PREVENCION DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL DR. LUIS FERNANDO ACOSTA ALFARO 30 de Mayo 2008

Defectos Congènitos 2- 5 % RN vivos 15 % RN muertos

Problema de Salud Pùblica Morbilidad Mortalidad Costo social Sufrimiento humano y familiar

DTN 1/3 parte Letal Paraplejia Alteraciòn vesical 2/3 partes Alteraciòn intestinal 2/3 partes

Origen DTN Herencia multifactorial 92 % Alteraciones cromosòmicas Mutaciones genèticas Teratògenos 8 % Locksmith G, Obstet Gynecol 1998 ;91:1207-34.

Incidencia DTN México 4 > 9,000 Reino Unido 5 Irlanda y Escocia 10 PAIS casos/1,000 RN casos/año México 4 > 9,000 Reino Unido 5 Irlanda y Escocia 10 EU 1 2,500 Hungria 3 MUNDIAL 1

Se justifica prevenir los DTN ? Ocupan el 2º. Lugar en Mèxico DC externos más frecuentes Anormalidad más frecuente del S.Nervioso Primeras causas de MM Perinatal e Infantil Primeras causas de discapacidad infantil

Se justifica prevenirlos ? 95 % DTN no tienen antecedentes previos Ocurren en embarazos no planeados La mayoria NO saben que están embarazadas El riesgo de recurrencia aumenta del 2 al 10 % base genética ? Alta prevención primaria y secundaria

Cierre del tubo Neural 21 - 28 dias post-concepción 5ª. Semana

Cierre del tubo Neural 21 - 28 dias postconcepción 6ª. semana 6ª. Semana

Factores asociados Origen Multifactorial Edad < 20 y > 35 años Drogas , tabaco , alcohol Exposición a insecticidas Trisomias 13, 18 Padres portadores de traslocaciones cromosómicas Uso anticonceptivos orales Nutrición deficiente Diabetes Mellitus Hijo previo DTN Uso anticonvulsivos Factores genéticos Hipertermia

DTN Es el reflejo de la combinación entre la predisposición genética y la influencia del medio ambiente . Variaciones geográficas Raza étnicas Nivel socioeconómico Nutrición Especulaciones e investigaciones Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):285S-8S.

Antecedentes 1968 Niveles folatos bajos y DTN 1976 Niveles bajos de folatos y Vit. C en los eritrocitos ( DTN ) 1980 Dieta inadecuada de Folatos en 174 mujeres con hijos DTN Aumento riesgo de recurrencia .

Vitamina Grupo B “ B9” Acido monoglutámico Es la forma activa Nutriente esencial Folatos ( poliglutamatos ) Origen animal y vegetal Cofactor enzimático para la síntesis de aminoácidos y ácidos nucleicos Metabolismo purinas y piríminas División celular alterada

Folatos vs Acido Fòlico “ La Biodisponibilidad de los folatos de la dieta es la mitad del ácido fólico que se consume con el estómago vacío “ Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl):285S-8S.

CONTENIDO DE LOS FOLATOS ALIMENTO ug/100 g. Vegetales hojas verdes 100 Coles 90 Espinacas 65 Brocoli 55 Lechuga 30 Hígado frito 240 Pan integral 40 Naranjas 20 Uva 25 Papas 25 Tomates 15 Plátanos 15

Multicéntrico en Reino Unido Aprox. 1,000 mujeres con DTN previo Smithells RW et al. Further experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defect recurrences . Lancet 1983 ;1:1027-31 Multicéntrico en Reino Unido Aprox. 1,000 mujeres con DTN previo MV + AF 0.36 mg 2 meses antes y primer trimestre 3 DTN / 454 MV + AF 24 DTN / 519 no recibieron RR 0.14 ( p < 0.05 )

Incidencia de los Defectos del Tubo Neural Estudios de casos-controles , retrospectivo AUTOR AÑO INTERVENCION REDUCCION RIESGO DTN (%) Mulinare 1988 MV + AF 0.8 mg 60 Bower 1989 MV + AF 0.8 mg + FD 75 Werler 1993 MV + AF 0.4 mg 40 Shaw 1995 AF 35 * AF periconcepcional Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):285S-8S.

