoints of the ranges described in the previous slide, you would expect 7 of their infants to be infected with HIV in-utero (during pregnancy), another 15 would become infected during labor and delivery; and another 15 would become infected with HIV over the course of about 2 years of breastfeeding. 63 infants would not become infected with HIV, even if breastfed. 15 7

El uso de antirretrovirales reduce la tasa de transmisión antes y durante el parto Ejemplos en poblaciones que practican LM: Régimen Edad al seguimiento Tasa de transmisión Nevirapina en dosis única (madre y bebé) 14 semanas 13% Zidovudina y 3TC desde semana 32 + Nevirapina en dosis única al iniciar trabajo de parto 6 semanas 5%

Prevención de la transmisión madre-hijo Prevención primaria en general Prevención en mujeres infectadas de embarazos no deseados Prevención de la transmisión de las madres con VIH a sus bebés Provisión de cuidados, tratamiento y apoyo a las madres con VIH y sus familias

Recomendaciones Madre VIH – o en estado desconocido de VIH Lactancia materna exclusiva (LME) por 6 meses y continuar la lactancia materna por 2 años o más Madre VIH+ Cuando la alimentación de reemplazo es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, se recomienda evitar la lactancia materna. De lo contrario, se recomienda LME los primeros meses de vida Acceso a información, atención de seguimiento y apoyo incluyendo planificación familiar y apoyo nutricional

Riesgo relativo de muerte por enfermedades infecciosas entre niños no amamantados Edad (meses) Meta análisis de estudios de Brasil, Ghana, Gambia, Senegal, Pakistan, Filipinas 1983-1991

Contribución de la leche materna en la ingesta de nutrientes en países en desarrollo With regard to the risks and feasibility of early breastfeeding cessation, there is a somewhat common belief/perception among those working in HIV transmission that infants no longer depend on or need breast milk after 6 months of age since they are old enough to consume complementary foods. However, this is clearly not the case. This slide is adapted from data assembled by Kay Dewey and Ken Brown in the WHO state of the art review on complementary feeding, and a recent update. Using data from several countries where breast milk (BM) and complementary food intakes were measured, it is estimated that BM provides more than half of the total nutrient intake for many macro and micronutrients (just a few shown here) at 6-8 and 9-11 months of age. The contribution of BM to total intake is lower but still considerable in the second year of life. Clearly if we make recommendations to stop breastfeeding early, we need to consider the quality of the replacement diet since BM is the major source of nutrition for most infants well beyond 6 months of age. Adapted from WHO, 1998; Dewey and Brown, 2002 using data from Bangladesh, Ghana, Guatemala, Peru

Mecanismos de transmisión por LM Comprensión incompleta Efecto de virus libre y virus intracelular? Puerta de entrada del virus por mucosa Mucosa intestinal Penetración por "brechas" o transcitosis Amigdalas Mastitis sub-clínica

Factores de riesgo de transmisión postnatal Maternos Infección reciente Niveles de CD4-CD8 Carga viral en leche materna y en plasma Patología de mamas Mastitis Absceso Fisura de pezones Estado nutricional Lactancia/Bebé Patrón de lactancia Duración Patología oral en el bebé Prematuridad Sexo

Factores de riesgo de transmisión postnatal – estado inmune de la madre This slide shows data from a recently published study in Tanzania, illustrating the same point. This study was a trial of daily vitamin A supplementation and/or daily maternal supplementation with high dose multivitamins (discussed later). Postnatal transmission from 6 weeks to 24 months was approximately 18%. As shown in this slide, women with baseline (pregnancy) CD4 counts < 200 were 3 times more likely to infect their infants through breastfeeding compared with women with baseline CD4 levels of 500 or greater. The risk was 2.13 for women with CD4 counts between 200-499. This risk estimates were also adjusted for maternal blood viral load, various other indicators of maternal health, and study regimen received (e.g., vitamin A, multivitamins). Modelo ajustado a lugar del estudio y sexo de los bebés Breaastfeeding and HIV Internatioal Transmission Study Read y col 2003

Opciones de alimentación infantil Alimentación de reemplazo: El proceso de alimentar a un niño que no recibe nada de leche materna, con una dieta que proporciona todos los nutrientes necesarios Primeros seis meses: un sucedáneo apropiado de la leche materna Después de los seis meses: alimentación complementaria rica en nutrientes, si es posible un sucedáneo apropiado de la leche materna

Opciones de alimentación infantil: Alimentación de reemplazo Fórmula infantil comercial Asegurar que la familia tenga un acceso confiable a suficiente fórmula por al menos 6 meses (40 latas de 500 g) Asegurar que la familia tiene recursos – agua, combustible, utensilios, habilidades, tiempo – para preparar la fórmula de manera segura No utilizar biberones – alimentar al infante utilizando taza Fórmula preparada en el hogar – leche animal modificada

Opciones de alimentación infantil: Lactancia materna Lactancia materna exclusiva (durante los primeros meses) Suspender LME cuando existan las condiciones para la alimentación de reemplazo u otras opciones de LM Evitar suspender la lactancia de manera abrupta (es decir, realizarla en un periodo de 2-3 días a 2-3 semanas) 0-6 meses: Proveer consejería a la madre para que practique LME y una transición segura Al 6° mes: Proveer consejería sobre preparación de alimentos complementarios, si es posible con la adición de un sucedáneo adecuado de la leche materna

Opciones de alimentación infantil: Otras opciones con leche materna Leche materna extraída y tratada al calor 62.5 C por 30 minutos (método indirecto) o llevar a punto de ebullición (método directo) Leche de un banco de leche humana Lactancia materna por una mujer que es VIH-negativa El lactante puede infectar a la nodriza La nodriza puede infectar al lactante (si hay sero-conversión, o no se asegura que sea VIH-negativa)

Herramientas para apoyar la aplicación de la Estrategia Mundial en el contexto de VIH Marco Estrategico: Recomendar a los gobiernos acciones claves relacionadas a la alimentación del lactante y del niño pequeño, y cubre las circunstancias especiales asociadas con el VIH/SIDA para crear y mantener un ambiente que estimule las prácticas alimentarías adecuadas para todos los lactantes, mientras se expanden intervenciones destinadas a reducir la transmisión del VIH. Revisión sobre LM – proporciona las bases científicas para la normal mundial, para niveles normativos, planificadores, agencias Guías de orientación para niveles normativos – proporcionan orientación en temas clave Guía para gerentes de programas y supervisores – ayuda a gerentes de programas de nivel medio a planificar, ejecutar y fortalecer los servicios

Herramientas para apoyar la aplicación de la Estrategia Mundial en el contexto de VIH