Estudio multiinstitucional , Reino Unido Dosis altas 4 mg AF MRC Vitamin Research Group . Prevention of neural tuve defects : results of the Medical Research Council Vitamin Study . Lancet 1991; 338:131-7 Estudio multiinstitucional , Reino Unido Dosis altas 4 mg AF 1 mes antes concepción y 3 meses después 6 DTN / 593 mujeres con suplemento 21 DTN / 692 mujeres placebo Riesgo de reducción 72 % Riesgo de reducción 83 % ( antes concepciòn)

Dosis fisiològica 0.8 mg /dia AF Czeizel A, et al. Prevention of the first ocurrence of NTD by periconceptional vitamin supplementation . N Engl J Med 1992;327:1832-5 ECCA en Hungria ( 1984 – 1992 ) Dosis fisiològica 0.8 mg /dia AF 1 mes antes concepción y 2 meses después. 0 casos DTN / 2,104 AF 0.8 mg 6 casos DTN / 2,052 placebo minerales P = 0.029 diferencia significativa

Estudio de cohorte , prospectiva no aleatorizado Milunsky A , et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects. JAMA 1989;262:2847-52. Estudio de cohorte , prospectiva no aleatorizado Folatos dieta + MV con ácido fólico 1 mes antes concepción y 3 meses después 10 casos DTN / 10,713 FD+MV-AF 39 casos DTN / 11,944 MV sin AF RR 0.28 ( p < 0.05 ) Reducción de riesgo 72 %

Medidas para prevenir los DTN Planear el embarazo Suplemento periconcepcional Favorecer buena nutrición Evitar hipertermia Evitar exposición a fármacos nocivos Control enfermedades crónicas Control enfermedades infecciosas Evitar riesgo de recurrencia

Programas de Educaciòn en Salud “ Folatos de la dieta y la prevenciòn de los DTN” Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Academia Americana de Pediatría March of Dimes Instituto de Medicina División de Alimentos y Nutrición ACOG , 2002 :75-77

Estrategias consumo de Folatos 1992 Servicios de Salud de los EU: Mujeres edad Reproductiva 0.4 mg /dia 1996 FDA , fortificación de los cereales 100 mcg diarios de ácido fólico 1998 FDA, fortificación de las harinas

Recomendaciones Prevención primaria Prevención secundaria Disminuciòn de riesgo del 40-75 % Dosis de 0.4 a 0.8 mg /dia Edad 13 a 45 años 3 meses antes y hasta las 12 sem gestaciòn Prevención secundaria Disminución de riesgo del 72 % Dosis de 4 mg / dia periconcepcional

Recomendaciones SOGC , ACOG Informar el beneficio de la suplementación con ácido fólico , en mujeres en edad reproductiva, especialmente las que desean embarazo. ( III-A) Dieta nutricional saludable “ dieta rica en folatos” ( III-A) J Obstet Gynaecol Can,2003 Nov;25(11):959-73

Recomendaciones SOGC , ACOG Embarazadas de Bajo Riesgo : - Suplemento con Acido Fólico con multivitamínicos 0.4 a 1.0 mg / día ( III-1A ) Mujeres de Riesgo intermedio o alto para DTN : Dosis altas Acido Fólico 4 ó 5 mg / diarios ( I-A ) Hijo previo DTN antecedentes familiares DTN DM insulinodependiente anticonvulsivos J Obstet Gynaecol Can,2003 Nov;25(11):959-73

Conclusiones La incidencia , a diferencia de la recurrencia , explica la gran mayoría de los casos de DTN y por tanto, representa el problema más importante de Salud Pública .

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM -034-SSA2-2002 Para el Control y Prevención de los Defectos al Nacimiento

Gracias